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失眠 (Insomnia)

失眠 (Insomnia). 趙大中 台北榮民總醫院內科部腫瘤科. 學習目標. 敍述失眠對癌症病患的重要性 列出評估失眠的步驟 敍述行為治療及藥物治療對引發睡眠及維持睡眠的角色 敍述治療失眠的三種行為治療模式 列出各種可用於引發睡眠及維持睡眠的安眠、鎮靜、抗憂鬱藥物. 定義. 失眠是指一種不適當或不良品質的睡眠經驗，具有下列一種或以上的特性： 難以入睡 ( 入眠困難 ) (initial or sleep onset insomnia) 難以維持睡眠狀態 (middle or maintenance insomnia)

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失眠 (Insomnia)

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Presentation Transcript

  1. 失眠(Insomnia) 趙大中 台北榮民總醫院內科部腫瘤科

  2. 學習目標 • 敍述失眠對癌症病患的重要性 • 列出評估失眠的步驟 • 敍述行為治療及藥物治療對引發睡眠及維持睡眠的角色 • 敍述治療失眠的三種行為治療模式 • 列出各種可用於引發睡眠及維持睡眠的安眠、鎮靜、抗憂鬱藥物

  3. 定義 • 失眠是指一種不適當或不良品質的睡眠經驗，具有下列一種或以上的特性： • 難以入睡 (入眠困難) (initial or sleep onset insomnia) • 難以維持睡眠狀態 (middle or maintenance insomnia) • 早醒 (且無法再入睡) (terminal or late insomnia) • 無法提振精神的睡眠 (nonrestorative sleep) • 白天的不良影響 (如：疲倦、無精打采、注意力不佳、易怒等)

  4. 失眠 • 重要性 • 對生活品質的影響 • 鑑別診斷 • 評估 • 處置 • 現行處置的評估

  5. 失眠的重要性 • 在一般人中 • 曾有過失眠相關問題的佔30~40% • 10~15%有慢性或嚴重性失眠 • 失眠的比例隨著年齡增加及生理疾病而增高 • 癌症病患失眠比率比一般人高

  6. 失眠的重要性 • 癌症病患中 • 30-50%新診斷或剛開始治療的癌症病患有睡眠障礙 • 44%的乳癌及肺癌的病患有睡眠障礙 • 在有晚期癌症 (advanced cancer)的病患，52.8%有睡眠困難的問題 • 住在緩和醫療單位的病患，77%正服用安眠藥物 • 23-44%的病患在癌症治療2-5年後仍有失眠的症狀

  7. 失眠的重要性 • 睡眠的喪失會加重其他癌症相關症狀的嚴重性 • 疼痛 (Pain) • 疲倦 (Fatigue) • 憂鬱 (Depression) • 焦慮 (Anxiety)

  8. 生活品質 • 失眠 • 降低生活品質 • 增加痛苦、疾病嚴重性的感受、及被隔離的感受 • 加重疼痛及不適 • 減少病患應付的能力 • 失眠也是對癌症病患家庭的困擾

  9. 癌症病患失眠潛在的不良後果 • 心理與行為方面 • 疲倦 • 認知功能受損 (如記憶、注意力) • 情緒困擾與精神疾患 • 生理與健康方面 • 健康問題與生理症狀 (如疼痛) • 壽命 • 免疫抑制

  10. 鑑別診斷 • 睡眠障礙 (不常見但可能需要轉介) • 下肢抖動不安症 (restless legs syndrome) • 周期性肢動症 (periodic limb movement disorder) • 睡眠呼吸中止 (sleep apnea) • 心神疾患 (mental disorders) (常見但可能需要轉介): 失眠的癌症病患中約 21%有同時存在的心神疾患 • 憂鬱 • 焦慮 • 譫妄 (delirium)

  11. 鑑別診斷 • 生理症狀 • 疼痛 • 疼痛的癌症病患，56%認為睡眠因疼痛而受損。其中37%有入眠困難，58-60%則因疼痛造成半夜睡醒的問題 • 呼吸困難(端坐呼吸) • 咳嗽 • 噁心 • 癢 • 物質(酒精、咖啡因、菸草) • 物質禁斷(substance withdrawal)

  12. 鑑別診斷 • 情緒挫折與煩惱 • 藥物副作用 (如刺激劑或類固醇) • 如接受tamoxifen治療的病患約1/2有夜半熱潮紅及盜汗的副作用，進一步造成病患失眠 • 治療相關之副作用 • 不良之睡眠習慣 • 陌生、吵鬧、不舒適的睡眠環境

