Dr. Miguel Angel Cardozo

1. VIH - SIDA Dr. Miguel Angel Cardozo

2. Un poco de historia … 1978Hombres homosexuales en los Estados Unidos, en Suecia, Tanzania y en Haití comienzan a mostrar signos de lo que luego pasaría a denominarse: VIH / SIDA. 1981 Los CDC de los Estados Unidos observa un índice alarmante de una rara forma de cáncer (Sarcoma de Kaposi) y neumonía por Pneumocistis Carinii en hombres homosexuales con antecedentes de buena salud … 1982Los CDC asocia esta nueva enfermedad con los hemoderivados y el contacto con sangre infectada. Aparece el término SIDA 1983 Los CDC advierten a los bancos de sangre acerca de un posible problema con el suministro de hemoderivados. En el Instituto Pasteur, de París, el Profesor Montagnier examina el ganglio de un paciente de 33 años y determina la existencia de rastros de actividad de un retrovirus. Se producen en los Estados Unidos 1.503 muertes por SIDA. Charles Dauget fotografía al virus mediante microscopia electronica.

3. Un poco de historia … 1984El doctor Robert Gallo, de USA, alega haber descubierto el virus que causa el SIDA; sin embargo, lo hizo un año después del descubrimiento francés. En mayo de este año Montagnier publica su descubrimiento y propone denominarlo LAV (virus de la linfadenopatía). A finales de este año Robien Weiss, científico ingles, demuestra que ambos virus son el mismo. 1985 La Federal Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos autoriza el primer test de anticuerpos contra el VIH. Se realiza la Primera Conferencia Internacional sobre SIDA en Atlanta, USA. Montagnier y Gallo publican la secuencia genética del virus y comparten los derechos de patente.

4. Un poco mas de historia … 1985 Ya existían para este año 6972 muertes por SIDA en los EEUU. Hasta este entonces era considerada una enfermedad de clases sociales bajas y de homosexuales; hasta que muere de SIDA Rock Hudson.. Fue el primer famoso internacional que reconoce que estaba infectado por el VIH y su condición homosexual. 1986 El nuevo virus es bautizado con el nombre de Virus de la Inmunodeficiencia Humana. 1987 AZT o Zidovudina del Laboratorio Glaxo Wellcome, se convierte en la primera droga contra el VIH aprobada por la FDA .

5. Un poco mas de historia … 1991Según la OMS, 10 millones de personas en el mundo son VIH positivas. 1993Los CDC redefinen el SIDA, incluyendo nuevas infecciones oportunistas.Investigadores europeos demuestran que recibir sólo AZT (monoterapia) en la enfermedad temprana no produce beneficios

6. Y corrieron los años… 1995 Los Estados Unidos admiten que fue el Instituto Pasteur de Francia, y no Robert Gallo, el que descubrió el virus que origina el SIDA. 1997 Las muertes por SIDA, en el mundo, ascienden a 6.400.000 personas. 2000 Montagnier y Gallo reciben conjuntamente el premio Príncipe Felipe de Investigación Científica y Técnica.

7. Y se preguntaron ??? YO!!?? De donde vino este nuevo virus?

8. Surgieron varias teorías. Salto del chimpancé al hombre … por contaminación de vacunas?... Experimentación científica? Transmisión Temprana Cacería demonos? Aun se desconoce el origen!

9. DEFINICION Es posible considerar a la infección por VIH como una enfermedad del sistema inmunológico que se caracteriza por la pérdida progresiva de linfocitos CD4 positivos, con consecuencias finalmente letales para el huésped infectado

10. VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA • El VIH-1 y el VIH-2 son miembros del género Lentivirus. • El VIH-1 fue descubierto en 1983 • RETROVIRUS: la transcriptasa inversa cataliza la creación de una copia proviral de DNA a partir de un molde de RNA viral • Tiene el potencial de integrarse dentro del genoma de la célula huésped como provirus

12. La epidemia en números … NÚMERO ESTIMADO DE ADULTOS Y NIÑOS VIVIENDO CON EL VIH A FINES DE 2005 Europa orientaly Asia central 1,6 millones [990 000 – 2,3 millones] Europa occidentaly central 720 000 [570 000 – 890 000] América del Norte 1,2 millones [650 000 – 1,8 millones] Asia oriental 870 000 [440 000 – 1,4 millones] Africa del Norte y Oriente Medio 510 000 [230 000 – 1,4 millones] Caribe 300 000 [200 000 – 510 000] Asia meridional y sudoriental 7,4 millones [4,5 – 11,0 millones] Africa subsahariana 25,8 millones [23,8 – 28,9 millones] América Latina 1,8 millones [1,4 – 2,4 millones] Oceanía 74 000 [45 000 – 120 000] Total: 40,3 (36,7 – 45,3) millones

13. MECANISMOS DE TRANSMISION • El VIH se trasmite fundamentalmente a través del contacto sexual con una persona infectada, al compartir agujas o jeringas con una persona infectada o, con menos frecuencia ahora, a través de transfusiones de sangre contaminada. • Los niños hijos de madres portadoras del VIH pueden infectarse antes o durante el nacimiento o al ser alimentados con leche materna después del mismo.

