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Schlaglichter von der 16. CROI

Schlaglichter von der 16. CROI. ausgewählt und kommentiert von Prof. Dr. med. Matthias Stoll Klinik für Immunologie und Rheumatologie Zentrum Innere Medizin Medizinische Hochschule Hannover Carl Neuberg Strasse 1 D-30625 Hannover. Rechtliche Hinweise.

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Schlaglichter von der 16. CROI

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Presentation Transcript

  1. Schlaglichter von der 16. CROI ausgewählt und kommentiert von Prof. Dr. med. Matthias StollKlinik für Immunologie und RheumatologieZentrum Innere MedizinMedizinische Hochschule HannoverCarl Neuberg Strasse 1D-30625 Hannover

  2. Rechtliche Hinweise • Details und Vorlagen zu den für „HIV&More“ bereits am Tag nach Ende des Kongresses erstellten Präsentationsfolien sind aus den offiziellen Veröffentlichungen der Organisatoren der Retroviruskonferenz entnommen. Dort sind die Vorträge als Webcasts und Podcasts erhältlich. Alle Beiträge sind dort als Abstrakt publiziert. Zumeist findet sich für die Poster ein Link zum pdf des Originalposters zum Download. (www.retroconference.org) • Die hier gezeigte Auswahl erfolgte allein aus Gründen persönlicher Interessenslage, teilweise auch aus zeitlicher Beschränkung, die eine umfassende Darstellung der mehr als tausend wissenschaftlichen Beiträge nicht zulässt. • Soweit über Therapeutika und Behandlungsstrategien die Rede ist, erfolgt die Auswahl frei von Einflußnahmen und ohne Rücksichtnahme auf die Interessenslagen von Anbietern von Gesundheitsleistungen, Pharmazeutika und politische Interessensphären – und auch ohne Rücksicht auf einen Zulassungsstatus der wissenschaftlich präsentierten Maßnahmen durch deutsche oder europäische Behörden. • Es besteht der Vorbehalt von Irrtümern und Schreibfehlern, für die keine Haftung übernommen werden kann. • Eine persönliche Weiterverwendung der Folien ist gestattet. Kommerziell ausgerichtete Weiterverwendungen würden eine vorherige Absprache mit Herausgeber und Autor erfordern.

  3. Beiträge zum Start von HAART Drei Gründe, die für einen (noch viel) früheren Start der HAART sprechen könnten: • Einfluss auf Transmission / Epidemiologie • Primäre HIV-Infektion • Chronische Infektion: Kohortenanalysen Viele Daten stammen aus hoch komplexen sekundären Analysen von Kohorten und Epidemiologiedaten oder aus Modellrechnungen, die aber immerhin (teilweise) auf ihre Reliabilität an der Vorhersage der Wirklichkeit erfolgreich geprüft wurden. Nüchtern betrachtet sind die Daten überzeugend. Allerdings brauchen wir für den Nachweis des Nutzens auch noch • klinische Studien (z.B. die START-Study), aber auch • politische Willensbildung bzw. Diskussion der Überlegung, ob man zur Eindämmung der HIV-Pandemie auf aktives Screening und aktive Behandlungsstrategien (wie bei der Tuberkulose!) zurückgreifen möchte Zum letzt genannten Punkt sagte M. Woroby in einem Beitrag zur Evolution von HIV (#128), dass HIV (nur) durch vom Menschen geschaffene Bedingungen vor ca. 100 Jahren erfolgreich zur Pandemie ansetzen konnte – und dass genau dort die Chance zur Eradikation von HIV aus der Menschheit bestehen könnte.

  4. Einfluss auf Transmission / Epidemiologie • Primäre HIV-Infektion • Chronische Infektion: Kohortenanalysen

  5. Search & destroy by ARVs:Frühe HAART zur Eindämmung der Pandemie? #14 - C Fraser, 16th CROI 2009, Montreal

  6. Search & destroy by ARVs:Frühe HAART zur Eindämmung der Pandemie? #14 - C Fraser, 16th CROI 2009, Montreal

  7. Search & destroy by ARVs:Frühe HAART zur Eindämmung der Pandemie? #14 - C Fraser, 16th CROI 2009, Montreal

  8. Search & destroy by ARVs:Frühe HAART zur Eindämmung der Pandemie? #14 - C Fraser, 16th CROI 2009, Montreal

  9. Search & destroy by ARVs:Frühe HAART zur Eindämmung der Pandemie? #14 - C Fraser, 16th CROI 2009, Montreal

  10. Search & destroy by ARVs:Frühe HAART zur Eindämmung der Pandemie? Intervention ab hier erst möglich: ARVs Safer Sex … #14 - C Fraser, 16th CROI 2009, Montreal

  11. Search & destroy by ARVs:Frühe HAART zur Eindämmung der Pandemie? #14 - C Fraser, 16th CROI 2009, Montreal

  12. Search & destroy by ARVs:Frühe HAART zur Eindämmung der Pandemie? #14 - C Fraser, 16th CROI 2009, Montreal

  13. Search & destroy by ARVs:Frühe HAART zur Eindämmung der Pandemie? #14 - C Fraser, 16th CROI 2009, Montreal

  14. Search & destroy by ARVs:Frühe HAART zur Eindämmung der Pandemie? #14 - C Fraser, 16th CROI 2009, Montreal

  15. Search & destroy by ARVs:Frühe HAART zur Eindämmung der Pandemie? #14 - C Fraser, 16th CROI 2009, Montreal

  16. Search & destroy by ARVs:Frühe HAART zur Eindämmung der Pandemie? Szenario 1 Keine ARV s verfügbar Amsterdam - beobachtet Szenario 2 frühe Behandlung #14 - C Fraser, 16th CROI 2009, Montreal

