Ryzyko związane ze znieczuleniem

1. Ryzyko związane ze znieczuleniem Katarzyna Kuchnicka Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpital Wojewódzki Bielsko-Biała

2. Ocena chorego przed znieczuleniem • Wszyscy chorzy przed planowym znieczuleniem powinni być poddani ocenie anestezjologicznej w celu optymalizacji przygotowania i postępowania okołooperacyjnego • Zaniechanie oceny przed planowym zabiegiem to większe ryzyko okołooperacyjnych powikłań i zgonu Elementy oceny przedoperacyjnej: • Porównanie potencjalnych korzyści z zabiegu z ewentualnym ryzykiem • Przewidywanie możliwych problemów i zapewnienie dostępności odpowiednich urządzeń i wyszkolonego personelu • Sprawdzenie czy pacjent jest odpowiednio przygotowany do operacji (ew. skorygować aby zmniejszyć ryzyko) • Szczegółowe poinformowanie chorego o istocie znieczulenia i potencjalnych powikłaniach oraz uzyskanie świadomej zgody • Zlecenie premedykacji oraz określenie konieczności zażycia innych leków, środków profilaktycznych i procedur zwiększających bezpieczeństwo • Zapisanie oceny oraz zaleceń w dokumentacji medycznej

3. Ocena przedoperacyjna c.d. • Wiele szpitali stosuje kwestionariusze przedoperacyjne, które pacjent wcześniej wypełnia • Na wizycie preanestetycznej problemy wychwycone przez anestezjologa na podstawie ankiety mogą być wyjaśnione i ew. chory skierowany na dalsze badania czy konsultacje specjalistyczne • Pozostawienie wytycznych dla zespołu chirurgicznego: jakie badania i jakie działania należy wdrożyć w zależności od stwierdzonego problemu

4. Wywiad • Poznanie ogólnego stanu zdrowia pacjenta – bardzo duże znaczenie • Na podstawie codziennej aktywności życiowej pacjenta można przewidzieć przebieg okresu okołooperacyjnego

5. Wywiad • Obecne dolegliwości oraz występowanie chorób współistniejących Pytanie 1. w jaki sposób ogranicza to codzienną aktywność pacjenta? 2. jak pilny jest zabieg? (pilność zabiegu wpływa na postepowanie anestezjologiczne) -najistotniejsze są choroby układu krążenia, oddechowego, następnie dokrewnego, nerek, wątroby a także choroby zakaźne - w pewnych okolicznościach wskazane są konsultacje specjalistyczne UWAGA: konsultantów nie prosi się o dopuszczenie chorego do znieczulenia, gdyż odpowiada za to anestezjolog!!!!

6. Wywiad • Wywiad anestezjologiczny: szczegóły przebytych znieczuleń, przejrzeć poprzednie karty znieczulenia poszukując informacji o: -PONV, trudnościach z utrzymaniem drożności dróg oddechowych, trudnej lub niemożliwej intubacji, powikłaniach (niestabilność krążeniowo-oddechowa, nieprawidłowa reakcja na leki, pobyt w OIT, przedłużone budzenie, konieczność ponownej intubacji, hipertermia złośliwa) • Wywiad rodzinny: zapytać o niekorzystne reakcje i powikłania po znieczuleniu, u których doszło u członków najbliższej rodziny, jest to szczególnie ważne u chorych uprzednio nie znieczulanych; rodzinnie występuje: hipertermia złośliwa, nieprawidłowości cholinesterazy, porfirie, hemoglobinopatie, dystrofia miotoniczna

7. Wywiad • Wywiad dotyczący leków, ew. interakcje pomiędzy zażywanymi lekami a środkami anestetycznymi, niekorzystne skutki nagłego odstawienia leków, konieczność odstawienia niektórych leków (antykoncepcja doustna, HTZ, nieselektywne inhibitory MAO), modyfikacje dawkowania (leki przeciwnadciśnieniowe, insulina) - uwaga na chorych przewlekle zażywających niedozwolone substancje: pochodne opioidów, kokainy, amfetaminy -bardzo liczna grupa chorych zażywających przewlekle leki wpływające na krzepnięcie krwi (doustne antykoagulanty, leki przeciwpłytkowe, heparyny frakcjonowane)

8. Potencjalne interakcje leków ze środkami stosowanymi podczas znieczulenia Leki działające na układ krążenia: Klonidyna- po odstawieniu- efekt z odbicia- nadciśnienie, pozwala na zmniejszenie dawek leków znieczulających i opioidów Inhibitory ACE- leki do znieczulenia mogą nasilać efekt hipotensyjny, nagłe odstawienie nie wywołuje skutków hemodynamicznych Antagoniści rec. angiotensyny II- mogą być przyczyną głębokiej hipotensji po wprowadzeniu lub w czasie podtrzymania znieczulenia Βblokery- ujemne działanie inotropowe zsumowane z lekami znieczulającymi wywołuje znaczny spadek ciśnienia; maskują kompensacyjna tachykardię; nagłe odstawienie może spowodować niedokrwienie, komorowe zaburzenia rytmu lub zawał serca Amiodaron- bradykardia, zwłóknienie płuc, nadczynność lub niedoczynność tarczycy