14. ¿Cómo se trasmite el VIH?

15. MECANISMOS DE TRANSMISION Contacto homo o heterosexual Agujas compartidas en drogadictos Transfusiones de sangre Trasplacentaria o leche materna

16. FACTORES PARA LA TRANSMISIÓN DEL VIH SECRECIONES: Fluidos potencialmente infectantes. ( Sangre, semen y líquido preeyaculatorio, fluidos vaginales y leche materna ) VÍA DE ENTRADA: Heridas o mucosas receptivas INÓCULO: Cantidad de agente patógeno que entra al organismo (al contacto)

17. LA REGLA DE LOS TRES (3 vías, 3 situaciones) Relaciones sexuales anales con penetración sin protección. 3 Relaciones sexuales vaginales con penetración sin protección. Relaciones sexuales orales con penetración sin protección. SEXUAL 3 3 Transfusión de sangre sin analizar Uso compartido de jeringas o agujas Accidentes cortopunzantes SANGUINEA 3 Durante el embarazo Durante el parto vaginal Durante la lactancia VERTICAL o PERINATAL

18. ETIOLOGIA El virión libre de la célula se une primero a la célula blanco a través de una interacción específica entre la envoltura viral, que tiene la proteína gp 120, y la membrana de la célula huésped, que tiene el receptor CD4 Por medio de la molécula gp41 se produce la fusión con la membrana de la célula

20. ETIOLOGIA Después de la fusión, el RNA del VIH se descubre e interna dentro de la célula atacada La enzima transcriptasa inversa que está contenida en el virión infectante cataliza la transcripción inversa del RNA genómico en DNA de doble cadena

21. ETIOLOGIA El DNA se transfiere hacia el núcleo en donde su integración covalente en los cromosomas del huésped, por acción de la enzima integrasa, ocasiona la formación del provirus. Este provirus puede persistir inactivo (latente) o se puede reproducir activamente

24. ETIOLOGIA Por estar integrado en forma covalente dentro del cromosoma de la célula huésped, representa un componente estable del genoma del huésped y es replicado y transmitido a las células hijas en sincronía con el DNA celular. Puede quedar latente o mostrar alto grado de expresión genética con la producción explosiva de progenie viral.

25. INMUNOLOGIA DEL SIDA El agotamiento progresivo del subgrupo de linfocitos CD4 colaboradores e inductores constituye la característica distintiva de la infección por VIH. Dado que estas células son fundamentales en las funciones inmunológicas, las manifestaciones clínicas son a causa de la inmunosupresión.

26. CAUSAS DEL AGOTAMIENTO DE CD4 • Consecuencias tóxicas directas de la infección • Formación de sincitio • Destrucción de células vecinas con gp120 adsorbido • Infección por VIH de células madres • Destrucción autoinmunitaria • Apoptosis

28. OTRAS ALTERACIONES • Anormalidades de los linfocitos B: a) Cuantitativas: activación policlonal b) Funcionales: falta de resp. de Ac • Anormalidades de Monocitos y Macrófagos • Anormalidades de las células Natural Killer • Anormalidades autoinmunológicas

29. FACTORES DE RIESGO • PAREJAS SEXUALES: Parejas infectadas con VIH Parejas a riesgo sin test para VIH Múltiples parejas Ulceración mucosa o ITS en la pareja

30. PRACTICAS SEXUALES • DE ALTO RIESGO: Sexo anal receptivo no protegido Sexo vaginal receptivo no protegido

31. PRACTICAS SEXUALES • RIESGO DE INFECCION DOCUMENTADA: Sexo oral receptivo no protegido Sexo anal activo no protegido Sexo vaginal insertivo no protegido Sexo oral insertivo no protegido

32. PRACTICAS SEXUALES • RIESGO BAJO DE INFECCION: Los anteriores con preservativo Cunnilingus, sobre todo con protección Circuncisión: disminuye el riesgo

33. PRACTICAS SEXUALES • MAS SEGURAS: Beso apasionado Sexo protegido con pareja VIH negativo Monogamia mutua Masturbación mutua Masturbación o masaje

34. PRACTICAS SEXUALES • LA MAS SEGURA: Abstinencia sexual

35. EXPOSICION OCUPACIONAL • ALTO RIESGO: Inoculaciòn con aguja de inyección Inoculación parenteral de material con alto contenido de virus en lab. de invest. • MENOS RIESGO: Vol. pequeño con aguja sin orificio Exposición de mucosa o piel no intacta

36. RIESGO OCUPACIONAL • RIESGO NO IDENTIFICADO: Contacto con piel sana Exposición a orina, saliva, sudor, lágrima • TRANSPLANTE DE ORGANO O TEJIDO Test para el donante ( “ventana”) Investigar factores de riesgo en donante Evaluar riesgo/beneficio

37. DIAGNOSTICO DE LA INFECCION POR VIH • Diagnóstico serológico: 1) ELISA: método standard de diagnóstico de la infección por VIH, utiliza Ag recombinantes con alta especificidad y periodo de ventana acortado. Se hace positivo generalmente en un promedio de 29 días después de la transmisión.

