PRINCIPLES OF ACUTE & CHRONIC PAIN MANAGEMENT

1. R.Geller, MD,Pain Relief Unit & Department of anaesthesiology Rambam Hospital, Haifa PRINCIPLES OF ACUTE & CHRONIC PAIN MANAGEMENT

2. Divinum est sedare dolorem (It is divine to allay pain)Galen (a.d. 129-199) Pain – an unpleasant sensory & emotional experience associated with actual & potential tissue damage, or described in terms of such damage, or both. (International Association for the Study of Pain)

4. Definitions Pain – a somatic perception involving -a bodily sensation similar to reported during tissue-damaging stimulation -an experienced threat associated with this sensation -a feeling of unpleasantness or other negative emotions based on the experienced threat

5. Pain • Nociception (noxious stimuli) • Neuropathic (functional abnormalities of the nervous system)

6. קורטקס סומטו-סנסורי Dorsal horn תאי חוש שניוניים Dorsal Root Ganglia גופי תאי חוש ראשוניים קולטנים סנסוריים סיבי עצב המעבירים תחושת כאב הבסיס העצבי לכאב

7. על הרצפטורים של תאי העצב השניונים בחוט השדרה נקשרים חומצות אמינו ופפטידים המופרשים ע"י התא הראשוני. חוט שדרה מיגוון רחב של שינויים ביוכימיים, גנומיים מתרחשים בתא העצב המתבטאים בהגברת ייצור של "מתווכי הכאב" c-fos, c-jun, NGF, dynorphin, enkephalin, substance P, NPY וברצפטורים שלהם. DRG

8. חוט השדרה תא עצב סנסורי ראשוני Glu Glu Glu Glu תא עצב סנסורי שניוני Glu Na+ Na+ Na+ דפולריזציה תלמוס - קורטקס תחושת כאב מודעת NMDA Receptor AMPA Receptor

9. מצב גירויי מתמשך Glu Glu Glu Glu Glu Glu Glu Glu Na+ P Ca++ Na+ Ca++ מקבע את התעלה פתוחה Na+ Ca++ Na+ Na+ Ca++ Na+ Ca++ Ca++ Ca++ dependent enzyme P כמות יריות מוגברת כמות מוגברת של סיבים מגורים NMDAReceptor AMPA Receptor

10. כאב כרוני LTP ככל שתעלת הרצפטור פתוחה זמן רב יותר ריכוז יוני ה- Na+ עולה דפולריזציה חזקה יותר LTP -Long Term Potentiation יכול לגרום למצבים פתולוגיים בהם הגירוי בחוט השדרה מועבר למרכזים גבוהים גם ללא גירוי נוסיספטיבי חיצוני

12. "מעגלי הכאב‘_________________________________________________________ 'התנהגות כאב' סבל כאב תהליך 'גורם כאב'

13. מעגל הכאב כאב פיזי חרדה דיכאון ירידת סבילות לכאב חוסר שינה כאבמתיש

14. פקטורים המשפיעים על תפיסת כאב • פיזיולוגיים • פסיכולוגיים • קוגניטיביים • חברתיים • תרבותיים • התנסות קודמת • גנטיים

15. שונות בתפיסת כאב • עדויות לשונות בין אישית רבה הן בבני-אדם והן בבע"ח בתגובה לכאב קליני וניסיוני: • שונות בסיפי הכאב • הבדלים בדירוג תפיסת גירוי בעוצמה על סיפית • שונות בסבילות לגירויים מכאיבים • יעילות, עמידות ותופעות לוואי בתגובה למתן משככי כאבים משתנה בין אנשים

16. סיווגי כאב • סיווג ע"פ מאפייני הרקמה הנפגעת: • כאב סומטי (ממקור שריר ועצם) – תחושה מדויקת ורגישות גבוהה • כאב ויסצרלי (קרומים) – תחושה עמומה ובלתי מדויקת • סיווג לפי הגורם המעורר ומאפייני הכאב: • כאב חד • כאב סרטני • כאב כרוני - תופעה ממושכת (3 חודשים לפחות), אינו משתפר עם הזמן, ולא משמש כמנגנון הגנה אלא הופך לתופעה • כאב עצבי – תוצאת פגיעה במערכת העצבית

17. הכאב הפיזיולוגי (נוציספטיבי) תגובה לגירוי בעוצמה שיוצרת נזק רקמתי מהווה גלאי אזהרה המרתיע מגירוי מזיק עלול להוות תסמין של מחלה הכאב פתולוגי כאב שנמשך גם לאחר ההחלמה מן הנזק הרקמתי מטרת ההתרעה כבר אינה קיימת נובע מנזק רקמתי או עצבי ושינוי בעיבוד והעברה של תחושת הכאב