  13. 失眠評估 • 了解失眠發生的時間 • 急性失眠可能是與環境相關，或是因壓力或是新發生的生理症狀所造成。 • 較長期的失眠則較可能和睡眠與其他疾病有關(如憂鬱症)。 • 了解失眠發生的模式 • 入眠困難、睡眠的維持、或早醒等的問題

  14. 失眠評估 • 評估睡眠環境 • 陌生 • 影響睡眠的環境干擾 • 評估影響睡眠的生理症狀 • 評估精神疾患 • 憂鬱症 • 焦慮

  15. 失眠評估 • 評估睡眠病患 • 腳部爬行的感覺 • 睡眠時抽搐的動作 • 打鼾及呼吸中止 • 獲得物質使用的病史 • 咖啡因及其他刺激劑 • 菸草 • 酒精

  16. 失眠評估 • 評估睡眠週期的規則性 • 規則的睡眠與警醒時間 • 小睡 • 工作日與週末 • 因癌症治療造成的影響 • 評估睡眠的成果 • 睡眠的品質與平靜是最重要的成果

  17. 處置目標 • 安靜的、適當的、滿足的睡眠及更好的生活品質

  18. 處置 • 依需要針對潛在問題處理 • 針對疼痛適當的止痛 • 其他症狀的解除 • 抗憂鬱劑或抗焦慮治療 • 針對特定睡眠疾患的特殊治療 • 停用刺激性藥物或其他成癮性物質

  19. 處置 • 睡眠衛生法則 (sleep hygiene) • 每天定時起床 • 減少咖啡因及尼古丁的使用，特別是在一天的後半段時間及夜間睡醒時 • 避免在深夜使用酒精 • 避免在深夜吃大量的肉類；而一個少量的睡前點心可能有助睡眠 • 避免睡前喝太多的水

  20. 處置 • 睡眠衛生法則 • 考慮適量規則的運動(如果病患可以承受)，但不應在睡前立即做 • 減少臥室的噪音、光線及溫度的變化 • 嘗試簡單的放鬆技巧 • 考慮睡前的習慣(如溫暖的沐浴或閱讀)來幫助放鬆

  21. 處置 • 行為治療 • 放鬆治療 (relaxation therapy) • 睡眠限制 (sleep restriction) • 刺激控制 (stimulus control)

  22. 行為治療 • 放鬆治療 • 目標在減少壓力；對入眠困難最有幫助 • 治療方式的內容包括：簡單的腹式呼吸、漸進的肌肉放鬆、到正規的、專業的治療介入(如放鬆訓練、催眠術、及生物回饋訓練(biofeedback )) • 錄音帶、沉思、冥想的祈禱 • 需要訓練才能有效

  23. 行為治療 • 睡眠限制 • 改善睡眠效率 • 改善睡眠維持的問題(如睡眠斷斷續續) • 每晚花在床上的時間就限制在每晚估計需要睡眠的時間，然後在數星期中漸漸增加 • 雖然就寢的時間有變，但醒來的時間保持一定 • 一個短暫的日間小睡(午睡)可能是需要的

  24. 睡眠限制治療法(sleep restriction therapy) • 實施步驟： • 1. 請個案記錄兩週的睡眠日誌 • 2. 由個案的睡眠日誌中計算出個案平均每晚的睡眠總時數(total sleep time; TST)，以此TST作為治療一開始每晚允許在床上的時間(total time in bed; TIB)。如果平均的TST小於4.5小時，則以4.5小時為一開始的TIB。 • 3. 根據上述的TIB以及個案必須要起床的時間，與個案一起訂出治療一開始的上床及起床的時間表。 • 4. 依照訂定的作息時間實行一週，在這一週內持續記綠睡眠日誌，於一週後再與醫師討論該週的睡眠狀況，並計算出該週平均的睡眠效率(sleep efficiency; SE=TST÷ TIB× 100% )，再根據這一週的睡眠效率，調整下一週的TIB • 5. 調整TIB的規則如下： • (1) 如果該週的睡眠效率大於90%，下週的TIB可延長15(或30)分鐘。 • (2)如果該週的睡眠效率小於85%，下週的TIB需縮短15(或30)分鐘。 • (3)如果該週的睡眠效率在85%至90%之間，維持原來的TIB。 • 6. 重複第4及第5步驟

