Prodromi della schizofrenia ed interventi precoci

1. Prodromi della schizofrenia ed interventi precoci

2. Prepatologica Prodromica Progressione Recidivazione stabile Storia naturale della schizofrenia BuonFunzionamento Psicopatologia Cattivo Funzionamento 10 20 30 40 50 60 Età (anni) Lieberman et al. Neuron. 2000;28:325

3. I prodromi della Schizofrenia • E’ possibile riconoscere le psicosi in anticipo, prima delle manifestazioni conclamate o addirittura prima che i primi segni psicotici facciano la loro comparsa? • Se è così, è possibile arrestare la progressione della malattia in questa fase iniziale?

4. I Prodromi della Schizofrenia • In medicina i prodromi sono i segni precoci che precedono lo stato conclamato di malattia • Nei disturbi psicotici : “eterogeneo gruppo di comportamenti correlati con una franca psicosi” (Keith e Matthews, 1991)

5. I Prodromi della Schizofrenia • Ridotta concentrazione e attenzione • Ridotta spinta e motivazione • Umore depresso ansia • Ritiro sociale • Sospettosità • Irritabilità • Deterioramento nelle proprie attività

6. Prevalenza sintomi prodromici della schizofrenia in sedicenni MCGORRY et al 1995

7. I Prodromi della Schizofrenia Il prodromo può essere interpretato in due modi: • La forma più precoce di un disturbo psicotico • Il prodromo indica un’aumentata vulnerabilità, che non prelude necessariamente alla psicosi (stato mentale a rischio)

8. Modello dei Sintomi di Base Gerd Huber et al 1966,1983

9. Sintomi di Base Esperienze elementari, acaratteristiche, confinate alla sfera soggettiva e vissute come disturbi Compromissione autopercepita di spinta, emozioni, percezioni, propriocettività, pensiero, linguaggio, pianificazione delle attività Sono disturbi di lieve entità, tanto lieve da essere considerati sub-clinici

10. SINTOMI DI I° RANGO DI SCHNEIDER SINTOMI DI BASE DI 2° LIVELLO ATTIVITA’ DI PROCESSO FATTORI EMOTIVO-SITUAZIONALI SINTOMI DI BASE DI 1° LIVELLO

11. SINTOMI PSICOTICI SINTOMI DI BASE LIVELLO FENOMENICO LIVELLOTRANSFENOMENICO DISTURBO DELLA PROCESSAZIONE DELLE INFORMAZIONI (Grundstörung) ALTERAZIONI NEUROBIOLOGICHE (Neurofisiologiche-neurotrasmettitoriali) LIVELLO PREFENOMENICO

12. Sintomi di Base • High Risk Criteria (COGDIS) • Pensieri Interferenti • Pressione dei pensieri • Blocco del pensiero • Incapacità di suddividere l’attenzione • Disturbo recettivo del linguaggio • Disturbo espressivo del linguaggio • Idee di riferimento incostanti • Disturbo dell’interpretaz simbolica • Tendenza a fissare l’attenzione su piccoli dettagli del campo visivo Cognitivo Percettivo (COPER) Pensieri Interferenti Pensieri perseveranti Pressione dei pensieri Blocco del pensiero Disturbo recettivo del linguaggio Ridotta capacità di discriminare tra idee e percezioni e tra fantasie e ricordi Idee di riferimento incostanti Derealizzazioni Disturbo della percezione visiva Disturbo della percezione visiva Cologne Early Recognition Study , 2001

13. Fasi prepsicotiche Outpost Symdromes Prodrome 5 m 5 m 3 y 10 y ONSET OF SCHIZOPHRENIA

14. High Risk Criteria (COGDIS) 20.9% Falsi positivi Tasso di transizione: 23.9% entro il primo anno 22.4% entro il secondo anno 14.9% entro il terzo anno 17.9% dopo più di tre anni

15. Basic Symptoms and Ultrahigh Risk Criteria: Symptom Development in the Initial Prodromal State

16. Modello dei Sintomi di Base Gli schizofrenici per gran parte del decorso della loro malattia presentano: - stadi di base caratterizzati da SB e da mantenimento dell’insight, della capacità di esperire e comunicare i loro deficit e di elaborare meccanismi di coping, di adattamento e di compenso - non già una destrutturazione della personalità, bensì solo una personalità limitata nelle sue potenzialità e nella sua efficienza