18. הכאב הפיזיולוגי – אקוטי(נוציספטיבי) • תחושה הנוצרת בתגובה לגירוי (מכני, תרמי או כימי) בעוצמה שיוצרת נזק רקמתי באזור מוגבל שאינו גורם לדלקת בולטת או נזק למערכת עצבים. • הכאב האקוטי - משמש כגלאי נזק המרתיע מפני גירוי שעלול להיות מזיק. התחושה הלא נעימה מלמדת להימנע מכאב נוסף, לרב ע"י התרחקות מהגירוי המכאיב • כאב פיזיולוגי עלול להוות תסמין של מחלה

19. כאב פתולוגיתוצאה של נזק רקמתי או עצבי • מאפיינים: • כאב המתקיים גם לאחר החלמה מן הנזק הרקמתי (מטרת ההתרעה כבר אינה קיימת) • כאב זה עלול להמשך זמן רב- כאב כרוני • לעיתים קשור לתפקוד לקוי של מע' העצבים

20. כאב פתולוגיתוצאת נזק רקמתי או פגיעה במערכת העצבים המרכזית: א. היפראלגזיה Hyperalgesia רגישות יתר לכאב/ הגברה בעוצמת התגובות לגירוי בעוצמה על סיפית. ב.  אלודיניה Allodynia – רגישות מוגברת לכאב בתגובה לגירוי בלתי מכאיב (RSD) מגע קל באזור הפגוע מכאיב. ג.  כאב ספונטני - כאב המתעורר ללא נוכחות נזק רקמתי מוגדר ד. Sympathetically Mediated Pain - הגברת פעילות מע' עצבים סימפתטית עקב דלקת או נזק עצבי הגורמים לעליה במספר האדרנורצפטורים מסוג אלפא 1 בעצבים סביב מקום הנזק ובתאי הקרן אחורית של עמוד השדרה ולהתפתחות רגישות יתר לנוראדרנלין בנוציצפטורים

21. Pain Classification • Location • Duration • Frequency • Underlying cause • Intensity

22. Location of pain • Anatomic pain classification system identifies sites of pain ( LBP, headache, pelvic pain) • Body system pain classification method focuses on classical body systems (musculoskeletal, neurologic, vascular)

23. Duration of pain • Acute pain –<30 days’ duration • Chronic pain - >6 months • Subacute pain – from the end of the first month to the beginning of the seventh month of continued pain • Recurrent acute pain – persists over an extended period of time but occurs mainly as isolated episodes

24. Acute Pain • כאב בד"כ קשור לפגיעה ברורה ברקמות או מחלה מאובחנת • כאב נמשך זמן מוגבל, נחלש ועובר עם הזמן במקביל להחלמה מנזק רקמתי או מחלה ראשונית • ( self-limited ) • כאב נלווה בתופעות אאוטונומיות אוביקטיביות (נשימה, קצה הלב, ל"ד, חום, זיעה) • תגובה טובה לטיפול תרופתי כולל משככי הכאב "פשוטים", הרגעה קלה (בנזודיאזפינים)

25. עקרונות הטיפול בכאב החד______________________________________________________________________________ • אומדן כאב • בחירת הגישה הטיפולית • בחירת התרופה, המינון ואופן המתן • ניטור ת. לוואי קווים מנחים בטיפול: • הקטנת שפעול ועוררות מערכת הכאב • חסימת מעבר הכאב • הגברת תהליכי ויסות ובקרת הכאב

26. little protective significance persists despite normalization after injury/disease ultimately interferes with productive activity Acute pain Chronic pain • a protective purpose • warns of danger • limits use of injured/diseased body part • signals the departure of pathology when the limiting condition resolves

27. Postoperative pain • a specific type of acute pain • tissue trauma & release potent mediators of inflammation & pain • often poorly managed • often patients receive significantly fewer opioid analgesic agents than are ordered because concern about addiction or irrationally selection of analgesic agents • rarely recognized as producing harmful physiologic or psychological effects

28. Types of pain • Somatic pain is generally peripheral, well localized, constant, aching, or gnawing in character • Visceral pain is usually intra-abdominal, poorly localized, constant, aching in character, referred to cutaneous sites • Deafferentation pain involves afferent neural pathways, tingling, sharp paroxysmal sensations or burning dysesthesia

29. Psychological aspects of pain • ”psychogenic pain” • coexisting psychiatric disorders • pain disorder (pain is focus of clinical presentation) • pain causes distress or impairment in social, occupational or other areas of functioning • role of psychological factors in the onset, severity, exacerbation or maintenance of the pain

30. Psychological aspects of pain • an emotional reaction not only an emotional problem • depression, anxiety, motivation influence the tolerance for pain • sham therapies (placebo-effect) • pain behavior “The pain of the mind is worse than the pain of the body” (Publilius Syrus 1 st century BC)

