820 likes | 1.56k Views
Ryzyko związane ze znieczuleniem. Katarzyna Kuchnicka Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpital Wojewódzki Bielsko-Biała. Ocena chorego przed znieczuleniem.
E N D
Ryzyko związane ze znieczuleniem Katarzyna Kuchnicka Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpital Wojewódzki Bielsko-Biała
Ocena chorego przed znieczuleniem • Wszyscy chorzy przed planowym znieczuleniem powinni być poddani ocenie anestezjologicznej w celu optymalizacji przygotowania i postępowania okołooperacyjnego • Zaniechanie oceny przed planowym zabiegiem to większe ryzyko okołooperacyjnych powikłań i zgonu Elementy oceny przedoperacyjnej: • Porównanie potencjalnych korzyści z zabiegu z ewentualnym ryzykiem • Przewidywanie możliwych problemów i zapewnienie dostępności odpowiednich urządzeń i wyszkolonego personelu • Sprawdzenie czy pacjent jest odpowiednio przygotowany do operacji (ew. skorygować aby zmniejszyć ryzyko) • Szczegółowe poinformowanie chorego o istocie znieczulenia i potencjalnych powikłaniach oraz uzyskanie świadomej zgody • Zlecenie premedykacji oraz określenie konieczności zażycia innych leków, środków profilaktycznych i procedur zwiększających bezpieczeństwo • Zapisanie oceny oraz zaleceń w dokumentacji medycznej
Ocena przedoperacyjna c.d. • Wiele szpitali stosuje kwestionariusze przedoperacyjne, które pacjent wcześniej wypełnia • Na wizycie preanestetycznej problemy wychwycone przez anestezjologa na podstawie ankiety mogą być wyjaśnione i ew. chory skierowany na dalsze badania czy konsultacje specjalistyczne • Pozostawienie wytycznych dla zespołu chirurgicznego: jakie badania i jakie działania należy wdrożyć w zależności od stwierdzonego problemu
Wywiad • Poznanie ogólnego stanu zdrowia pacjenta – bardzo duże znaczenie • Na podstawie codziennej aktywności życiowej pacjenta można przewidzieć przebieg okresu okołooperacyjnego
Wywiad • Obecne dolegliwości oraz występowanie chorób współistniejących Pytanie 1. w jaki sposób ogranicza to codzienną aktywność pacjenta? 2. jak pilny jest zabieg? (pilność zabiegu wpływa na postepowanie anestezjologiczne) -najistotniejsze są choroby układu krążenia, oddechowego, następnie dokrewnego, nerek, wątroby a także choroby zakaźne - w pewnych okolicznościach wskazane są konsultacje specjalistyczne UWAGA: konsultantów nie prosi się o dopuszczenie chorego do znieczulenia, gdyż odpowiada za to anestezjolog!!!!
Wywiad • Wywiad anestezjologiczny: szczegóły przebytych znieczuleń, przejrzeć poprzednie karty znieczulenia poszukując informacji o: -PONV, trudnościach z utrzymaniem drożności dróg oddechowych, trudnej lub niemożliwej intubacji, powikłaniach (niestabilność krążeniowo-oddechowa, nieprawidłowa reakcja na leki, pobyt w OIT, przedłużone budzenie, konieczność ponownej intubacji, hipertermia złośliwa) • Wywiad rodzinny: zapytać o niekorzystne reakcje i powikłania po znieczuleniu, u których doszło u członków najbliższej rodziny, jest to szczególnie ważne u chorych uprzednio nie znieczulanych; rodzinnie występuje: hipertermia złośliwa, nieprawidłowości cholinesterazy, porfirie, hemoglobinopatie, dystrofia miotoniczna
Wywiad • Wywiad dotyczący leków, ew. interakcje pomiędzy zażywanymi lekami a środkami anestetycznymi, niekorzystne skutki nagłego odstawienia leków, konieczność odstawienia niektórych leków (antykoncepcja doustna, HTZ, nieselektywne inhibitory MAO), modyfikacje dawkowania (leki przeciwnadciśnieniowe, insulina) - uwaga na chorych przewlekle zażywających niedozwolone substancje: pochodne opioidów, kokainy, amfetaminy -bardzo liczna grupa chorych zażywających przewlekle leki wpływające na krzepnięcie krwi (doustne antykoagulanty, leki przeciwpłytkowe, heparyny frakcjonowane)