9. Potencjalne interakcje leków ze środkami stosowanymi podczas znieczulenia Disopiramid- depresja mięśnia sercowego Blokery kanału wapniowegowerapamil: zmniejszenie przewodnictwa A-V i pobudliwości mięśnia sercowego, interakcja ze środkami wziewnymi prowadzi do bradyarytmii i zmniejszenia rzutu serca Diltiazem, nifedypina- ujemne działanie inotropowe i rozszerzenie naczyń, interakcja z wziewnymi środkami znieczulającymi powoduje spadek ciśnienia, mogą nasilać działanie środków zwiotczających, nagłe odstawienie może nasilić dławicę Preparaty naparstnicy- zaburzenia rytmu nasilone przez wysokie stężenie wapnia, hipokaliemia nasila działania toksyczne digoksyny, suksametonium nasila toksyczność, uważać na zaburzenia rytmu z wolną akcją komór, podwyższona toksyczność w niewydolności nerek Leki moczopędne- uważać na hipowolemię i hipokaliemię

10. Potencjalne interakcje leków ze środkami stosowanymi podczas znieczulenia Leki działające na OUN: Leki przeciwdrgawkowe- indukcja enzymów wątrobowych, mogą zwiększać zapotrzebowanie na leki sedujące lub znieczulające, unikać enfluranu, ostrożnie stosować propofol, nagłe odstawienie-drgawki z odbicia Benzodiazepiny- działanie addytywne z wieloma lekami o działaniu depresyjnym na OUN, zmniejszają zapotrzebowanie na środki znieczulające i opioidy, nasilają działanie niedepolaryzujących środków zwiotczających, mogą antagonizować działanie suksametonium Inhibitory MAO- potencjalna interakcja z opioidami: śpiączka lub pobudzenie OUN, ciężka reakcja nadciśnieniowa z sympatykomimetykami, trudne leczenie hipotensji wywołanej śzm

11. Potencjalne interakcje leków ze środkami stosowanymi podczas znieczulenia Trójpierścieniowe leki antydepresyjne- hamują metabolizm katecholamin, zwiększają prawdopodobieństwo zaburzeń rytmu serca, opóźniają opróżnianie żołądka Fenotiazyny (chlopromazyna, promazyna), butyrofenony(haloperidol)- interakcje z innymi lekami obniżającymi ciśnienie, wszystkie leki hipotensyjne podawać bardzo ostrożnie Sole litu- nasilenie działania niedepolaryzujących środków zwiotczających Lewodopa- ryzyko tachykardii i zaburzeń rytmu przy podawaniu halotanu, nasila hiperglikemię u cukrzyków

12. Potencjalne interakcje leków ze środkami stosowanymi podczas znieczulenia Leki rozszerzające oskrzela: Metyloksantyny- tachykardia, zaburzenia rytmu, zwiększona diureza, odstawienie zwiększa niebezpieczeństwo skurczu oskrzeli Β2 mimetyki(fenoterol, salbutamol) -tachykardia, drżenie mięśni szkieletowych, hipokaliemia, wzrost stężenia kwasu mlekowego w osoczu, bóle głowy, hiperglikemia, wydłużenie skorygowanego odstępu QT INNE: Niesteroidowe leki przeciwzapalne- owrzodzenie błony śluzowej żołądka i jelit, zaburzona czynność płytek Antybiotyki- Aminoglikozydy- nasilają blok n-m Sulfonamidy- nasilają działanie tiopentalu

13. Potencjalne interakcje leków ze środkami stosowanymi podczas znieczulenia Kortykosteroidy- wskazane okołooperacyjne dawki podtrzymujące, supresja kory nadnerczy, możliwość wystąpienia obrzęków tkanek miękkich, hiperglikemia Doustne leki hipoglikemizujące- ryzyko hipoglikemii bo działają często do 72 godz po odstawieniu Leki przeciwzakrzepowe- doustne antykoagulanty- osoczowe zaburzenia krzepnięcia- odstawić ( zamienić na frakcjonowane heparyny), leki przeciwpłytkowe- długotrwałe działanie antyagregacyjne, heparyny- różny czas działania Doustne środki antykoncepcyjne- wzrost ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych przy środkach zawierających estrogeny, odstawienie 4 tyg przed znieczuleniem lub profilaktyka przeciwzakrzepowa