  17. Search & destroy by ARVs:Frühe HAART zur Eindämmung der Pandemie? #14 - C Fraser, 16th CROI 2009, Montreal

  18. Search & destroy by ARVs:Frühe HAART zur Eindämmung der Pandemie? #14 - C Fraser, 16th CROI 2009, Montreal

  19. HIV-Transmission und Viruslast

  20. 2993 HIV-diskordante Paare in Ruanda und Sambia Follow up: Median > 500 Tage Transmissionen 4 unter HAART 171 ohne HAART HIV-Transmission geht unter HAART zurück #52bLB – P Sullivan; #52a – S Reynold, 16th CROI 2009, Montreal

  21. Einfluss auf Transmission / Epidemiologie • Primäre HIV-Infektion • Chronische Infektion: Kohortenanalysen

  22. #70b LB • „Zusammengefasste“ Auswertung aus randomisierter Studie und Kohortenanalyse zum Vergleich sofortige vs. verzögerte Therapie der Akutinfektion (PHI) • Surrogatmarker und der ´klinische` Endpunkt „HAART-(Re)-Initierung sprechen für frühe HAART bei der PHI • Methodische Vorbehalte bestanden u.a. gegen die zusammengefasste Auswertung, den fehlenden Vergleich von „Zeit unter HAART“ in beiden Gruppen, möglicher Bias bei der HAART-Zuordnung im Kohortenanteil.

  23. Gepooltes Follow-up aus Kohorte und nach Präferenz von Pat. und Therapeut RCT zur Frühtherapie 24 Wo. HAART 60 Wo. HAART keine Therapie Composite Endpunkt aus CD4 (350) und Progression Korrektur für Lead Time Bias Early treatment in PHI #70bLB – R Steingroever, 16th CROI 2009, Montreal

  24. Early treatment in PHI #70bLB – R Steingroever, 16th CROI 2009, Montreal

  25. Early treatment in PHI #70bLB – R Steingroever, 16th CROI 2009, Montreal

  26. Mögliche Einwände Teilweise kein RCT sondern Kohorte. Confounder? Wer Therapie nachfragt ist auch gesundheitsbewusster? Wer schon mal HAART hatte will sie nicht so schnell (lebenslang) wieder? Early treatment in PHI #70bLB – R Steingroever, 16th CROI 2009, Montreal

  27. Einfluss auf Transmission / Epidemiologie • Primäre HIV-Infektion • Chronische Infektion: Kohortenanalysen

  28. Früherer Therapiebeginn der HAART in der chronischen Phase? HAART 500 400 300 200 100 ? 2009

  29. #72 – J Sterne • ART-CC-Kohorte • Kohortenanalyse zum Risiko bei früherem oder späteren HAART-Beginn in der chronischen Phase

  30. Unterschätzung beim Lead Time Bias #72 – J Sterne, 16th CROI 2009, Montreal

  31. Überschätzung durch „unseen events“ #72 – J Sterne, 16th CROI 2009, Montreal

  32. When to start HAART? #72 – J Sterne, 16th CROI 2009, Montreal

  33. ? ? When to start HAART? #72 – J Sterne, 16th CROI 2009, Montreal

  34. When to start HAART? #72 – J Sterne, 16th CROI 2009, Montreal

  35. When to start HAART? #72 – J Sterne, 16th CROI 2009, Montreal

  36. When to start HAART? #72 – J Sterne, 16th CROI 2009, Montreal

  37. #71 - Kitahata • „Retrospektive“ Randomisierung von Patienten mit gutem Immunstatus aus einer Langzeitbeobachtung einer goßen nordamerikanischen Kohorte (NA-Accord). • Vorteil: Vermeidet den „Lead Time Bias“

  38. When to start HAART? #71 – M Kitahata, 16th CROI 2009, Montreal

  39. When to start HAART? ! #71 – M Kitahata, 16th CROI 2009, Montreal

  40. When to start HAART? #71 – M Kitahata, 16th CROI 2009, Montreal

  41. When to start HAART? #71 – M Kitahata, 16th CROI 2009, Montreal

  42. When to start HAART? #71 – M Kitahata, 16th CROI 2009, Montreal

  43. When to start HAART? #71 – M Kitahata, 16th CROI 2009, Montreal

  44. When to start HAART? #71 – M Kitahata, 16th CROI 2009, Montreal

  45. When to start HAART? #71 – M Kitahata, 16th CROI 2009, Montreal

  46. When to start HAART? #71 – M Kitahata, 16th CROI 2009, Montreal

  47. When to start HAART? #71 – M Kitahata, 16th CROI 2009, Montreal

  48. When to start HAART? #71 – M Kitahata, 16th CROI 2009, Montreal

  49. When to start HAART? #71 – M Kitahata, 16th CROI 2009, Montreal

  50. Gesicherter Nutzen: VOR dem Auftreten von Symptomen oder AIDS, o. CD4 < 350 bei CDC-A Pro „früher Beginn“ bei >> 350 beugt OI/Tod vor schützt vor Non-OI-Ereignissen schützt vor Transmission Offene Fragen Haben wir vor ~ 10 Jahren die Risiken der HAART zu pessimistisch gesehen? Wer einen dicken Bauch hat, ist klagsam, aber die Toten sind still und waren „an normalen Ursachen“ gestorben Andersherum: sehen wir aktuell den Nutzen zu positiv? Cui boni? Früherer Therapiebeginn mit HAART ? HAART 500 400 300 200 100 ? 2009

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