Potencjalne interakcje leków ze środkami stosowanymi podczas znieczulenia Leki działające na układ krążenia: Klonidyna- po odstawieniu- efekt z odbicia- nadciśnienie, pozwala na zmniejszenie dawek leków znieczulających i opioidów Inhibitory ACE- leki do znieczulenia mogą nasilać efekt hipotensyjny, nagłe odstawienie nie wywołuje skutków hemodynamicznych Antagoniści rec. angiotensyny II- mogą być przyczyną głębokiej hipotensji po wprowadzeniu lub w czasie podtrzymania znieczulenia Βblokery- ujemne działanie inotropowe zsumowane z lekami znieczulającymi wywołuje znaczny spadek ciśnienia; maskują kompensacyjna tachykardię; nagłe odstawienie może spowodować niedokrwienie, komorowe zaburzenia rytmu lub zawał serca Amiodaron- bradykardia, zwłóknienie płuc, nadczynność lub niedoczynność tarczycy
Potencjalne interakcje leków ze środkami stosowanymi podczas znieczulenia Disopiramid- depresja mięśnia sercowego Blokery kanału wapniowegowerapamil: zmniejszenie przewodnictwa A-V i pobudliwości mięśnia sercowego, interakcja ze środkami wziewnymi prowadzi do bradyarytmii i zmniejszenia rzutu serca Diltiazem, nifedypina- ujemne działanie inotropowe i rozszerzenie naczyń, interakcja z wziewnymi środkami znieczulającymi powoduje spadek ciśnienia, mogą nasilać działanie środków zwiotczających, nagłe odstawienie może nasilić dławicę Preparaty naparstnicy- zaburzenia rytmu nasilone przez wysokie stężenie wapnia, hipokaliemia nasila działania toksyczne digoksyny, suksametonium nasila toksyczność, uważać na zaburzenia rytmu z wolną akcją komór, podwyższona toksyczność w niewydolności nerek Leki moczopędne- uważać na hipowolemię i hipokaliemię
Potencjalne interakcje leków ze środkami stosowanymi podczas znieczulenia Leki działające na OUN: Leki przeciwdrgawkowe- indukcja enzymów wątrobowych, mogą zwiększać zapotrzebowanie na leki sedujące lub znieczulające, unikać enfluranu, ostrożnie stosować propofol, nagłe odstawienie-drgawki z odbicia Benzodiazepiny- działanie addytywne z wieloma lekami o działaniu depresyjnym na OUN, zmniejszają zapotrzebowanie na środki znieczulające i opioidy, nasilają działanie niedepolaryzujących środków zwiotczających, mogą antagonizować działanie suksametonium Inhibitory MAO- potencjalna interakcja z opioidami: śpiączka lub pobudzenie OUN, ciężka reakcja nadciśnieniowa z sympatykomimetykami, trudne leczenie hipotensji wywołanej śzm
Potencjalne interakcje leków ze środkami stosowanymi podczas znieczulenia Trójpierścieniowe leki antydepresyjne- hamują metabolizm katecholamin, zwiększają prawdopodobieństwo zaburzeń rytmu serca, opóźniają opróżnianie żołądka Fenotiazyny (chlopromazyna, promazyna), butyrofenony(haloperidol)- interakcje z innymi lekami obniżającymi ciśnienie, wszystkie leki hipotensyjne podawać bardzo ostrożnie Sole litu- nasilenie działania niedepolaryzujących środków zwiotczających Lewodopa- ryzyko tachykardii i zaburzeń rytmu przy podawaniu halotanu, nasila hiperglikemię u cukrzyków
Potencjalne interakcje leków ze środkami stosowanymi podczas znieczulenia Leki rozszerzające oskrzela: Metyloksantyny- tachykardia, zaburzenia rytmu, zwiększona diureza, odstawienie zwiększa niebezpieczeństwo skurczu oskrzeli Β2 mimetyki(fenoterol, salbutamol) -tachykardia, drżenie mięśni szkieletowych, hipokaliemia, wzrost stężenia kwasu mlekowego w osoczu, bóle głowy, hiperglikemia, wydłużenie skorygowanego odstępu QT INNE: Niesteroidowe leki przeciwzapalne- owrzodzenie błony śluzowej żołądka i jelit, zaburzona czynność płytek Antybiotyki- Aminoglikozydy- nasilają blok n-m Sulfonamidy- nasilają działanie tiopentalu
Potencjalne interakcje leków ze środkami stosowanymi podczas znieczulenia Kortykosteroidy- wskazane okołooperacyjne dawki podtrzymujące, supresja kory nadnerczy, możliwość wystąpienia obrzęków tkanek miękkich, hiperglikemia Doustne leki hipoglikemizujące- ryzyko hipoglikemii bo działają często do 72 godz po odstawieniu Leki przeciwzakrzepowe- doustne antykoagulanty- osoczowe zaburzenia krzepnięcia- odstawić ( zamienić na frakcjonowane heparyny), leki przeciwpłytkowe- długotrwałe działanie antyagregacyjne, heparyny- różny czas działania Doustne środki antykoncepcyjne- wzrost ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych przy środkach zawierających estrogeny, odstawienie 4 tyg przed znieczuleniem lub profilaktyka przeciwzakrzepowa