14. Wywiad c.d. Alergie i reakcje na leki: Dokładnie wypytać o objawy uczulenia aby odróżnić prawdziwą alergię od innych działań niepożądanych; częste alergeny: antybiotyki, zwłaszcza penicyliny, sulfonamidy, cefalosporyny Alergia na skorupiaki i owoce morza- niebezpieczeństwo reakcji krzyżowych z dożylnymi środkami kontrastującymi i protaminą Znana alergia na olej sojowy i składniki jajka kurzego może wykluczyć zastosowanie propofolu Estrowe środki znieczulenia miejscowego- mogą być źródłem reakcji anafilaktycznych, prawdziwa reakcja na środki amidowe występuje niezwykle rzadko Rosnącym problemem jest uczulenie na lateks

15. Wywiad c.d. Używki: Palenie tytoniu- miażdżyca naczyń obwodowych, mózgowych, wieńcowych, rak płuc, POCHP -zaniechanie palenia 12 tyg przed znieczuleniem, ale już 6 tyg odstawienia zmniejsza skurcz oskrzeli i wydzielanie śluzu w dolnych drogach oddechowych -korzystne nawet 12 godzinne zaprzestanie palenia bo spada poziom karboksyhemoglobiny i zwiększa się zdolność przenoszenia tlenu Ogólnie wpływ palenia na układ oddechowy polega na 6-cio krotnym wzroście częstości oddechowych powikłań pooperacyjnych

16. Wywiad c.d. Alkohol: Objawy ostrego zatrucia lub skutki przewlekłego nadużywania (wtórne uszkodzenia narządowe: kardiomiopatia, zapalenie trzustki, zapalenie błony śluzowej żołądka, niebezpieczeństwo objawów abstynencyjnych, wyniszczenie) Pacjenci zwykle zaniżają ilość spożywanego przez siebie alkoholu Ostre zatrucie alkoholem zmniejsza zapotrzebowanie na leki znieczulające, predysponuje do hipotermii i hipoglikemii Abstynencja u alkoholika może nasilać zaawansowane nadciśnienie, drżenia, splątanie, drgawki, wzrost zapotrzebowania na leki znieczulające Przewlekłe przyjmowanie benzodiazepin czy substancji odurzających może powodować znaczące zwiększenie dawek leków do indukcji i podtrzymania znieczulenia a także trudności w odpowiedniej analgezji pooperacyjnej

17. Badanie przedmiotowe Odnotować wyjściowy stan chorego (przydatne również na wypadek powikłań pooperacyjnych) Badanie przedmiotowe Zwrócić uwagę na: stan odżywienia, nawodnienie, stan skóry i śluzówek (niedokrwistość, żółtaczka, zaburzenia perfuzji, zmiany troficzne), temperaturę ciała Krążenie: tętno na obwodzie (częstość, rytm, objętość) wypełnienie żył szyjnych ciśnienie tętnicze tony serca szmery nad sercem i tętnicą szyjną obrzęki niżej położonych części ciała Układ oddechowy: sinica centralna lub obwodowa duszność osłuchiwanie Drogi oddechowe: rozwarcie jamy ustnej ruchy szyi odległość bródkowo-tarczowa stan uzębienia Układ nerwowy: zaburzenia zmysłów, nerwów czaszkowych, obwodowych nerwów ruchowych i czuciowych, stan po udarze z niedowładem, choroby nerwowo- mięśniowe

18. Badania specjalistyczne Wyniki zleconych badań powinny być obejrzane przez zespół chirurgiczny i udokumentowane w historii choroby, wykonane ponadto w takim czasie aby można było rozważyć ew. zmianę postepowania i wprowadzić ją w życie Rutynowe badania laboratoryjne u pacjentów ewidentnie zdrowych w świetle badania przedmiotowego mają niewielka przydatność i są stratą czasu oraz środków

19. Wskazania przedoperacyjnych badań dodatkowych Indywidualne schematy w różnych krajach, różnych szpitalach tego samego państwa Często gotowe zestawy badań podstawowych wykonywane przy przyjęciu a następnie w razie konieczności rozszerzane po ocenie anestezjologa lub poproszonego specjalisty Najczęściej w podstawowym panelu są: morfologia, elektrolity, układ krzepnięcia, poziom kreatyniny, transaminaz, analiza moczu, grupa krwi, rtg klatki piersiowej, EKG

20. Badania dodatkowe • Badania czynnościowe płuc- u wszystkich pacjentów ze znaczna dusznością przy łagodnym lub umiarkowanym wysiłku • Gazometria krwi tętniczej: przed torakotomią i u wszystkich pacjentów z dusznością spoczynkową; wyniki gazometrii są uzupełnieniem badań spirometrycznych • Inne niż rtg klatki piersiowej badania radiologiczne: przy podejrzeniu niestabilności kręgosłupa szyjnego- zobrazować radiologicznie odcinek szyjny kręgosłupa, zaawansowane wole- zdjęcie obrazujące przebieg tchawicy

