Nejnovější trendy v léčbě low back pain (EU a US guideline)

1. Nejnovější trendy v léčbě low back pain(EU a US guideline) Jarošová Hana, 2007 Revmatologický ústav Praha

2. Back pain – rozdělení • Neck pain – zdroj dyskomfortu – patologie Cp, systémové choroby. Bolest mezi occiputem a středněskapulární oblastí • Low back pain

3. Epidemiologie • Rekurentní a chronická bolest 75-85% PN • Prevalence LBP během života – 84%, 44-78% relapsů klinických, 26-37% relapsy PN • 4% u G.P. kompresivní fraktura, • 1% neoplasma, • AS a spinální infekce je méně častá • 1-3% prevalence prolapsu disku

4. Epidemiologie • Prevalence CLBP - 23%, • 1-12% populace je disabled pro LBP, • převažuje nespecif. bolest zad – 85% • LBP: • 90% akutní LBP (ALB) se zlepší do 6 týdnů, zbytek přechází v chronickou bolest (10%)

5. Klasifikace low back pain • Lumbago • Bolestivý sy s kořenovým drážděním • Neurogenní klaudikace • Chronický LBP • Kostní bolest • Zánětlivá křížová bolest • Failed back surgery sy • Neoplasmata

6. Klasifikace z guideline • 1. možná závažná spinální patologie – red flags – nádory, infekce, zánětlivá onemocnění, fraktury, kortikoidy, sy caudy equiny… • 2. kořenová bolest • 3. nespecifický LBP

7. Guideline evropský pro akutní nespecifický LBP • Anamnéza a záznam vyšetření • Anamnéza – podezření na závažnou spinální patologii, kořenový sy… rozšířené fyzikální vyš. včetně neurologického screeningu • Dg. testy MR, CT, RTG nejsou rutinně indikovány při nespecifickém LBP

8. Zobrazovací metody-rtg • Pro léčbu významný rtg nález (a neočekávaný) – literatury se různí: 1 případ na 2500 případů • Mnoho pacientů potížemi netrpěli do doby sdělení nálezu na rtg • Degenerativní změny nejsou asociovány s přechodem LBP do CLBP

9. Guideline evropský pro akutní nespecifický LBP • Přehodnotit pacienta - za několik týdnů (4-6) není zlepšení nebo je-li dokonce zhoršení • Být si vědom psychosociálních faktorů a vrátit se k nim, není-li zlepšení

10. Doporučení pro léčbu akutního nespecif. LBP • Adekvátně informuj a uklidni pacienta • Nepředpisuj klid na lůžku jako léčbu (při silné bolesti ne více jak 2 dny) – podporuje pocit nemocnosti (illnes behaviour) • Pac. má zůstat aktivní v denních aktivitách i v práci (je-li to možné)

11. Doporučení pro léčbu akutního nespecif. LBP • Předepiš medikaci, je-li nezbytná • V pravidelných dávkách – 1. volba paracetamol, 2. volba NSA • Selže-li 1. a 2. volba v redukci bolesti, zvaž předpis krátkodobě myorelaxancia: buď samostatně nebo v kombinaci s NSA

12. Doporučení pro léčbu akutního nespecif. LBP • Zvaž spinální manipulaci u pacientů, nevracejících se ke svým aktivitám • Neraď specifická cvičení (posilování, strečink, flekční a extenční cvičení) pro akutní LBP • Žádná z evropských guideline nedoporučuje behaviorální léčbu

13. Guideline evropský nedoporučuje u ALBP • Neužívej epidurální inj. se steroidy • Back school • Trakci • Masáž • Výše uvedené – málo studií • TENS – není zlepšení oproti placebo/sham

14. Evr. guideline pro prevenci LBP pro všeobecnou populaci • Cvičení je doporučeno pro prevenci vzniku LBP, pro rekurenci LBP. Jsou insuficientní data pro doporučení specifického typu nebo intenzity cvičení

15. Evr. guideline pro prevenci LBP pro všeobecnou populaci • Informovanost a výchova o problému zad založena na biopsychosociálních principech může být zvažována • Informovanost a výchova založená hlavně na biomedicínském nebo biomechanickém modelu nemůže být doporučována

16. Evr. guideline pro prevenci LBP pro všeobecnou populaci • Back school založena na tradičních biomedicinských a biomechanických informacích – tyto rady a instrukce nejsou doporučeny pro prevenci LBP • Vysoce intenzivní programy obsahující edukační program a cvičení mohou být doporučeny pro pacienty s rekurentním a persistentním b.p.

17. Evr. guideline pro prevenci LBP pro všeobecnou populaci • Lumbální podpory a pásy nejsou doporučovány (insuf. evidence) • Není base evidence medicine (BEM) na podporu doporučení manipulační léčby • Ortopedické vložky nejsou doporučovány (insuf. evidence) • Není mnoho BEM pro nebo proti doporučování specif. židlí nebo matrací na prevenci LBP

18. Evr. guideline pro řízení chron. nespecif. LBP • Oproti akutnímu LBP málo studií • Koncept diagnózy v chron. LBP: • Fyzikální vyšetření a anamnéza: vyloučit specif. spinální patologii, kořenovou bolest a posoudit prognostické faktory (yellow flags)

19. Zobrazovací metody • Nedoporučují RTG, CT, MR, scan kostí (SPECT), diskografii • MRI dopor. při kořen. sy, podezření na NEO • Radiografie dopor. na posuzování strukturálních deformit • EMG není dopor. pro dg nespecif. CLBP

20. Prognostické faktory • Doporučeno posuzování faktorů souvisejících se zaměstnáním • Psychosociální distres • Závažnost bolesti • Funkcionální impact