Wywiad c.d. Alergie i reakcje na leki: Dokładnie wypytać o objawy uczulenia aby odróżnić prawdziwą alergię od innych działań niepożądanych; częste alergeny: antybiotyki, zwłaszcza penicyliny, sulfonamidy, cefalosporyny Alergia na skorupiaki i owoce morza- niebezpieczeństwo reakcji krzyżowych z dożylnymi środkami kontrastującymi i protaminą Znana alergia na olej sojowy i składniki jajka kurzego może wykluczyć zastosowanie propofolu Estrowe środki znieczulenia miejscowego- mogą być źródłem reakcji anafilaktycznych, prawdziwa reakcja na środki amidowe występuje niezwykle rzadko Rosnącym problemem jest uczulenie na lateks
Wywiad c.d. Używki: Palenie tytoniu- miażdżyca naczyń obwodowych, mózgowych, wieńcowych, rak płuc, POCHP -zaniechanie palenia 12 tyg przed znieczuleniem, ale już 6 tyg odstawienia zmniejsza skurcz oskrzeli i wydzielanie śluzu w dolnych drogach oddechowych -korzystne nawet 12 godzinne zaprzestanie palenia bo spada poziom karboksyhemoglobiny i zwiększa się zdolność przenoszenia tlenu Ogólnie wpływ palenia na układ oddechowy polega na 6-cio krotnym wzroście częstości oddechowych powikłań pooperacyjnych
Wywiad c.d. Alkohol: Objawy ostrego zatrucia lub skutki przewlekłego nadużywania (wtórne uszkodzenia narządowe: kardiomiopatia, zapalenie trzustki, zapalenie błony śluzowej żołądka, niebezpieczeństwo objawów abstynencyjnych, wyniszczenie) Pacjenci zwykle zaniżają ilość spożywanego przez siebie alkoholu Ostre zatrucie alkoholem zmniejsza zapotrzebowanie na leki znieczulające, predysponuje do hipotermii i hipoglikemii Abstynencja u alkoholika może nasilać zaawansowane nadciśnienie, drżenia, splątanie, drgawki, wzrost zapotrzebowania na leki znieczulające Przewlekłe przyjmowanie benzodiazepin czy substancji odurzających może powodować znaczące zwiększenie dawek leków do indukcji i podtrzymania znieczulenia a także trudności w odpowiedniej analgezji pooperacyjnej
Badanie przedmiotowe Odnotować wyjściowy stan chorego (przydatne również na wypadek powikłań pooperacyjnych) Badanie przedmiotowe Zwrócić uwagę na: stan odżywienia, nawodnienie, stan skóry i śluzówek (niedokrwistość, żółtaczka, zaburzenia perfuzji, zmiany troficzne), temperaturę ciała Krążenie: tętno na obwodzie (częstość, rytm, objętość) wypełnienie żył szyjnych ciśnienie tętnicze tony serca szmery nad sercem i tętnicą szyjną obrzęki niżej położonych części ciała Układ oddechowy: sinica centralna lub obwodowa duszność osłuchiwanie Drogi oddechowe: rozwarcie jamy ustnej ruchy szyi odległość bródkowo-tarczowa stan uzębienia Układ nerwowy: zaburzenia zmysłów, nerwów czaszkowych, obwodowych nerwów ruchowych i czuciowych, stan po udarze z niedowładem, choroby nerwowo- mięśniowe
Badania specjalistyczne Wyniki zleconych badań powinny być obejrzane przez zespół chirurgiczny i udokumentowane w historii choroby, wykonane ponadto w takim czasie aby można było rozważyć ew. zmianę postepowania i wprowadzić ją w życie Rutynowe badania laboratoryjne u pacjentów ewidentnie zdrowych w świetle badania przedmiotowego mają niewielka przydatność i są stratą czasu oraz środków
Wskazania przedoperacyjnych badań dodatkowych Indywidualne schematy w różnych krajach, różnych szpitalach tego samego państwa Często gotowe zestawy badań podstawowych wykonywane przy przyjęciu a następnie w razie konieczności rozszerzane po ocenie anestezjologa lub poproszonego specjalisty Najczęściej w podstawowym panelu są: morfologia, elektrolity, układ krzepnięcia, poziom kreatyniny, transaminaz, analiza moczu, grupa krwi, rtg klatki piersiowej, EKG
Badania dodatkowe • Badania czynnościowe płuc- u wszystkich pacjentów ze znaczna dusznością przy łagodnym lub umiarkowanym wysiłku • Gazometria krwi tętniczej: przed torakotomią i u wszystkich pacjentów z dusznością spoczynkową; wyniki gazometrii są uzupełnieniem badań spirometrycznych • Inne niż rtg klatki piersiowej badania radiologiczne: przy podejrzeniu niestabilności kręgosłupa szyjnego- zobrazować radiologicznie odcinek szyjny kręgosłupa, zaawansowane wole- zdjęcie obrazujące przebieg tchawicy