21. Badania dodatkowe przed operacją ze wskazań nagłych • Często możliwe w bardzo ograniczonym zakresie • Początek operacji przed nadejściem wyników zleconych na cito badań • Niezbędne badania przed znieczuleniem do zabiegów zewskazań nagłych • Wywiad chorobowy Krótkie badanie przedmiotowe EKG, o ile są wskazania i jest to możliwe do wykonania w krótkimczasie • Zdjęcie RTG, o ile sąwskazania i możliwe do wykonania w krótkimczasie • Badanialaboratoryjne • hemoglobina (Hb) i hematokryt (Het) • grupa krwi, ewentualnie próbakrzyżowa i zarezerwowanie krwi • stężenieglukozy we krwi • elektrolity, przede wszystkim potas • kreatynina • aiat, y-gt • układ krzepnięcia i ptytkikrwi • gazometria krwi i parametry równowagi kwaso-wo-zasadowej, o ile sąwskazania

22. Przewidywanie okołooperacyjnych powikłań i zgonów • Po zebraniu wywiadu, zbadaniu chorego i sprawdzeniu wyników badan dodatkowych należy odpowiedzieć na pytanie: czy pacjent jest w optymalnym stanie do znieczulenia i operacji? • Ponadto: czy przewidywane korzyści z operacji przewyższają łączne ryzyko znieczulenia i operacji, biorąc pod uwagę wszystkie choroby współistniejące? • Jeżeli pacjent cierpi na jakąś chorobę, a leczenie można zoptymalizować- należy odłożyć zabieg planowy i rozpocząć odpowiednie leczenie (decyzję o przyczynach odłożenia zabiegu odnotować w historii choroby) • Po upływie zakładanego czasu- ponowna ocena i decyzja kiedy lub czy wykonać zabieg

23. Ogólne systemy przewidujące nieswoiste zdarzenia niepożądane • Ogólna śmiertelność z powodu operacji: 0.6% (tu wszystkie zgony niezależnie od przyczyny) • 0.0001%- zgony do których znieczulenie przyczyniło się w istotny sposób lub były jedyną przyczyną • Czynniki przyczyniające się do śmiertelności związanej ze znieczuleniem (wg brytyjskiego raportu NCEPOD): • Niedostateczna ocena pacjenta przed znieczuleniem • Niewystarczający nadzór i monitorowanie w czasie zabiegu i w okresie pooperacyjnym

24. Typowe cechy przedoperacyjne, które mogą zwiększać prawdopodobieństwo znaczących powikłań okołooperacyjnych lub zgonu • Laboratoryjne • Fizjologiczne • Demograficzne/chirurgiczne • Wiek > 70 r.ż. • Duszność spoczynkowa lub przy minimalnym wysiłku • Stężenie mocznika w osoczu > 20 mmol/l • Duży zabieg w zakresie klatki piersiowej, jamy brzusznej lub serca i dużych naczyń • Zawał mięśnia sercowego 6 mieś. przed zabiegiem • Stężenie albumin w osoczu < 30 g/l • Perforacja narządu (.z wyjątkiem wyrostka robaczkowego), zapalenie trzustki lub ropień wewnątrzotrzewnowy • Objawy sercowe wymagające leczenia • Hemoglobina < 1 0 g/dl • Niedrożność jelit • Splątanie • Zabieg paliatywny • Kliniczna żółtaczka • Palenie tytoniu • Znaczna utrata masy ciała (> 10%) w ciągu 1 mieś. • Leki cytotoksyczne lub kortykosteroidy • Kaszel z odkrztuszaniem plwociny, zwłaszcza długotrwały • Leczona cukrzyca • Krwotok lub niedokrwistość wymagające przetoczeń

25. POSSUM • Skala ciężkości stanu fizjologicznego i operacji do oceny wskaźników śmiertelności i chorobowości (Physiologic and OperativeSeverityScore for the enUmeration of Mortality and Morbidity • Zawiera 12 czynników fizjologicznych i 6 operacyjnych (czynniki możliwe do określenia w bezpośrednim okresie przedoperacyjnym) • Skala POSSUM służy porównaniu rzeczywistej i przewidywanej częstości zgonów w populacjach a nie do przewidywania ryzyka zgonu u konkretnego pacjenta

26. Czynniki wpływającenapunktację w skali POSSUM oceniającejryzykookołooperacyjnychpowikłań i zgonów. Zawiększeodchylenieod wartości czy zakresu normy przyznaje sięwięcejpunktów • Czynniki operacyjne • Czynniki fizjologiczne • Wiek (lata) • Złożonośćzabiegu • Stan układukrążenia • Pojedynczy/wielokrotny zabieg • Stan układuoddechowego • Przewidywana utrata krwi • Skurczowe ciśnieniekrwi • Skażenie otrzewnej (krew, ropa, zawartość jelit) • Tętno • Rozległośćzmiannowotworowych