17. Pazienti ad alto rischio • McGorry e il suo gruppo distinguono 3 gruppi di pazienti ad alto rischio di sviluppare psicosi : • pz con sintomi psicotici intermittenti BLIPS , deliri allucinazioni che durano meno di una settimana • pz con sintomi psicotici attenuati che corrispondono ai sintomi riportati dal DSM IV per il disturbo schizotipico (pensiero magico, ideazione paranoide, disturbo del comportamento) • pz con sintomi di stato e di tratto, per es ansia, un deterioramento di 30 al GAF, un parente di 1° grado schizofrenico

18. Soggetti “ultra high risk” di sviluppare psicosi con i criteri PACE (Yung et al 2004)

19. Criteri PACE UHR • valore del GAF minore di 40; • punteggio all’item attenzione SANS (Scale for the Assessment of Negative Symptoms) maggiore di 2, cioè capacità attentive compromesse; • appartenenza sia al gruppo dei sintomi di stato e tratto sia a quello dei sintomi attenuati; • durata dei sintomi > 5 anni; • elevato grado di depressione.

20. Dottrina delle connessioni seriali (Klosterkötter, 1988) • percezioni deliranti; • inserzione, furto e diffusione del pensiero; • allucinazioni acustiche; • influenzamento della volontà; • influenzamento somatico;

21. Sequenze di Transizione dai Sintomi di Base ai Sintomi di I rango • Fase di irritazione: SB di 1º e 2º livello • Fase di esternalizzazione: sintomi psicotici incompleti (proiezione della causa dei cambiamenti esperienziali) • Fase di concretizzazione: sintomi psicotici completi (riconoscimento delle tecniche e degli scopi dell’attività influenzante)

22. Sequenze di transizioneFattori generatori I fattore generatore: Stressors interni e/o esterni : aumento del deficit della processazione dell’informazione intensificazione delle esperienze di base disturbanti esasperazione del carattere perturbante del cambiamento e della familiarità del campo di coscienza rottura della normale cornice psicologica e necessità di dare senso alle esperienze inconsuete

23. Sequenze di transizioneFattori generatori II fattore generatore: Atmosfera di non familiarità dell’esperienza ricorso a modelli di comprensione filogeneticamente e ontogeneticamente più antichi (al fine di dare senso a esperienze strane, ridurne la complessità e mitigare la tensione affettiva) percezioni, atti mentali, azioni e sensazioni corporee strane sono esperite “come se” fossero “fatti dall’esterno” (esternalizzazione) e i pensieri uditi “come se” fossero vocalizzati da voci esterne

24. Sequenze di transizioneFattori generatori III fattore generatore: Transizione alla fase di concretizzazione conoscenza del “come”, “perché”, “da parte di chi” l’irritante complessità e tensione affettiva, già attenuatesi nella fase di esternalizzazione, dileguano

25. The development of first-rank symptoms Sense giving activies Overwhelming of the “as if” mode- “exclusion of chance” Knowledge abaut the “how”, “why” and “by whom” of being influenced complexity Exsperiences of being Influenced hand verbal hallucination Affective tension Impressions of alienation and thought audition Basic deficiencies Psychotic externalitation Content concretization Basic confusion- irritation Maggini

26. Sequenze di Transizione (Klosterkötter, 1992, 1995) • Percezione delirante • Inserzione, furto e diffusione del pensiero • Allucinazioni verbali • Esperienze di influenzamento somatico e della volontà

27. Sequenze di transizionePercezione delirante I livello: disturbi della percezione : oggetti, suoni, voci, sguardi, gesti e comportamenti sono percepiti come diversi II livello: transizione verso la derealizzazione. L’impressione di cambiamento investe l’intera realtà III livello: transizione verso l’umore delirante con il sentimento che qualcosa di indefinito e minaccioso stia avvenendo IV livello: transizioni verso percezioni deliranti incomplete,ma rimangono irrisolti “come” è stata realizzata, con “quali” intenzioni e “quali” poteri V livello: transizioni verso percezioni deliranti complete. Il “qualcosa” dell’umore delirante si concretizza e si specifica nel “come”, “perché” e “da parte di chi”

28. Sequenze di transizioneInserzione, furto, diffusione del pensiero I livello:Disturbi del pensiero, interferenza, perseverazione simil-ossessiva o blocco del pensiero. il corso del pensiero non appare più controllabile II livello: transizione verso la depersonalizzazione. i pensieri non sembrano più prodotti dal soggetto (depersonalizzazione autopsichica - B 3.4), ma “come se” fossero inseriti dall’esterno III livello: transizione verso fenomeni incompleti di inserimento, furto e diffusione del pensiero IV livello: transizione verso fenomeni completi di inserimento, furto e diffusione del pensiero consapevolezza delirante del “come”, “perché”, “da parte di chi” è effettuata l’espropriazione o l’inserzione del pensiero