Badania dodatkowe przed operacją ze wskazań nagłych • Często możliwe w bardzo ograniczonym zakresie • Początek operacji przed nadejściem wyników zleconych na cito badań • Niezbędne badania przed znieczuleniem do zabiegów zewskazań nagłych • Wywiad chorobowy Krótkie badanie przedmiotowe EKG, o ile są wskazania i jest to możliwe do wykonania w krótkimczasie • Zdjęcie RTG, o ile sąwskazania i możliwe do wykonania w krótkimczasie • Badanialaboratoryjne • hemoglobina (Hb) i hematokryt (Het) • grupa krwi, ewentualnie próbakrzyżowa i zarezerwowanie krwi • stężenieglukozy we krwi • elektrolity, przede wszystkim potas • kreatynina • aiat, y-gt • układ krzepnięcia i ptytkikrwi • gazometria krwi i parametry równowagi kwaso-wo-zasadowej, o ile sąwskazania
Przewidywanie okołooperacyjnych powikłań i zgonów • Po zebraniu wywiadu, zbadaniu chorego i sprawdzeniu wyników badan dodatkowych należy odpowiedzieć na pytanie: czy pacjent jest w optymalnym stanie do znieczulenia i operacji? • Ponadto: czy przewidywane korzyści z operacji przewyższają łączne ryzyko znieczulenia i operacji, biorąc pod uwagę wszystkie choroby współistniejące? • Jeżeli pacjent cierpi na jakąś chorobę, a leczenie można zoptymalizować- należy odłożyć zabieg planowy i rozpocząć odpowiednie leczenie (decyzję o przyczynach odłożenia zabiegu odnotować w historii choroby) • Po upływie zakładanego czasu- ponowna ocena i decyzja kiedy lub czy wykonać zabieg
Ogólne systemy przewidujące nieswoiste zdarzenia niepożądane • Ogólna śmiertelność z powodu operacji: 0.6% (tu wszystkie zgony niezależnie od przyczyny) • 0.0001%- zgony do których znieczulenie przyczyniło się w istotny sposób lub były jedyną przyczyną • Czynniki przyczyniające się do śmiertelności związanej ze znieczuleniem (wg brytyjskiego raportu NCEPOD): • Niedostateczna ocena pacjenta przed znieczuleniem • Niewystarczający nadzór i monitorowanie w czasie zabiegu i w okresie pooperacyjnym
Typowe cechy przedoperacyjne, które mogą zwiększać prawdopodobieństwo znaczących powikłań okołooperacyjnych lub zgonu • Laboratoryjne • Fizjologiczne • Demograficzne/chirurgiczne • Wiek > 70 r.ż. • Duszność spoczynkowa lub przy minimalnym wysiłku • Stężenie mocznika w osoczu > 20 mmol/l • Duży zabieg w zakresie klatki piersiowej, jamy brzusznej lub serca i dużych naczyń • Zawał mięśnia sercowego 6 mieś. przed zabiegiem • Stężenie albumin w osoczu < 30 g/l • Perforacja narządu (.z wyjątkiem wyrostka robaczkowego), zapalenie trzustki lub ropień wewnątrzotrzewnowy • Objawy sercowe wymagające leczenia • Hemoglobina < 1 0 g/dl • Niedrożność jelit • Splątanie • Zabieg paliatywny • Kliniczna żółtaczka • Palenie tytoniu • Znaczna utrata masy ciała (> 10%) w ciągu 1 mieś. • Leki cytotoksyczne lub kortykosteroidy • Kaszel z odkrztuszaniem plwociny, zwłaszcza długotrwały • Leczona cukrzyca • Krwotok lub niedokrwistość wymagające przetoczeń
POSSUM • Skala ciężkości stanu fizjologicznego i operacji do oceny wskaźników śmiertelności i chorobowości (Physiologic and OperativeSeverityScore for the enUmeration of Mortality and Morbidity • Zawiera 12 czynników fizjologicznych i 6 operacyjnych (czynniki możliwe do określenia w bezpośrednim okresie przedoperacyjnym) • Skala POSSUM służy porównaniu rzeczywistej i przewidywanej częstości zgonów w populacjach a nie do przewidywania ryzyka zgonu u konkretnego pacjenta
Czynniki wpływającenapunktację w skali POSSUM oceniającejryzykookołooperacyjnychpowikłań i zgonów. Zawiększeodchylenieod wartości czy zakresu normy przyznaje sięwięcejpunktów • Czynniki operacyjne • Czynniki fizjologiczne • Wiek (lata) • Złożonośćzabiegu • Stan układukrążenia • Pojedynczy/wielokrotny zabieg • Stan układuoddechowego • Przewidywana utrata krwi • Skurczowe ciśnieniekrwi • Skażenie otrzewnej (krew, ropa, zawartość jelit) • Tętno • Rozległośćzmiannowotworowych
