Indigence et équité d’accès aux services obstétricaux au Burkina Faso

1. Indigence et équité d’accès aux services obstétricaux au Burkina Faso Ridde V., Kouanda, S., Bado A. Bado N,. Kadio, K. Haddad S. 14 décembre 2010 - Dakar Colloque International Interdisciplinaire « La réduction de la Mortalité Maternelle en Afrique Subsaharienne, mieux comprendre pour mieux gérer »

2. Objectifs de la présentation • Analyser les effets et leur distribution de la subvention du prix de l’accouchement eutocique au Burkina Faso • Analyser la faisabilité et l’efficacité d’une approche communautaire de sélection des indigents pour l’exemption du paiement direct

4. Objectifs de la politique de 2006/7 • « Réduire la mortalité et la morbidité maternelles et néonatales par la réduction significative des coûts financiers directs des services d’accouchements et de prise en charge des urgences obstétricales », p 29 • « il est prévu un fonds d’indigence pour la mise en œuvre de cette stratégie représentant 20% du montant annuel », p. 6; soit 5 milliards 06-15

5. Taux d’accouchements assistés au plan national Source : SNIS

6. Source : SNIS

7. Réduction des inégalités pour les accouchements assistés dans le district de Nouna Ridde, V., De Allegri M, et al, 2010

8. Objectif de la recherche Évaluer la distribution des effets de la subvention des accouchements normaux sur l’utilisation des CSPS et les dépenses

9. Méthodologie • District rural représentatif des districts ruraux • 26 CSPS, 1 CMA, 260.000 hab., 96 % ruraux • Médicales = ticket, médicaments, laboratoire, hospitalisation • Non médicales = transports, cadeaux,nourriture

10. Résultats = dépenses médicales - 63 % - 77 % p<0,001

11. Hétérogénéité et implementation gap Moyenne = 2.000 F CFA Forfait = 900 F CFA

12. Dépenses non médicales p<0,001

13. Utilisation Q 5 Q 1

14. Utilisation vs besoins (équité verticale) besoins = naissances survenues au cours des 12 derniers mois (2006)

15. Dépenses médicales vs besoins

16. Évolution 06/10 dépenses médicales/besoins Q 1 Q 5

17. % de femmes n’ayant pas effectué de dépenses médicales 3% 7% Q 1 Q 5

18. Évaluation PNDS 2001-2010 • « certaines recherches sur les indigents dans les districts ne sont pas valorisées au plan national. » • « la prise en charge effective des indigents n’est pas assurée malgré la prévision systématique de budget dans ce sens. La principale raison est le manque de critères et de processus de sélection des indigents. » Bicaba et al. 2010, page xix

19. Modalités d’identification (p.35) Passage à l’échelle de l’expérience de Ouargaye

20. Objectifs de la recherche • Tester la faisabilité d’un processus communautaire de sélection des indigents • Analyse son processus et son efficacité

21. Trois interventions

22. Quelques précisions : Int. B Intervention communautaire : • « Personne extrêmement démunie socialement et économiquement, incapable de se prendre en charge et sans soutien endogène ou exogène »

23. Quelques précisions : Int. C • La liste des critères • Sur la base de la sélection communautaire • Liste de 20 critères; si > 10 = indigents (87%)

25. L’analyse de l’efficacité • Sélection efficace si : • on minimise les biais d’inclusion (sélectionner des non indigents) • on minimise les biais d’exclusion (ne pas sélectionner des indigents). • Mesures de références de l’éligibilité • pauvreté = 83.000 en 2003 = 46 % • extrême pauvreté = 41.000 en 2003 = 9%

26. % personnes sous la ligne de pauvreté

27. % personnes sous la ligne d’extrême pauvreté

28. Comparaison par groupes • Indigents COGES vs indigents ICP • moins de possessions • socialement plus vulnérables : plus âgés, plus veufs/ves, moins bonne santé, plus de difficultés à accéder à des formations sanitaires faute de moyens • Indigents COGES vs non retenus • Critère économique déterminant • Capacité contributive (AGR, demande de nourriture, incapacité à payer)

29. Efficacité du ciblage FAIBLES ERREURS D’INCLUSION = SÉLECTION DES NON PAUVRES • 0,17% ou 0,12 % des non pauvres • 0,20% ou 0,15 %des non extrêmement pauvres COUVERTURE TRÈS FAIBLE= NE PAS SÉLECTIONNER DES PAUVRES • 0,36% ou 0,21% des pauvres • 0,78% ou 0,28% des extrêmement pauvres

30. Pertinence sociale et stigmatisation(Omar Samb) Une initiative acceptée et saluée « les indigents, c’est nous qui devons les soutenir . On ne peut être d’accord si quelqu'un le fait à notre place. Le ciblage est accepté par nos traditions » Pas d’effet stigmatisant - « Il n’ya pas d’inconvénient à cela car le fait d’être retenu comme indigent est un grand cadeau » Solution partielle face à une réalité multidimensionnelle Ridde V. et al, 2010

31. Leçons apprises • La force de l’approche participative et communautaire, absence de stigmatisation et peu de pertinence des critères en zone rurale • Les limites du financement endogène • « si on disait que c’était un projet qui était venu avec de l’argent et tout ça là, que non, qu’on allait même pas pouvoir faire nos photos ». COGES • Bénéfices annuels Org = 1800 indigents = 0,7% pop. • Le passage à l’échelle et la volonté politique • 1% (expérience), 9% (extr. pauvres), 20% (SONU) ? • Si 9% = 5,2 milliards/an < 1% du budget national

32. CONCLUSION • Les effets positifs pour la réduction des dépenses médicales et la distribution des bénéfices en faveur des plus pauvres • L’absence d’effet négatif sur l’égalité d’utilisation • La subvention est nécessaire mais pas suffisante • Le fardeau reste entier pour les dépenses non médicales • Le besoin de l’application du forfait de 900 F CFA et de la prise en charge des indigentes par des directives claires… en attendant la suppression totale des dépenses médicales… mais…

33. Remerciements • Chercheurs et collaborateurs/trices : • Bicaba A., Coulibaly N. , Hema A., Kafando Y., Nikiema B., Ouedraogo M., Queuille L., Sanfo O., Sombié I., Yaogo M., Zagre A., Zongo. A., Zoungrana Y. • Subventions de recherches :