31. Chronic pain • dominated • depresses • debilitates • ultimately lowers quality of life

32. Chronic non – cancer-related pain • unable to enjoy life • do not directly threaten life • typically anxiety • may worsen over time, resulting in significant behavioral changes (pain behavior) • excessive use of analgesic medication

33. Chronic pain has many faces • Other than cancer pain, doctors report treating patients for chronic pain associated with the following conditions • - Lower back pain (75%) • - Osteoarthritis and other musculoskeletal • diseases (40%) • - Headaches and Facial Pain (26%) • - Migraines (26%) • - Fibromyalgia (12%) • - Pelvic Pain

34. Components of chronic pain • Many people who suffer from chronic pain experience two aspects of pain: • Persistent pain – pain that lasts 12 or more hours each day 1 • Breakthrough pain – flare of pain that “breaks through” the medicine taken around-the-clock, which typically peaks in as little as 3 minutes and may last up to 30 minutes.

35. Cancer-related pain • acute cancer-related pain • chronic cancer-related pain caused by progression of disease or therapy • with preexisting chronic non-cancer-related pain & cancer-related pain • with a history of chemical dependency & cancer-related pain • actively dying patients & comfort measures

36. Pediatric cancer pain management • Special attention to the assessment of pain • Child behavior – primary assessment tool (no communicate verbally), observation • Age-appropriate pain scales, self-report, observation (communicate verbally)

37. תסמונות הכאב העצבי נובעות מפגיעה במערכת העצבים • א. כאב ממקור היקפי: • כאב לאחר קטיעת איבר – phantom limb pain • טראומה לעצב • כאב עצבי לאחר ניתוח • נוירופטיה סוכרתית • כאב גב עם הקרנה לרגל (sciatica) • Post-herpetic neuralgia שלבקת חוגרת • ב. כאב ממקור מרכזי: • כאב לאחר שבץ מוחי • כאב בטרשת נפוצה • כאב לאחר פגיעת חוט שדרה

39. Neuropathic pain treatment • Neuroactive oral medication • tricyclic antidepressants (amitriptyline, nortriptyline) • anticonvulsants (gabapentin, DPH, carbamazepine) • oral local anesthetics (mexilitine) • Nerve blockade • somatic or sympathetic (LA, chemical or surgical neurolysis) • Spinal cord stimulation • Alpha-2 adrenergic agonists • subarachnoid/epidural (guanabenz, clonidine)

40. Intensity of pain • varies over time • uniquely subjective • continuum –from mild to moderate, to severe for non – cancer-related pain or “overwhelming” for cancer pain • adaptation to pain or pain behavior

41. VAS • VAS=0->4 • VAS=4->7 • VAS>7

42. Unrelieved pain • increases cardiac work • increases metabolic rate • interferes with blood clotting • leads to water retention • lowers oxygen levels • impairs wound healing • alters immune function • interferes with sleep • creates negative emotions • delay to return of normal gastric & bowel function

43. Underlying Causes of Pain • attempt to determine etiology of pain • causative or symptomatic treatment • the definitive cure of the pain syndrome

44. Pain management • Goal of therapy – minimal pain & maximal function • nonpharmacologic treatment options (kind words, a gentle touch, just being present) • pharmacologic treatment

45. עקרונות הגישההמולטידיסציפלינרית: 1. מגווןהטיפוליםהמתואריםיעיליםבמידהמסוימתלחוליםמסוימיםובשלביםמסוימים. 2. ניתןלקייםבוזמניתיותרמטיפולאחדולשלב ביניהם 3. התוצאותהטובותבטיפולבכאביםכרונייםמתקבלותבמרפאותכאבהמקיימותגישהמולטידיסציפלינרית.

46. Multi-modal Analgesia • אפקט קליני על הכאב יותר טוב בשילוב של משככי הכאב מסוגים שונים – 2 או יותר קבוצות • משככי הכאב מקבוצות שונות משפיעים במנגנונים שונים ועל "מתרות" פיזיולוגיות שונות במנגנוני כאב • שילוב של תרופות מול מונותרפיה – יעילות: • ירידה ב"צורך" בכמות תרופות גדולה • הפחתה של תופעות לוואי • אפקט אנאלגתי טוב יותר • גישה "הוליסטית" למטופל והתייחסות לכל הבטים של הכאב

47. Issues in Pain Management • Problems of pain in children • Assessment • Interventions • Problems of pain in adults • Assessment • Interventions

48. Patient examination General examination Systems examination Pain management • Patient interview • Pain history • Medical history • Drug history • Social history

49. Pain history • What is the time course of the pain? • Where is the pain? • What is the intensity of the pain? • What factors relieve or exacerbate the pain? • What are the possible generators of the pain?

50. Pain assessment tools • no objective measurement • patient’s report may not correlate with the degree of disability or findings on physical examination • unidimensional self-report scales (Verbal numeric rating scales, Visual analog scales, “Faces” pain rating scale) • multidimensional instruments (McGill Pain Questionnaire)