Skala ASA- schemat Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologów • I pacjent zdrowy • II pacjent z niezbyt nasiloną chorobą ogólną przebiegającą bez ograniczenia wydolności inaczej: lekkie schorzenia ogólne, które nie maja wpływu na życie codzienne (dobrze kontrolowane nadciśnienie, cukrzyca wyrównana tylko dietą, lekka nadwaga) • III pacjent z ciężką chorobą ogólną ograniczającą znacznie wydolność (choroba wieńcowa z dolegliwościami wieńcowymi, cukrzyca na insulinie, znaczna otyłość, przewlekła niewydolność oddechowa) • IVciężka choroba ogólna stanowiąca stałe zagrożenie dla życia pacjenta (niestabilna choroba wieńcowa, niewydolność narządów) • V pacjent umierający- śmierć może nastąpić w ciągu 24 godz niezależnie od tego czy operacja zostanie wykonana czy nie (pęknięty tętniak aorty brzusznej) • Dodatkowe oznaczenie E jeśli zabieg jest wykonywany w trybie nagłym
Skala ASA • Nie obejmuje wszystkich aspektów ryzyka związanego ze znieczuleniem • Nie klasyfikuje wieku • Nie klasyfikuje pacjentów zupełnie zdrowych ale np z trudną intubacją • Nie uwzględnia ciężkości choroby podstawowej • Nie uwzględnia rodzaju operacji ani doświadczenia operatora • Nie obejmuje czasu operacji (im dłuższa operacja i znieczulenie tym większa częstość powikłań Największe ryzyko niosą operacje związane z otwarciem dwóch jam ciała, dalej: operacje jamy brzusznej, klatki piersiowej i wewnątrzczaszkowe
Czynniki zwiększające ryzyko związane ze znieczuleniem i operacją • Schorzenia ukł. krążenia: choroba niedokrwienna serca i objawowa niewydolność krążenia • Choroby płuc • Rodzaj operacji, operacje ze wskazań nagłych • Czas trwania operacji • Wiek pacjenta (zwiększone ryzyko w skrajnych grupach wiekowych)
Przyczyny zgonów wywołanych znieczuleniem • Hipoksemia, zwłaszcza spowodowana zaburzeniami oddychania • Niestabilność układu krążenia • Aspiracja treści żołądkowej do płuc • Przedawkowanie leków • Anafilaksja i interakcje leków
Choroby układu krążenia • Zwiększają znacznie ryzyko związane ze znieczuleniem i operacją • Najważniejsze powikłania ze strony układu krążenia w okresie okołooperacyjnym: • zawał m. sercowego • niewydolność serca • wstrząs kardiogenny • zaburzenia rytmu serca (przede wszystkim częstoskurcze komorowe) • zatorowość płucna • nagła śmierć sercowa A także • nadciśnienie tętnicze • hipotonia • inne zaburzenia rytmu serca
Klasyfikacja wg NYHA • Służy do oceny stanu kardiologicznego chorego • NYHA I chory na serce bez dolegliwości w życiu codziennym • NYHA II chory na serce z dolegliwościami przy silnym obciążeniu • NYHA III chory na serce z dolegliwościami przy lekkim obciążeniu • NYHA IV chory na serce z dolegliwościami w spoczynku lub przy minimalnym wysiłku Zwiększona śmiertelność okołooperacyjna wiąże się z klasą III i IV
Wskaźnik ryzyka krążeniowego Goldmana • Służy ocenie ryzyka operacyjnego u pacjentów z chorobami serca, którzy maja być poddani operacji niekardiochirurgicznej • Na podstawie punktacji chorych kwalifikuje się do kategorii ryzyka od I do IV (im większa liczba punktów tym wyższa kategoria ryzyka lub większe zagrożenie powikłaniami krążeniowymi)
Wskaźnikryzykakrążeniowego operacji niekardiochirurgicznych u pacjentów ze schorzeniami kardiologicznymi wg Goldmana • Wiek> 70 rok życia5 • Przebyty zawałserca w ciąguostatnich 6 miesiecy10 • Rytm cwałowy (III ton) lub nadmiernewypełnienieżyłszyjnych11 • Istotne zwężeniezastawkiaortalnej3 • Rytm pozazatokowy lub pobudzenia przedwczesne nadkomorowe 7 • Pobudzenia przedwczesne komorowe > 5/min 7 • Zły stanogólny lub jedno z poniższychkryteriów: • paO2 < 60 mmHg lub paCO2 >50 mmHg • K+ < 3,0 lub HCO3_ < 20 mmol/l • Mocznik >50 mg/dl lub kreatynina > 3 mg/dl; nieprawidłowe stężeniaAspAT • objawy przewlekłego schorzenia wątroby • koniecznośćstałego leżenia w łóżkuz przyczynniekardiologicznych • Rodzaj zabiegu operacyjnego: śródotrzewnowy,klatkipiersiowej,aorty3 • Zabieg operacyjny ze wskazań nagłych4 • Maksymalna liczba punktów53
Grupy ryzyka krążeniowego wg Goldmana Grupa licz.punkt. powikłania kardiologiczne* śmierć sercowa • l 0-5 0,7% 0,2% • II 6-12 5% 2% • III 13-25 11% 2% • IV >26 22% 56% • * Zawal mięśnia sercowego, sercowopochodny obrzęk pluć, częstoskurcz komorowy. Ogólna częstość występowania powikłań wynosiła 6%.
