WAIT AND SEE

1. WAIT AND SEE Fabiola Tamburro

2. INTRODUZIONE 1 • Aumento di diagnosi di incidentalomi • Maggiore incidenza in pz > 65-70 anni • Maggiore comorbidità • Aumento del rischio chirurgico

3. INTRODUZIONE 2 Tumori renali di piccole dimensioni hanno una bassa velocità di crescita ed una bassa potenzialità metastatica WATCHFUL WAITING Pazienti altamente selezionati

4. STORIA NATURALE 29 pazienti con 32 masse renali (7 lesione cistica complessa) e con T < 4 cm Follow-up 27,9 mesi La crescita annua 0,09 cm per le cisti; 0,11 per lesioni solide Solo 1/3 pz vanno incontro a crescita delle masse renali 9 pz trattati con terapia chirurgica Volpe et al.The natural history of incidentally detected small renal masses. Cancer 2004; 100: 738-45

5. STORIA NATURALE Possibile un’iniziale terapia di attesa in pazienti selezionati (anziani e con aumentato rischio chirurgico)

6. STORIA NATURALE • Studio prospettico • 13 pazienti con tumori renali di piccole dimensioni • Follow-up 42 mesi La maggior parte dei tumori di piccole dimensioni crescono lentamente Rendon et al.The natural history of small renal masses. J. Urol 2000; 164: 1143-7

7. STORIA NATURALE • La sorveglianza è un’opzione possibile e soddisfacente nei pazienti con una aspettativa di vita ridotta o in quelli inseriti in protocolli clinici Rendon et al.Expectant management for the treatment of small renal masses. Urol oncol 2006; 24: 62-7

8. STORIA NATURALE • CUT-OFF DELLE DIMENSIONI DEI TUMORI E´ DI 4 CM • FOLLOW-UP • OGNI 3 MESI NEL 1° ANNO • OGNI 6 MESI PER I 2 ANNI SUCCESSIVI • OGNI ANNO A SEGUIRE

9. STORIA NATURALE 234 piccoli tumori non trattati Follow-up medio 34 mesi L’analisi di questi dati rivela che la > parte di queste lesioni (2,6 cm di media) ha una bassa velocità di crescita (0,28 cm per anno) e un rara tendenza alla metastatizzazione (1%) durante la sorveglianza Chawla et al. The natural history of observed enhancing renal masses: meta-analysis and review of the world literature. J Urol 2006; 175: 425-31

10. STORIA NATURALE • Le dimensioni iniziali del tumore non rappresentano fattore predittivo per la velocità di crescita • Il cut-off è di 3 cm • In realtà non esiste una assoluta sicurezza di cut-off per la sorveglianza, poiché la potenzialità metastatica non può essere prevista (fino al 3%, se < 3 cm)

11. STORIA NATURALE 43 pazienti con 46 masse renali (24% dei tumori > 4 cm) sotto sorveglianza attiva Follow-up medio 36 mesi Kouba et Al. Watchful waiting for solid renal masses: insight into the natural history and results of delayed intervention. J. Urol 2007; 177: 466-70

12. STORIA NATURALE Crescita media del 74% è di 0,35 cm l’anno 13 pz vengono sottoposti a chirurgia (intervallo medio 12 mesi) Gli Autori concludono che un’attiva sorveglianza per le masse renali piccole è un’opzione in pz altamente selezionati

13. Istologia e dimensioni del tumore In una review dei dati di letteratura sono stati confrontati l’oncocitoma vs RCCs 76 tumori (12% oncocitoma; 88% di RCCs) • Le dimensioni iniziali del tumore ( 2 vs 2,2 cm) • La velocità di crescita ( 0,16 vs 0,35 cm per anno) Chawla et al. The natural history of observed enhancing renal masses: meta-analysis and rewiew of the wordl literature. J Urol 2006; 175: 425

14. Istologia e dimensioni del tumore Studi retrospettivi 2935 tumori trattati negli ultimi 30 anni (12% benigni; 87% maligni) Relazione diretta tra volume e possibilità di • Malignità vs benignità • Ca a cell. chiare vs RCC papillare • Alto grado vs basso grado Frank et al: Solid renal tumors: an analysis of pathological features related to tumor size. J Urol 2003 170: 2217 Schlomer el al: Pathological features of renal neoplasms classified by size and syntomatology. J Urol 2006 176: 1317

15. Istologia e dimensioni del tumore Le dimensioni del tumore sono un fattore predittivo? SI …. … però non danno adeguate informazioni sul trattamento ottimale

16. Istologia e dimensioni del tumore Ci sono tumori renali inoffensivi? NO Anche lesioni piccole possono progredire verso la malattia metastatica

17. Velocità di crescita Qual è la velocità di crescita dei piccoli tumori renali? 0,3 cm per anno Chawla et al. The natural history of observed enhancing renal masses: meta-analysis and review of the world literature. J Urol 2006; 175: 425

18. Velocità di crescita C’è correlazione fra la velocità di crescita di piccoli tumori e l’età? SI Sembra esserci una relazione inversa tra l’età e la velocità di crescita

19. BIOPSIA RENALE Studio retrospettivo (70 biopsie renali) 1/3 di lesioni benigne 1 sola complicanza (ematoma) La biopsia evita l’intervento in 1/3 di pz Vasudevan et al: Incidental renal tumours: the frequency of benign lesions and the role of preoperative core biopsy. BJU Int 2006 97: 946

20. Biopsia renale Controverso il ruolo della biopsia Indicazioni aumentate Non disseminazione neoplastica Utile per pianificare strategie di vigilanza Utile integrare con immunoistochimica Indicata per piccole masse dubbie, se condiziona iter terapeutico

21. contro la sorveglianza Impossibilità di conoscere la potenzialità maligna Biopsia pre-operatoria inaccurata Non follow-up standardizzato per la sorveglianza Imaging insufficiente per la predizione storia naturale La sorveglianza = assunzione di rischio !!! In caso di progressione metastatica non terapie sistemiche valide

22. CONCLUSIONI 1 26-33% di tumori non mostra una crescita radiografica è stato suggerito che un breve periodo di attiva sorveglianza potrebbe essere attuato in masse renali selezionate limitatamente ai tumori a bassa crescita

23. CONCLUSIONI 2 Solo in pazienti altamente selezionati Follow-up rigoroso Nella maggior parte dei pazienti il gold standard rimane la chirurgia Tecniche ablative