27. Skala ASA- schemat Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów • I pacjent zdrowy • II pacjent z niezbyt nasiloną chorobą ogólną przebiegającą bez ograniczenia wydolności inaczej: lekkie schorzenia ogólne, które nie maja wpływu na życie codzienne (dobrze kontrolowane nadciśnienie, cukrzyca wyrównana tylko dietą, lekka nadwaga) • III pacjent z ciężką chorobą ogólną ograniczającą znacznie wydolność (choroba wieńcowa z dolegliwościami wieńcowymi, cukrzyca na insulinie, znaczna otyłość, przewlekła niewydolność oddechowa) • IVciężka choroba ogólna stanowiąca stałe zagrożenie dla życia pacjenta (niestabilna choroba wieńcowa, niewydolność narządów) • V pacjent umierający- śmierć może nastąpić w ciągu 24 godz niezależnie od tego czy operacja zostanie wykonana czy nie (pęknięty tętniak aorty brzusznej) • Dodatkowe oznaczenie E jeśli zabieg jest wykonywany w trybie nagłym

28. ASA a śmiertelność okołooperacyjna

29. Skala ASA • Nie obejmuje wszystkich aspektów ryzyka związanego ze znieczuleniem • Nie klasyfikuje wieku • Nie klasyfikuje pacjentów zupełnie zdrowych ale np z trudną intubacją • Nie uwzględnia ciężkości choroby podstawowej • Nie uwzględnia rodzaju operacji ani doświadczenia operatora • Nie obejmuje czasu operacji (im dłuższa operacja i znieczulenie tym większa częstość powikłań Największe ryzyko niosą operacje związane z otwarciem dwóch jam ciała, dalej: operacje jamy brzusznej, klatki piersiowej i wewnątrzczaszkowe

30. Czynniki zwiększające ryzyko związane ze znieczuleniem i operacją • Schorzenia ukł. krążenia: choroba niedokrwienna serca i objawowa niewydolność krążenia • Choroby płuc • Rodzaj operacji, operacje ze wskazań nagłych • Czas trwania operacji • Wiek pacjenta (zwiększone ryzyko w skrajnych grupach wiekowych)

31. Przyczyny zgonów wywołanych znieczuleniem • Hipoksemia, zwłaszcza spowodowana zaburzeniami oddychania • Niestabilność układu krążenia • Aspiracja treści żołądkowej do płuc • Przedawkowanie leków • Anafilaksja i interakcje leków

32. Choroby układu krążenia • Zwiększają znacznie ryzyko związane ze znieczuleniem i operacją • Najważniejsze powikłania ze strony układu krążenia w okresie okołooperacyjnym: • zawał m. sercowego • niewydolność serca • wstrząs kardiogenny • zaburzenia rytmu serca (przede wszystkim częstoskurcze komorowe) • zatorowość płucna • nagła śmierć sercowa A także • nadciśnienie tętnicze • hipotonia • inne zaburzenia rytmu serca

33. Klasyfikacja wg NYHA • Służy do oceny stanu kardiologicznego chorego • NYHA I chory na serce bez dolegliwości w życiu codziennym • NYHA II chory na serce z dolegliwościami przy silnym obciążeniu • NYHA III chory na serce z dolegliwościami przy lekkim obciążeniu • NYHA IV chory na serce z dolegliwościami w spoczynku lub przy minimalnym wysiłku Zwiększona śmiertelność okołooperacyjna wiąże się z klasą III i IV

34. Wskaźnik ryzyka krążeniowego Goldmana • Służy ocenie ryzyka operacyjnego u pacjentów z chorobami serca, którzy maja być poddani operacji niekardiochirurgicznej • Na podstawie punktacji chorych kwalifikuje się do kategorii ryzyka od I do IV (im większa liczba punktów tym wyższa kategoria ryzyka lub większe zagrożenie powikłaniami krążeniowymi)

35. Wskaźnikryzykakrążeniowego operacji niekardiochirurgicznych u pacjentów ze schorzeniami kardiologicznymi wg Goldmana • Wiek> 70 rok życia5 • Przebyty zawałserca w ciąguostatnich 6 miesiecy10 • Rytm cwałowy (III ton) lub nadmiernewypełnienieżyłszyjnych11 • Istotne zwężeniezastawkiaortalnej3 • Rytm pozazatokowy lub pobudzenia przedwczesne nadkomorowe 7 • Pobudzenia przedwczesne komorowe > 5/min 7 • Zły stanogólny lub jedno z poniższychkryteriów: • paO2 < 60 mmHg lub paCO2 >50 mmHg • K+ < 3,0 lub HCO3_ < 20 mmol/l • Mocznik >50 mg/dl lub kreatynina > 3 mg/dl; nieprawidłowe stężeniaAspAT • objawy przewlekłego schorzenia wątroby • koniecznośćstałego leżenia w łóżkuz przyczynniekardiologicznych • Rodzaj zabiegu operacyjnego: śródotrzewnowy,klatkipiersiowej,aorty3 • Zabieg operacyjny ze wskazań nagłych4 • Maksymalna liczba punktów53

36. Grupy ryzyka krążeniowego wg Goldmana Grupa licz.punkt. powikłania kardiologiczne* śmierć sercowa • l 0-5 0,7% 0,2% • II 6-12 5% 2% • III 13-25 11% 2% • IV >26 22% 56% • * Zawal mięśnia sercowego, sercowopochodny obrzęk pluć, częstoskurcz komorowy. Ogólna częstość występowania powikłań wynosiła 6%.