Zmodyfikowany wieloczynnikowy wskaźnik ryzyka wg Cofctmana Choroba niedokrwienna serca • zawał mięśnia sercowego < 6 mieś. 10 • zawał mięśnia sercowego > 6 mieś. 5 • dławica piersiowa w klasyfikacji CCS stopień III 10 • stopień IV 20 • dławica piersiowa niestabilna < 6mieś. 10 Obrzęk płuc pęcherzykowy • w ciągu ostatniego tygodnia 10 • Kiedykolwiek 5 • Podejrzenie krytycznego zwężenia aorty 20 • Zaburzenia rytmu serca • Rytm pozazatokowy lub rytm zatokowy+pobudzenie przedwczesne nadkomorowe w ostatnim zapisie EKG 5 • Pobudzenie przedwczesne komorowe >5/min kiedykolwiek przed operacją 5 5 • Zły stan ogólny 5 • Wiek> 70 lat 5 • Operacja ze wskazań nagłych 10 Maksymalna liczba 120
Ryzyko powikłań związanych z chorobą wieńcową • Choroba niedokrwienna zwiększa zachorowalność i umieralność okołooperacyjną • Wymaga specjalnego postępowania anestezjologicznego • Jest wywołana chorobą tętnic wieńcowych (miażdżyca ) lub stanami bez istotnych zwężeń w tętnicach wieńcowych: stany skurczowe, zaburzenia hemodynamiczne w przebiegu wad serca, niedociśnienia, zaburzeń rytmu, nadciśnienia, kardiomiopatii przerostowej (HCM). • Choroba niedokrwienna serca (IHD, ischaemicheartdisease, Angina pectoris, dławica piersiowa, choroba wieńcowa) to objawowy okres miażdżycy naczyń wieńcowych. Spowodowana jest zmianami morfologicznymi w naczyniach wieńcowych lub naczyniach ich odgałęzień • Choroba niedokrwienna serca to ostre lub długotrwałe pogorszenie czynności serca wywołane zaburzeniem równowagi między aktualnym zapotrzebowaniem na tlen i związki energetyczne a ich dostawą
Niedokrwienie m.sercowego w okresie okołooperacyjnym • Mechanizmy wywołujące zachwianie równowagi pomiędzy ilością dostarczonego tlenu lub wielkością przepływu wieńcowego a zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen: -wzrost zapotrzebowania: tachykardia, nadciśnienie, zwiększenie kurczliwości, objętości końcoworozkurczowejlub ciśnienia końcoworozkurczowego - zmniejszenie przepływu wieńcowego z powodu spadku ciśnienia perfuzji w krążeniu wieńcowym lub niedostateczna podażą w wyniku niedokrwistości - zaburzenia dystrybucji krwi w krążeniu wieńcowym lub objaw podkradania (po środkach rozszerzających naczynia wieńcowe jak: izofluran, nitroprusydeksodu) - wzrost oporu naczyniowego w krążeniu wieńcowym wskutek zwiększenia napięcia ściany lub skurczu naczynia w miejscu ekscentrycznego zwężenia tętnicy wieńcowej pod wpływem bodźców adrenergicznych lub związków wazoaktywnych UWAGA: ponad połowa epizodów niedokrwienia w okresie okołooperacyjnym występuje bez znaczących zmian ogólnych wskaźników hemodynamicznych (tachykardia , hipotonia, hipertensja, zwiększenie kurczliwości, objetościkońcoworozkurczowej czy ciśnienia końcoworozkurczowego; przypuszczalnie ich przyczyną jest wzrost wieńcowego oporu naczyniowego w obszarze zwężenia
Niedokrwienie m.sercowego w okresie okołooperacyjnym • średnia częstość przemijającego niedokrwienia przy zabiegach niekardiochirurgicznych wynosi 36% (przed operacją, w jej czasie i po zabiegu) • momenty zagrożenia: laryngoskopia i intubacja, silne bodźce chirurgiczne, wyprowadzanie ze znieczulenia ogólnego • niedokrwienie sprzyja wystąpieniu powikłań kardiologicznych takich jak: zawał serca, ostra niewydolność lewokomorowa, nagła śmierć sercowa • ALE zasadnicze znaczenie ma stopień zaawansowania zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych • za najpoważniejszą przyczynę zawału serca w okresie okołooperacyjnym (u pacjentów niekardiochirurgicznych) uważa się zmiany w układzie krzepnięcia pod wpływem silnych bodźców (stresorów) z wytworzeniem zakrzepów płytkowych