29. Sequenze di transizioneAllucinazioni uditive I Livello: manifestazioni del deficit iniziale. L’affollamento e della fuga delle idee, autoccommenti II Livello: perdita della capacità di discriminare tra pensieri e percezioni uditive “come se” i pensieri fossero pronunciati da voci esterne III Livello: transizione verso allucinazioni di voci imperative, commentanti e dialoganti. Proiezione nello spazio esterno delle rappresentazioni uditive. Ciò che è udito è vissuto come pronunciato da voci aliene

30. Sequenze di transizioneInfluenzamento somatico e della volontà I livello: manifestazioni del deficit iniziale. Disturbi del movimento (blocco motorio, disturbi cenestesici) II livello: depersonalizzazione somato-autopsichica. I cambiamenti della volontà e dell’attività sono vissuti “come se” non fossero prodotti dal soggetto o dal corpo, ma da forze esterne vissuti di perplessità e stupore III livello: influenzamento somatico.Aumento della perplessità e dello stupore superamento del “come se” soluzione del “come”, “perché” e “da parte di chi”

31. Strumenti di valutazione dei Sintomi di Base - Frankfurt Complaint Questionnaire (FCQ: Sullwold, 1986) - Bonn Scale for the Assessment of Basic Symptoms (BSABS: Gross et al., 1987) - Schizophrenia Prediction Instrument for Adults (SPI-A: Klosterkötter et al., 1997)

32. Frankfurt Complaint QuestionnaireCategorie • Perdita di controllo • Disturbi percettivi semplici • Disturbi percettivi complessi • Disturbi del linguaggio recettivo ed espressivo • Disturbi del pensiero • Disturbi della memoria • Disturbi della motricità • Sovrabbondanza di stimoli • Anedonia ed ansia • Perdita degli automatismi

34. Sintomi di Basee interventi precoci

35. I SB sono caratteristici della schizofrenia? • SB di I° Liv: sono osservati anche nei disturbi dell’umore, nelle malattie cerebrali organiche, nei DP e più di rado nelle persone sane • SB di II° Liv: sono osservati nei d. schizoaffettivi, nelle malattie cerebrali organiche, nel DM, mai nei DP e nelle persone sane • Secondo Huber questo ribadisce il pensiero di Schneider relativo alla continuità psicopatologica tra le varie forme di psicosi

36. Initial prodromal phase in Schizophrenia (Bechdolf et al., 2002) • - Intervallo di tempo tra comparsa SB e inizio episodio psicotico 2,5 mesi (episodio depressivo 5 mesi) • SB prevalenti negli schizofrenici: • - sensazione di essere sopraffatti dagli stimoli (C.2.8) • - disturbi o cambiamenti dell’udito (C.2.5) • - vago sentimento di riferimento di commenti ed azioni (C.1.17)

37. Initial prodromal phase in Schizophrenia (Bechdolf et al., 2002) - SB prevalenti nei depressi: - diminuzione della spinta, dell’attività, della motivazione, dello slancio, della iniziativa (A.4) - diminuzione dei sentimenti di simpatia e di sintonia (A.6.3) - diminuzione della capacità di risonanza emotiva (A.6.1) - disturbi della concentrazione (C.1.5) e della memoria (C.1.9)

38. Initial prodromal phase in Schizophrenia (Bechdolf et al., 2002) • SB che immediatamente precedono l’episodio psicotico (2-7 settimane): • - instabili idee di riferimento (C.1.17) • - sentimento di stimoli sopraffacenti (C.2.8) • - disturbi percettivi acustici (C.2.5) • SB espressivi di una mild psychotic productivity

39. Early Intervention L’espressione early intervention può indicare due forme differenti di intervento preventivo nelle psicosi : 1-intervento prima dello sviluppo del disturbo psicotico con soggetti a rischio, nella fase prodromica 2-intervento subito dopo il primo episodio, nel primo periodo di psicosi

40. Early intervention Intervento precoce dopo lo sviluppo Della psicosi DUP Intervento precoce nella fase prodromica Prevenzione terziaria No malattia Prodromi psicosi Prima terapia postumi Inizio malattia Primo episodio Fine primo episodio Durata della malattia

41. DUP: definizione • E’ il periodo che intercorre tra l’esordio psicotico e il primo trattamento terapeutico. • In media trascorrono 6-18 mesi

42. Development of Early Psychosis Programs Melbourne, mid-80’s Buckinghamshire, mid-80’s North Birmingham UK early 90’s Germany, 1990’s (research1970’s) USA & Canada, early 90’s Scandinavia, mid-90s Switzerland mid - 90s Amsterdam, late 90’s Australia late 90’s UK 1999/2000 Far East & South East Asia, 2001 Networks: IEPA & European FE Schizophrenia Network