37. Zmodyfikowany wieloczynnikowy wskaźnik ryzyka wg Cofctmana Choroba niedokrwienna serca • zawał mięśnia sercowego < 6 mieś. 10 • zawał mięśnia sercowego > 6 mieś. 5 • dławica piersiowa w klasyfikacji CCS stopień III 10 • stopień IV 20 • dławica piersiowa niestabilna < 6mieś. 10 Obrzęk płuc pęcherzykowy • w ciągu ostatniego tygodnia 10 • Kiedykolwiek 5 • Podejrzenie krytycznego zwężenia aorty 20 • Zaburzenia rytmu serca • Rytm pozazatokowy lub rytm zatokowy+pobudzenie przedwczesne nadkomorowe w ostatnim zapisie EKG 5 • Pobudzenie przedwczesne komorowe >5/min kiedykolwiek przed operacją 5 5 • Zły stan ogólny 5 • Wiek> 70 lat 5 • Operacja ze wskazań nagłych 10 Maksymalna liczba 120

38. Ryzyko powikłań związanych z chorobą wieńcową • Choroba niedokrwienna zwiększa zachorowalność i umieralność okołooperacyjną • Wymaga specjalnego postępowania anestezjologicznego • Jest wywołana chorobą tętnic wieńcowych (miażdżyca ) lub stanami bez istotnych zwężeń w tętnicach wieńcowych: stany skurczowe, zaburzenia hemodynamiczne w przebiegu wad serca, niedociśnienia, zaburzeń rytmu, nadciśnienia, kardiomiopatii przerostowej (HCM). • Choroba niedokrwienna serca (IHD, ischaemicheartdisease, Angina pectoris, dławica piersiowa, choroba wieńcowa) to objawowy okres miażdżycy naczyń wieńcowych. Spowodowana jest zmianami morfologicznymi w naczyniach wieńcowych lub naczyniach ich odgałęzień • Choroba niedokrwienna serca to ostre lub długotrwałe pogorszenie czynności serca wywołane zaburzeniem równowagi między aktualnym zapotrzebowaniem na tlen i związki energetyczne a ich dostawą

39. Niedokrwienie m.sercowego w okresie okołooperacyjnym • Mechanizmy wywołujące zachwianie równowagi pomiędzy ilością dostarczonego tlenu lub wielkością przepływu wieńcowego a zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen: -wzrost zapotrzebowania: tachykardia, nadciśnienie, zwiększenie kurczliwości, objętości końcoworozkurczowejlub ciśnienia końcoworozkurczowego - zmniejszenie przepływu wieńcowego z powodu spadku ciśnienia perfuzji w krążeniu wieńcowym lub niedostateczna podażą w wyniku niedokrwistości - zaburzenia dystrybucji krwi w krążeniu wieńcowym lub objaw podkradania (po środkach rozszerzających naczynia wieńcowe jak: izofluran, nitroprusydeksodu) - wzrost oporu naczyniowego w krążeniu wieńcowym wskutek zwiększenia napięcia ściany lub skurczu naczynia w miejscu ekscentrycznego zwężenia tętnicy wieńcowej pod wpływem bodźców adrenergicznych lub związków wazoaktywnych UWAGA: ponad połowa epizodów niedokrwienia w okresie okołooperacyjnym występuje bez znaczących zmian ogólnych wskaźników hemodynamicznych (tachykardia , hipotonia, hipertensja, zwiększenie kurczliwości, objetościkońcoworozkurczowej czy ciśnienia końcoworozkurczowego; przypuszczalnie ich przyczyną jest wzrost wieńcowego oporu naczyniowego w obszarze zwężenia

40. Niedokrwienie m.sercowego w okresie okołooperacyjnym • średnia częstość przemijającego niedokrwienia przy zabiegach niekardiochirurgicznych wynosi 36% (przed operacją, w jej czasie i po zabiegu) • momenty zagrożenia: laryngoskopia i intubacja, silne bodźce chirurgiczne, wyprowadzanie ze znieczulenia ogólnego • niedokrwienie sprzyja wystąpieniu powikłań kardiologicznych takich jak: zawał serca, ostra niewydolność lewokomorowa, nagła śmierć sercowa • ALE zasadnicze znaczenie ma stopień zaawansowania zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych • za najpoważniejszą przyczynę zawału serca w okresie okołooperacyjnym (u pacjentów niekardiochirurgicznych) uważa się zmiany w układzie krzepnięcia pod wpływem silnych bodźców (stresorów) z wytworzeniem zakrzepów płytkowych