Niedokrwienie m.sercowego w okresie okołooperacyjnym • Rozpoznanie: Dzięki ciągłemu monitorowaniu EKG można rozpoznać jedynie do 60% epizodów niedokrwienia Za najbardziej czułą metodę nieinwazyjną umożliwiającą rozpoznanie niedokrwienia uważa się ECHOKARDIOGRAFIĘ PRZEZPRZEŁYKOWĄ • Zapobieganie: Unikanie wszystkich czynników mogących zaburzać bilans tlenowy w mięśniu sercowym (tachykardii, hipotonii, zwężenia tętnic wieńcowych na skutek odruchów współczulnych czy działania preparatów naczyniowych)
Zawał serca w okresie okołooperacyjnym • W czasie zabiegu lub pierwszego tygodnia po operacji • U pacjentów bez przebytego zawału poddawanych zabiegom niekardiochirurgicznym ryzyko okołooperacyjnego zawału wynosi 0.1-0.66% • U osób z przebytym zawałem ryzyko rośnie 10-50 krotnie bo wynosi 3.2-7.7% a średnia śmiertelność związana z zawałem wynosi 17% • Im krótszy czas od wystąpienia poprzedniego zawału tym większe ryzyko powtórnego zawału w okresie okołooperacyjnym (największe ryzyko gdy od zawału do operacji upłynęło mniej niż 3 mies. wtedy powtórny zawał u 25-37%) • Ponowny zawał u pacjentów leczonych chirurgicznie jest spowodowany zakrzepem płytkowym w miejscu znacznego zwężenia tętnicy wieńcowej nie zaś w następstwie uogólnionych zmian hemodynamicznych w okresie okołooperacyjnym (największe zagrożenie w 3-4 dobie po operacji)
Zawał serca w okresie okołooperacyjnym Co sprzyja powtórnemu zawałowi? • Niewydolność serca z niską frakcją wyrzutową< 35% • Stwierdzona w koronarografii choroba trójnaczyniowa • Rodzaj operacji: zabiegi w nadbrzuszu oraz operacje w obrębie klatki piersiowej powodują 2-4 krotny wzrost ryzyka zawału w porównaniu z innymi zabiegami niekardiochirurgicznymi UWAGA: rodzaj znieczulenia- żadna z powszechnie stosowanych metod czy to znieczulenia regionalnego czy to ogólnego z zastosowaniem różnych środków nie ma statystycznej przewagi ( zmniejszenie ryzyka zawału) w okresie okołooperacyjnym
Leki stosowane u pacjentów obciążonych kardiologicznie w okresie przedoperacyjnym a znieczulenie • Nie odstawiać beta-blokerów bo efekt z odbicia! • Można kontynuować antagonistów wapnia ale pamiętając, że leki te nie zapobiegają reakcjom adrenergicznym na silne bodźce (uwzględnić sumowanie się ujemnego działania inotropowegoβ-blokerów i antagonistów wapnia z anestetykami wziewnymi) • Kontynuacja przyjmowania nitratów • Chorych premedykuje się benzodwuazepinami aby wyeliminować lęk i zdenerwowanie, nie atropinizuje się chorych
Wybór metody znieczulenia u chorych z chorobą wieńcową • sposób znieczulenia dobierany indywidualnie • nie ma jednoznacznie preferowanego sposobu • wybór znieczulenia powinien zależeć od rodzaju zabiegu i stopnia spodziewanych reakcji układu autonomicznego na bodźce anestezjologiczne i chirurgiczne oraz od zaawansowania choroby niedokrwiennej UWAGI PRAKTYCZNE: w czasie znieczulenia pp czy zo niebezpieczny jest głęboki spadek ciśnienia tętniczego bo zmniejsza ciśnienie perfuzji wieńcowej, korzystne w niektórych zabiegach znieczulenie zbilansowane (zo + ogólne) w czasie znieczulenia wziewnego pamiętać o działaniu inotropowo ujemnym i obniżającym ciśnienie anestetyków wziewnych (chociaż to może ograniczyć zapotrzebowanie m. sercowego na tlen) skojarzenie opioidów z anestetykami wziewnymi- dogodna metoda ale przy bardzo niskiej frakcji wyrzutowej nie stosować N2O a środki wziewne w małych stężeniach
Znieczulenie ogólne pacjenta z chorobą wieńcową- główne zasady • Utrzymanie równowagi bilansu tlenowego serca • Unikać zwiększania zapotrzebowania m. sercowego na tlen i nie zmniejszać przepływu wieńcowego ( unikać tachykardii, nadciśnienia, jak i zwiększenia obciążenia wstępnego, następczego oraz kurczliwości serca, nadmiernej hipotensji, znacznej niedokrwistości, skurczu tętnic wieńcowych i nieprawidłowej dystrybucji krwi w krążeniu wieńcowym • Do indukcji: u chorych z prawidłową czynnością komór- każdy z anestetyków dożylnych (uważać na ciężką hipotonię i tachykardię); etomidat ma najmniejsze działanie na układ krążenia ale dobrze jest skojarzyć go z midazolamem i fentanylem; thiopental obniża ciśnienie i przyspiesza HR, propofol również obniża ciśnienie a jego wpływ na HR jest zmienny,