43. Canada’s Early Intervention Services • Newfoundland • N&L EPP • British Columbia: • EP Initiative of British Columbia • EPIVMHC,Victoria • Vancouver • EPIP, White Rock • Quebec: • Levis • Montreal • Quebec City • Alberta: • EPT&PP, Calgary (930,000) • Nova Scotia: • NSEPP • Halifax - • Saskatchewan: • EIPP, Saskatoon • Ontario: • PEPP, London • FEPP, Toronto • Psychotic Disorders U., Hamilton • Ottawa FEPP • KPP&TP, Kingston • Key figures: • Jean Addington • Bob Zipursky • Ashok Malla • Lili Kopala

44. Early Psychosis Programs in the USA • Portland, Maine • PIER service (McFarlane) • Salem, Oregon: • Early Assessment & Support Team (EAST) (pop 600,000) Managed care funded • Yale, New Haven: • PRIMHE (T. McGlashan) • Bethseda, MD: • NIMH research:(Wyatt etc) • New York: • Prodrome (Cornblatt) • Pittsburg: • EI program (Keshevan) • LA California: • UCLA (Ventura, Neuchterlien etc) • N. Carolina: • FEP & prodrome studies (Lieberman)

45. New Zealand’s Early Intervention Services New Zealand National Early Intervention Group • Auckland: EPI Centre, Kari Centre, Taylor Centre, Manaaki CMHT - FEP, St Lukes FEP, Hartford House EPI, Campbell team Lodge EI team • Wellington: Wellington EI service (400,000) • Christchurch: Tatara House EIP service (380,000) • Dunedin: Aspiring House EI service (150,000) . . . . .

46. National Early Psychosis Project (based at EPPIC) Early Psychosis Programs in Australia • Queensland: • Uni of Brisbane studies • New South Wales: • YPPI service, Gosford • EP program, Marouba • EP program, North Sydney • EPIP-SWAHS, Liverpool • EPIC, Penrith • Western Sydney FEPP . . . . • Western Australia: • First Psychosis Liaison Unit, • Bentley • EPOES, Fremantle • EEPP, Rockingham • /Kwinana . . • ACT: • Canberra EI service . . • South Australia: • Noarlunga EP Program • Victoria: • EPPIC • Dandenong • EP Program, Alfred Hosp. • Central East EP Project

47. Swiss Early Psychosis Programs • Bern: • Uni Hosp. of Social & Comm. Psych. • (Gekle) (Merlo - moved to Geneva) Geneva & Zurich: Swiss Early Psychosis Project SWEPP (Simon, Umbricht & Merlo) • Basil: • Uni Hosp. Basil: Basil FEPSY screening study (Gschwandtner et al)

48. German Early Psychosis Programs • Dusseldorf: • RCT of psychological Rx in FEP (Klinberg) . . • Heidelberg: • Heidelberg Early Adolescent & Adult Recognition & Therapy Centre for Psychosis (HEART) EI service since since 1994 (Franz Resch et al) . • Cologne: • Cologne early Recognition study (Klosterkotter, Schultze-lutter et al) . . . • Bonn: • Prodrome Rx (Hambrecht et al) • Vienna, Austria: • Adolescent EI program at University Hosp. of Vienna (Amminger, Edwards) • Mannheim: • Central Insitute of Mental Health • (Hafner, Maurer et al)

49. Scandinavian Early Psychosis Services • Finland: • Turku: Detection of early Psychosis project • (Suomela et al) • Norwegian Services: • TIPS - Roskilde/Stravanger • (Larsen, Johannessen etc) • UNA-projektet, Oslo • EOP, Skien • Swedish Services: • Parachute Project (1.5 M), Stockholm • Sodertalja Psykiatriska Sektor, Sodetalje • TUPP Project, Stockholm (Cleland) Control DUP median (weeks)

50. Dutch & Belgian EI Programs • Netherlands: • Academic Medical Centre (Don Linszen) • University of Maastricht: NEMESIS (Van Os, J.) • University Med Centre, Utrecht (Dutch Prediction of Psychosis Study- DUPS) • Belgian Projects: • PECC (Janssen-Cilag) • Other European Projects: • European Prediction of Psychosis (EPOS) study (6 centres: Birmingham, Amsterdam, Cologne, Turku, Santander, Dannstadt) • Dublin: SJOG Hospital (E. O’Callaghan) • Bordeaux: (Helen Verdoux) • Barcelona, Madrid, Santander: 4 prodrome research programs • Lisbon: planning EI service • Eastern European, Russian & Middle East: research programs & plans for services