41. Niedokrwienie m.sercowego w okresie okołooperacyjnym • Rozpoznanie: Dzięki ciągłemu monitorowaniu EKG można rozpoznać jedynie do 60% epizodów niedokrwienia Za najbardziej czułą metodę nieinwazyjną umożliwiającą rozpoznanie niedokrwienia uważa się ECHOKARDIOGRAFIĘ PRZEZPRZEŁYKOWĄ • Zapobieganie: Unikanie wszystkich czynników mogących zaburzać bilans tlenowy w mięśniu sercowym (tachykardii, hipotonii, zwężenia tętnic wieńcowych na skutek odruchów współczulnych czy działania preparatów naczyniowych)

42. Zawał serca w okresie okołooperacyjnym • W czasie zabiegu lub pierwszego tygodnia po operacji • U pacjentów bez przebytego zawału poddawanych zabiegom niekardiochirurgicznym ryzyko okołooperacyjnego zawału wynosi 0.1-0.66% • U osób z przebytym zawałem ryzyko rośnie 10-50 krotnie bo wynosi 3.2-7.7% a średnia śmiertelność związana z zawałem wynosi 17% • Im krótszy czas od wystąpienia poprzedniego zawału tym większe ryzyko powtórnego zawału w okresie okołooperacyjnym (największe ryzyko gdy od zawału do operacji upłynęło mniej niż 3 mies. wtedy powtórny zawał u 25-37%) • Ponowny zawał u pacjentów leczonych chirurgicznie jest spowodowany zakrzepem płytkowym w miejscu znacznego zwężenia tętnicy wieńcowej nie zaś w następstwie uogólnionych zmian hemodynamicznych w okresie okołooperacyjnym (największe zagrożenie w 3-4 dobie po operacji)

43. Zawał serca w okresie okołooperacyjnym Co sprzyja powtórnemu zawałowi? • Niewydolność serca z niską frakcją wyrzutową< 35% • Stwierdzona w koronarografii choroba trójnaczyniowa • Rodzaj operacji: zabiegi w nadbrzuszu oraz operacje w obrębie klatki piersiowej powodują 2-4 krotny wzrost ryzyka zawału w porównaniu z innymi zabiegami niekardiochirurgicznymi UWAGA: rodzaj znieczulenia- żadna z powszechnie stosowanych metod czy to znieczulenia regionalnego czy to ogólnego z zastosowaniem różnych środków nie ma statystycznej przewagi ( zmniejszenie ryzyka zawału) w okresie okołooperacyjnym

44. Leki stosowane u pacjentów obciążonych kardiologicznie w okresie przedoperacyjnym a znieczulenie • Nie odstawiać beta-blokerów bo efekt z odbicia! • Można kontynuować antagonistów wapnia ale pamiętając, że leki te nie zapobiegają reakcjom adrenergicznym na silne bodźce (uwzględnić sumowanie się ujemnego działania inotropowegoβ-blokerów i antagonistów wapnia z anestetykami wziewnymi) • Kontynuacja przyjmowania nitratów • Chorych premedykuje się benzodwuazepinami aby wyeliminować lęk i zdenerwowanie, nie atropinizuje się chorych

45. Wybór metody znieczulenia u chorych z chorobą wieńcową • sposób znieczulenia dobierany indywidualnie • nie ma jednoznacznie preferowanego sposobu • wybór znieczulenia powinien zależeć od rodzaju zabiegu i stopnia spodziewanych reakcji układu autonomicznego na bodźce anestezjologiczne i chirurgiczne oraz od zaawansowania choroby niedokrwiennej UWAGI PRAKTYCZNE: w czasie znieczulenia pp czy zo niebezpieczny jest głęboki spadek ciśnienia tętniczego bo zmniejsza ciśnienie perfuzji wieńcowej, korzystne w niektórych zabiegach znieczulenie zbilansowane (zo + ogólne) w czasie znieczulenia wziewnego pamiętać o działaniu inotropowo ujemnym i obniżającym ciśnienie anestetyków wziewnych (chociaż to może ograniczyć zapotrzebowanie m. sercowego na tlen) skojarzenie opioidów z anestetykami wziewnymi- dogodna metoda ale przy bardzo niskiej frakcji wyrzutowej nie stosować N2O a środki wziewne w małych stężeniach