38. DIAGNOSTICO DE LA INFECCION POR VIH 2) Western blot: Confirma el diagnóstico. Este test requiere de la demostración de 3 proteínas virales mayores: prot p24 del core viral, prot gp21 y gp120/160 de la envoltura. Interpretación: Positivo: 2 de las 3 bandas mayores presentes Negativo: Ninguna banda detectable Indeterminado: 1 de las 3 bandas mayores presentes

40. INTERPRETACION Los test serológicos tienen sensibilidad y especificidad superiores a 99%. FALSOS NEGATIVOS: • En el Periodo de ventana, que es el tiempo que transcurre entre la infección y la aparición de Ac detectables en la sangre del paciente (aprox 21 días, en algunos casos > 6 meses). • Agamaglobulinemia • Seroconversión: algunos pacientes en estadíos tardíos de la enfermedad se vuelven nuevamente no reactivos al colapsar el sistema inmune FALSOS POSITIVOS: • Recipientes de vacunas contra el VIH, causa más común de falsos positivos. • Errores técnicos

41. INTERPRETACION • Por la posibilidad de falsos positivos o negativos se requiere: - Repetir la prueba de ELISA - Confirmar con Western-Blot

42. VIH/SIDA Métodos de diagnóstico alternativos Métodos rápidos • Test de saliva • Test de orina • Detección de carga viral (PCR-ADN del VIH-1)

43. EVALUACION INICIAL Historia clínica y examen físico completos Estudios laboratoriales de valoración general Linfocitos T CD4+ (absoluto y relativo) Carga viral plasmática para VIH Serología para hepatitis B y C, VDRL, toxoplasmosis, CMV, Chagas y Leishmania Rx de tórax, PPD, Pap cervical en mujeres

44. HISTORIA NATURAL • Transmisión viral • Infección primaria o aguda por VIH • Seroconversión • Periodo latente c/s linfoadenopatía • Infección sintomática precoz (CRS) • SIDA: CD4 menor de 200/mm3 • Infección avanzada: CD4 menor de 50/mm3

45. HISTORIA NATURAL • Una vez que el virus ingresa al organismo infecta a un gran número de linfocitos CD4+ debido a la afinidad de la glicoproteína gp120 de la pared del virus por la molécula del CD4+ y comienza a replicarse rápidamente • 2 a 6 semanas después de la exposición al virus > 70 % de los infectados desarrollan el Sx retroviral agudo que es un cuadro tipo mononucleósico que se acompaña de caída importante del recuento de linfocitos CD4+ y carga viral elevada (ARN del VIH). • El organismo reacciona por medio de los linfocitos T asesinos (killer cells o cél T CD8+) y Ac producidos por los linfocitos B que reducen los niveles de carga viral del VIH.

46. HISTORIA NATURAL • La infección viral ya establecida determina una reducción progresiva del recuento de linfocitos CD4+ en los años siguientes y este periodo, que puede durar varios años es la fase asintomática, en la que pueden presentarse cuadros de linfadenopatía generalizada y persistente. • La carga viral, elevada al inicio, se estabiliza en un nivel que es individual para cada paciente( set point) como resultado de la seroconversión (aparición de Ac contra el VIH que son detectados por métodos de Dx serológicos como el ELISA). • Con el correr de los años, sin tratamiento, el nivel de carga viral aumenta progresivamente y el recuento de CD4+ se reduce en promedio de 50 cél/mm³ por año. • Tras el periodo de varios años de ausencia de síntomas específicos, la enfermedad progresa a la fase sintomática, donde el recuento de linf CD4+ es < 200 mm³ y aparecen infecciones oportunistas, neoplasias específicas, sx de consunción y complicaciones neurológicas.

47. PROGRESION En ausencia de tratamiento dirigido contra el VIH, el promedio de evolución es de 10 años desde la seroconversión hasta la muerte. Varía de acuerdo al modo de transmisión: Transfusión de sangre: 7 años Drogadicción: 10 años Sexual: 8 - 12 años

48. PROGRESION • Variables importantes para predecir la evolución desde el establecimiento del SIDA hasta la muerte: - Recuento de CD4 - Carga viral

49. FACTORES DE PROGRESION LENTA • Baja carga viral • Preservación de la arquitectura linfática • Aumento de actividad citolítica de CD8 • VIH no inductor de sincitio

50. MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA INFECCION PRIMARIA • Per. de incubación: 2 - 4 semanas • Clínica: Fiebre, dolor de garganta, fatiga, mialgia y pérdida de peso son los síntomas más comunes. Erupción cutánea, úlceras mucosas, artralgias, diarrea, cefalea, náusea, vómitos. Manifesaciones neurológicas: meningoencefalitis, radiculopatías, psicosis.