21. Koncept léčby CLBP • Kognitivní behaviorální terapie • Supervidovaná cvičení v první řadě • Edukační příručky • Multidisciplinární (biopsychosociální) léčba • Back school a manipulace/mobilizace mohou být zvažovány

22. Fyzikální terapie • Užití FT (teplo/chlad, trakce, laser, UZ, KVD, IF, masáže, korzety) nejsou doporučovány – minimum studií • Nedoporučujeme TENS – není efektivita

23. Farmakologická léčba • Krátkodobé užívání NSA a slabších opioidů může být dopor. pro bolest • Antidepresiva (noradrenerg.), myorelaxantia, capsicum náplast je možné zvažovat • Nedoporučeno užití Gabapentinu

24. Invazivní metody • Akupunktura, • epidurální kortikoidy, • intra-artikulární steroidní injekce, • lokální nervové bloky, • opichy Trp, botulotoxin, • radiofrekvenční facetová denervace,

25. Invazivní metody • intradiskální radiofrekvenční léze, • intradiskální elektrotermální terapie (IDET), • radiofrekvenční léze zadních kořen. ganglií • míšní stimulace není doporučována pro nespecifickou CLBP – málo studií

26. Invazivní metody • Intradiskální injekce a proloterapie není doporučena • Perkutánní elektrická nervová stimulace (PENS) a neuroreflexoterapie může být zvažována

27. Invazivní metody • Chirurgické řešení nespecif. CLBP není doporučeno do 2 let (konzervativní terapie vč. multidisciplinární terapie – selže nebo takové programy nejsou možné) – pečlivý výběr pacientů s maximem 2úrovňového degenerativního postižení disků

28. Multidisciplinární terapeutický program • Pro pracovníky se subakutním LBP může být v nabídce léčby, jinak pro CHLBP • Pro práce neschopné 4-8 týdnů • Není definice: pohybová léčba, edukace, terapie chování

29. Multidisciplinární terapeutický program • Intenzivní rehabilitace – různé výsledky • Redukuje disabilitu skore z 15,5 na 8,6 (30st. škála), redukce bolesti z 5,3 na 2,7 (10st. škála) • Redukuje disabilitu skore z 16,9 na 12,1 (30st. škála), redukce bolesti z 6,1 na 5,7 (10st. škála)

30. RED FLAGS pro ALBP • Věk méně než 20, více než 55 let • Anamnéza: • Maligní nádorové onemocnění • Nevysvětlitelný úbytek váhy • Imunosuprese, HIV • Dlouhodobé užívání kortikosteroidů

31. RED FLAGS pro ak. LBP • Infekce močových cest • Čerstvé signifikantní trauma (věk) • Konstantní, progresivní, nemechanická bolest, hrudní bolest • Abusus léků • Systémové příznaky • Strukturální deformity

32. RED FLAGS • Rozšířené neurologické sy incl. cauda equina sy: • Retence moče, inkontinence moče, porucha sfinkteru, • Inkontinence stolice • Porucha chůze

33. RED FLAGS • Fyzikální vyšetření: • Sedlová anestezie • Ztráta tonu análního svěrače • Motorická slabost DK • Horečka • Omezený spinální rozsah pohybu • Vertebrální citlivost • Neurologické příznaky přetrvávají měsíc

34. YELLOW FLAGS • Psychosociální y.f. faktory zvyšují riziko vývoje chronické bolesti a dlouhodobé PN: • Nepřiměřené postoje a názory na back pain (b.p.) • Pacient věří, že b.p. je velmi škodlivá nemoc nebo potenciálně vážná neschopnost a velmi očekává pasivní léčbu, než aby věřil tomu, že mu pomůže aktivní spolupráce • Pracovní problémy • Emocionální problémy (deprese, anxieta, stress, vyřazení ze sociálních interakcí)

35. Léčba ALBP dle US guideline • Farmaka: aspirin, acetaminophen, NSAID (2-4 tý+adekv.GIT profylaxe) • Klid na lůžku 2-3 dny – akutní radikulopatie (sezení zvyšuje tlak uvnitř disku)

36. Fyzikální postupy u US guideline pro ALBP • Povrchové teplo 20x30 min á 2 hodiny – KI: porucha citlivosti, cirkulace, edém, krevní diatéza • Hluboké teplo –UZ:pro analgezii-před ILTV • Chladové paky – pro analgezii – KI: porucha citlivosti, cirkulace, intolerance chladu • Role korzetu – kontroverzní, na několik týdnů u OP kompresivní fraktury

37. Fyzikální postupy u US guideline pro ALBP • Pohybová léčba – aerobní cvičení, snížení váhy, posílení trupu, strečink šlachosvalového aparátu • Intenzivní cvičební program může redukovat potřebu chirurgické intervence • Chiropraxe – uznáván vliv krátké terapie • Edukace pacienta • Chirurgické řešení – krátkodobě dobrý výsledek

38. US guideline pro CLBP • No evidence pro dlouhodobý účinek analgetik, NSA, myorelaxancií, antidepresiv. • Opioidy částečně efektivní, nezlepšují funkci • Ortézy, TENS, EMG biofeedback, trakce, akupunktura, magnetoterapie, injekce do Trp, hydroterapie není efektivnější než sham terapie

39. US guideline pro CLBP • Manipulační terapie efektivnější než sham • Chirurg. zákrok je efektivnější než fyzioterapie, ale výsledky jsou skromné • Multidisciplinární terapie, založená na intenzivní cvičení zlepší funkci, ale má skromný efekt na bolest • Cvičení může mít mírný efekt

40. Závěr • Vzít na vědomí evropská doporučení • Mít v paměti red flags a yellow flags • Provádět výzkum, aby mohly být doporučované metody vědecky podepřeny (studie efektivnosti metody vůči placebu a vůči metodám jiným)