46. Znieczulenie ogólne pacjenta z chorobą wieńcową- główne zasady • Utrzymanie równowagi bilansu tlenowego serca • Unikać zwiększania zapotrzebowania m. sercowego na tlen i nie zmniejszać przepływu wieńcowego ( unikać tachykardii, nadciśnienia, jak i zwiększenia obciążenia wstępnego, następczego oraz kurczliwości serca, nadmiernej hipotensji, znacznej niedokrwistości, skurczu tętnic wieńcowych i nieprawidłowej dystrybucji krwi w krążeniu wieńcowym • Do indukcji: u chorych z prawidłową czynnością komór- każdy z anestetyków dożylnych (uważać na ciężką hipotonię i tachykardię); etomidat ma najmniejsze działanie na układ krążenia ale dobrze jest skojarzyć go z midazolamem i fentanylem; thiopental obniża ciśnienie i przyspiesza HR, propofol również obniża ciśnienie a jego wpływ na HR jest zmienny,

47. Znieczulenie ogólne pacjenta z chorobą wieńcową- główne zasady • Indukcja znieczulenia u pacjentów z ciężkim upośledzeniem czynności komór (niska frakcja wyrzutowa, objawy niewydolności serca): etomidat i midazolam • Do laryngoskopii i intubacji- potrzebne jest odpowiednio głębokie znieczulenie aby uniknąć wystąpienia reakcji adrenergicznych (opioid+ anestetyk dożylny+ środek zwiotczający), uważać na bradykardię po dużych dawkach opioidów • Nadciśnienie podczas intubacji: pogłębić znieczulenie, można też podać NTG we wlewie, a tachykardię zwalczyć podaniem esmololu • Zwiotczenie: środek niedepolaryzujacy, pamietac o tachykardii po pancuronium • Dążymy w czasie podtrzymania znieczulenia do parametrów: HR 50-90/min; wzrost ciśnienia skurczowego nie przekraczający 15% ciśnienia wyjściowego; ciśnienie rozkurczowe >60 mmHg; PCWP 6-12 mmHg, niedopuszczać do rozcieńczenia krwi lub niedokrwistości

48. Znieczulenie ogólne pacjenta z chorobą wieńcową- główne zasady • W tachykardii pogłębić znieczulenie, można podać β-adrenolityk (esmolol) lub Ca-bloker (werapamil) szczególnie w częstoskurczu nadkomorowym • W nadciśnieniu śródoperacyjnym pogłębić znieczulenie ew. wlew NTG, nifedypiny, urapidilu, nitroprusydku sodu • Przy hipotonii odstawić N2O, przy niskim OCŻ- uzupełnić płyny, przy hipotonii z bradykardią podać atropinę, w razie rozszerzenia naczyń obwodowych- leki obkurczające naczynia; u pacjentów po CABG długotrwała hipotonia może skutkować zamknięciem przęsła (groźba zawału) • W niewydolności lewokomorowej podać środki inotropowo dodatnie • Przy podejrzeniu skurczu naczyń wieńcowych podać nitroglicerynę lub antagonistę wapnia • Unikać gwałtownego odwracania działania opioidów przy końcu operacji – niebezpieczeństwo silnej reakcji adrenergicznej ze wzrostem ciśnienia i tachykardią • Dreszcze występujące po zabiegu zwiększają zapotrzebowanie na tlen

49. Powikłania anestezjologiczne związane z chorobami układu oddechowego • Choroby układu oddechowego stanowią ryzyko powikłań płucnych szczególnie w okresie pooperacyjnym (niedodma, zapalenie płuc, ostra niewydolność oddechowa)- szczególnie po operacjach w nadbrzuszu i w obrębie klatki piersiowej • Przedoperacyjna diagnostyka pulmonologiczna w celu rozpoznania i oceny zagrożeń oraz ustalenia postępowania • Nie należy przeprowadzać planowych zabiegów podczas infekcji górnych, dolnych dróg oddechowych a także przeziębienia

50. Powikłania anestezjologiczne związane z chorobami układu oddechowego WYWIAD: -zapytać o kaszel z odkrztuszaniem wydzieliny (rodzaj kaszlu, kiedy występuje, rodzaj plwociny) -krwioplucie (nitki krwi- ostre zakażenia; krwawa plwocina, krew- nowotwory, zatorowość, rozstrzenia oskrzeli, grzybica, gruźlica) -duszność (główny sub. objaw chorób układu oddechowego i krążenia, występuje w chorobach obturacyjnych- POCHP, astma oskrzelowa, śródmiąższowych- zapalenie płuc, sarkoidoza, zatorowość płucna, chorobach serca- główny objaw wzrostu ciśnienia w kapilarach płucnych przy zaburzeniach czynności lewej komory -świszczący oddech, świsty, napady astmatyczne- typowe w chorobach obturacyjnych płuc, świsty także w zastoju płucnym w chorobach serca oraz po lekach (β- blokery, NLPZ, środki cholinergiczne) -ból w klatce piersiowej (zapalenie opłucnej, zatorowość, nowotwory, zapalenie płuc, gruźlica); odróżnić od bólu ściany klp (nerwoból międzyżebrowy, półpasiec)