  25. 行為治療 • 刺激控制 • 對入眠困難最有幫助 • 把失眠視為一種“制約反應”(conditioned response) • 目標：重新學習“上床”與“睡著”的關連 • 把床限制成只用來睡眠 • 病患只有在要睡覺時才上床 • 若20分鐘睡不著，就起床直到再想睡 • 規律的睡醒時間；不要小睡　

  26. 刺激控制治療法 (stimulus control therapy) • 施行原則： • 1. 除了睡覺外不要待在床上或臥房裡(性行為除外) • 2. 只有在想睡時才躺到床上 • 3. 躺在床上20分鐘後如果無法入睡，起床到別的房間做些輕鬆的事，直到又想睡時再回到床上 • 4. 如果仍然無法入睡，或睡著後又醒來而無法再睡，重複第3步驟的程序 • 5. 無論前一晚睡了多久，隔天早晨保持固定的起床時間

  27. 處置 • 安眠藥物 • Benzodiazepines (BZDs) • 其他GABA/BZD藥物 • 抗憂鬱劑 • 抗組織胺 • 其他替代藥物

  28. 處置 • Benzodiazepines (BZD)類安眠藥物 • 短期使用 (<2週)或間斷使用(如一星期不要超過四次)最有效 • 耐受性 (tolerance)很快會產生 • 慢性長期使用可能反而加重失眠症狀，而且導致睡眠斷斷續續及藥物依賴 • 可能加重睡眠呼吸中止所造成的失眠 • 對換氣不足 (hypoventilation)的病患要小心

  29. 處置 • Benzodiazepines (BZD)類安眠藥物 • 使用有效的最低劑量 • 副作用(如白天鎮靜、認知受損)是和劑量相關的 • 快速作用的藥劑 (如triazolam)常是短效性 • 長效藥劑 (如chlordiazepoxide、flurazepam)會蓄積於人體內

  30. 處置 • 其他GABA/BZD藥物 • Zolpidem • Zaleplon • 作用於和BZD相同的複合接受體 • 相同的適應症及注意事項 • 對癌症病患是否有臨床優點未知

  31. 常用的安眠藥物

  32. 處置 • 抗憂鬱劑 • 對非憂鬱症病患使用的療效及安全性，目前沒有很好的支持。 • 當失眠是因為憂鬱而引起則應使用 • 鎮靜藥劑(如doxepin、imipramine、mirtazapine)特別有效 • 睡前口服trazodone 25~100mg可能有效

  33. 處置 • 抗憂鬱劑 • 副作用 • 　＊三環類：anticholinergic effects、心律不整 (dysrhythmia)、便祕、及下肢抖動不安症等 • 　＊SSRIs：性功能障礙、下肢抖動不安症等 • 低劑量三環藥物未明顯較安全

  34. 處置 • 抗組織胺 • 短期作用有效 • 副作用包括認知障礙、便祕 • 其他替代藥物 • Melatonin (褪黑激素)，L-tryptophan等 • 效果不明

  35. 處置：摘要 • 入眠困難 • 行為治療 • 　＊放鬆治療、睡眠限制、及刺激控制 • 安眠藥物治療 • 　＊ Zolpidem 、 zaleplon、及triazolam • 　＊Diphenhydramine及hydroxyzine

  36. 處置：摘要 • 睡眠維持問題 • 行為治療 • 　＊放鬆治療及睡眠限制 • 安眠藥物治療 • 　＊Lorazepam及temazepam • 　＊Imipramine、mirtazapine及trazodone

  37. 現行處置的評估 • 睡眠的品質與平靜 • 相關症狀的改善 (如疼痛、疲倦或憂鬱) • 持續的耐受性及治療的有效性

  38. 結論 • 失眠是病患常見的困擾 • 完整的評估最為重要 • 包括憂鬱等的其他成因應當積極處理 • 對原發性失眠治療的主體是行為治療 • 短期使用安眠藥物是有幫助的 • 定期再評估是很重要的

  39. 誌謝PPTT Members 王玉祥 王全正 王宏銘 王正旭 邱昌芳 巫宏博 林炯森 林哲斌 林勝豐 吳銘芳 高瑞和 張正雄 張明志 張義芳 郭集慶 陳仁熙陳彥仰 陳博明 曹朝榮 黃文豊 黃文聰黃承華 黃叔牧 黃明立 葉士芃 葉光揚 馮盈勳 葉坤輝 趙大中 蕭士銓 蕭惠樺鄭丞傑 劉青山 謝瑞坤 謝長堯 顏家瑞

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