Znieczulenie ogólne pacjenta z chorobą wieńcową- główne zasady • Indukcja znieczulenia u pacjentów z ciężkim upośledzeniem czynności komór (niska frakcja wyrzutowa, objawy niewydolności serca): etomidat i midazolam • Do laryngoskopii i intubacji- potrzebne jest odpowiednio głębokie znieczulenie aby uniknąć wystąpienia reakcji adrenergicznych (opioid+ anestetyk dożylny+ środek zwiotczający), uważać na bradykardię po dużych dawkach opioidów • Nadciśnienie podczas intubacji: pogłębić znieczulenie, można też podać NTG we wlewie, a tachykardię zwalczyć podaniem esmololu • Zwiotczenie: środek niedepolaryzujacy, pamietac o tachykardii po pancuronium • Dążymy w czasie podtrzymania znieczulenia do parametrów: HR 50-90/min; wzrost ciśnienia skurczowego nie przekraczający 15% ciśnienia wyjściowego; ciśnienie rozkurczowe >60 mmHg; PCWP 6-12 mmHg, niedopuszczać do rozcieńczenia krwi lub niedokrwistości
Znieczulenie ogólne pacjenta z chorobą wieńcową- główne zasady • W tachykardii pogłębić znieczulenie, można podać β-adrenolityk (esmolol) lub Ca-bloker (werapamil) szczególnie w częstoskurczu nadkomorowym • W nadciśnieniu śródoperacyjnym pogłębić znieczulenie ew. wlew NTG, nifedypiny, urapidilu, nitroprusydku sodu • Przy hipotonii odstawić N2O, przy niskim OCŻ- uzupełnić płyny, przy hipotonii z bradykardią podać atropinę, w razie rozszerzenia naczyń obwodowych- leki obkurczające naczynia; u pacjentów po CABG długotrwała hipotonia może skutkować zamknięciem przęsła (groźba zawału) • W niewydolności lewokomorowej podać środki inotropowo dodatnie • Przy podejrzeniu skurczu naczyń wieńcowych podać nitroglicerynę lub antagonistę wapnia • Unikać gwałtownego odwracania działania opioidów przy końcu operacji – niebezpieczeństwo silnej reakcji adrenergicznej ze wzrostem ciśnienia i tachykardią • Dreszcze występujące po zabiegu zwiększają zapotrzebowanie na tlen
Powikłania anestezjologiczne związane z chorobami układu oddechowego • Choroby układu oddechowego stanowią ryzyko powikłań płucnych szczególnie w okresie pooperacyjnym (niedodma, zapalenie płuc, ostra niewydolność oddechowa)- szczególnie po operacjach w nadbrzuszu i w obrębie klatki piersiowej • Przedoperacyjna diagnostyka pulmonologiczna w celu rozpoznania i oceny zagrożeń oraz ustalenia postępowania • Nie należy przeprowadzać planowych zabiegów podczas infekcji górnych, dolnych dróg oddechowych a także przeziębienia
Powikłania anestezjologiczne związane z chorobami układu oddechowego WYWIAD: -zapytać o kaszel z odkrztuszaniem wydzieliny (rodzaj kaszlu, kiedy występuje, rodzaj plwociny) -krwioplucie (nitki krwi- ostre zakażenia; krwawa plwocina, krew- nowotwory, zatorowość, rozstrzenia oskrzeli, grzybica, gruźlica) -duszność (główny sub. objaw chorób układu oddechowego i krążenia, występuje w chorobach obturacyjnych- POCHP, astma oskrzelowa, śródmiąższowych- zapalenie płuc, sarkoidoza, zatorowość płucna, chorobach serca- główny objaw wzrostu ciśnienia w kapilarach płucnych przy zaburzeniach czynności lewej komory -świszczący oddech, świsty, napady astmatyczne- typowe w chorobach obturacyjnych płuc, świsty także w zastoju płucnym w chorobach serca oraz po lekach (β- blokery, NLPZ, środki cholinergiczne) -ból w klatce piersiowej (zapalenie opłucnej, zatorowość, nowotwory, zapalenie płuc, gruźlica); odróżnić od bólu ściany klp (nerwoból międzyżebrowy, półpasiec)