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1? Curso Internacional de FarmacovigilanciaC?rdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011. Acontecimiento adverso (AA), Adverse Event . Un AA es un evento no deseado que ocurre temporalmente asociado en un paciente tratado con un medicamento, aunque no est? relacionado causalmente con el f?rmaco. T?rmino us
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1. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011 Reacciones adversas: definición,clasificación. Farmacovigilancia: definición, bases históricas, conceptuales y operacionales Mariano Madurga Sanz
Jefe del Área de Coordinación del SEFV-H
División de Farmacoepidemiología y Farmacovigilancia
2. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011 Acontecimiento adverso (AA), Adverse Event Un AA es un evento no deseado que ocurre temporalmente asociado en un paciente tratado con un medicamento, aunque no esté relacionado causalmente con el fármaco.
Término usado habitualmente en Ensayos clínicos
3. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011 Acontecimiento adverso (AA), Adverse Event Por ejemplo, un accidente de coche en un paciente tratado con un antihipertensivo durante un ensayo clínico.
El accidente puede haber sido provocado por:
Visión borrosa relacionado con el medicamento
Hipotensión ortostática provocado por el medicamento
El ‘accidente de tráfico’ es un AA
La ‘visión borrosa’ y la ‘hipotensión ortostática’ son reaciones adversas (RA)
4. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011 Reacción Adversa (Adverse Drug Reaction, ADR) “Una respuesta a un medicamento que sea nociva/dañina y no intencionada, y que ocurra con dosis normalmente utilizadas para profilaxis, diagnóstico o tratamiento de enfermedades o para modificar funciones fisiológicas” (WHO, 1972)
5. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011 (Adverse Drug Reaction, ADR) Reacción adversa a los medicamentos (RAM). Según la OMS, “reacción nociva y no deseada que se presenta tras la administración de un fármaco, a dosis utilizadas habitualmente en la especie humana, para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, o para modificar cualquier función biológica”. Nótese que esta definición implica una relación de causalidad entre la administración del medicamento y la aparición de la reacción. En la actualidad se prefiere: “Efecto no deseado atribuible a la administración de...” y reservar la definición original de la OMS para el concepto de acontecimiento adverso, el cual no implica necesariamente el establecimiento de una relación de causa a efecto. Nótese, además, que esta definición excluye las intoxicaciones o sobredosis.
“Respuesta a un medicamento que es nociva y no intencionada, y que se produce con las dosis utilizadas normalmente en los seres humanos”. En esta descripción es importante ver que se involucra la respuesta del paciente, que los factores individuales pueden tener un papel importante y que el fenómeno es nocivo (una respuesta terapéutica inesperada, por ejemplo, puede ser un efecto colateral pero no ser una reacción adversa) (OPS-”BP de FV para las Américas”, diciem-2010)
6. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011 Efecto adverso (véase también Reacción adversa): Sinónimo de reacción adversa y efecto indeseado.
Efecto colateral (véase también Reacción adversa): Cualquier efecto no previsto de un producto farmacéutico que se produzca con dosis normales utilizadas en el hombre, y que esté relacionado con las propiedades farmacológicas del medicamento. Los elementos esenciales en esta definición son la naturaleza farmacológica del efecto, que el fenómeno no sea intencionado y que no exista sobredosis evidente.
Efecto indeseado: Es sinónimo de reacción adversa y de efecto adverso.
7. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011 Efecto placebo: Resultado de la aplicación o la administración de un placebo. Puede ser beneficioso o adverso. El efecto placebo también forma parte del efecto global de un medicamento activo y por extensión de cualquier intervención médica atribuido a éste.
Efecto secundario: Efecto que no surge como consecuencia de la acción farmacológica primaria de un medicamento, sino que constituye una consecuencia eventual de esta acción; por ejemplo, la diarrea asociada con la alteración del equilibrio de la flora bacteriana normal que es producto de un tratamiento antibiótico. En sentido estricto, este término no debe emplearse como sinónimo de efecto colateral.
8. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011 Reacción adversa (ADR) Nueva definición en la Unión Europea “Un efecto nocivo/dañino y no intencionado relacionado con un medicamento”.
Nota aclaratoria: no solo con las dosis normales en las condiciones de uso autorizadas, sino también las relacionadas con errores de medicación y uso distintos a los autorizados, incluyendo mal uso y abuso del medicamento. As a result of the actual broaden scope of PV, the definition of ADR improved and here you have the new definition As a result of the actual broaden scope of PV, the definition of ADR improved and here you have the new definition
9. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011 Evaluación de Causalidad causality assessment constitute the core activity in pharmacovigilance which allows us to classify an adverse event as an adverse drug reaction causality assessment constitute the core activity in pharmacovigilance which allows us to classify an adverse event as an adverse drug reaction
10. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011 Error de medicación (EM) ”Fallo por acción u omisión en el proceso de tratamiento con medicamentos que ocasiona o puede ocasionar un daño en el paciente. Los errores de medicación que ocasionen un daño en el paciente serán considerados a efectos de su notificación como reacciones adversas, excepto aquellos derivados del fallo terapéutico por omisión de un tratamiento.”
-> EM + daño = RAM >> se notificará a los sistemas de FV con la tarjeta amarilla
11. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011 Seguridad del Paciente con medicamentos Reacciones adversas (RA), acontecimientos adversos (AA), errores de medicación (EM), ...
12. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011 Epidemiología de las RAM Un 5,8% de los ingresos hospitalarios son atribuibles a efectos adversos (17% en personas > 60 años) (Med Clin (Barc) 2002;118:205-10)
Cada año en Gran Bretaña, más de 250.000 pacientes son ingresados a causa de efectos adversos, con un coste SNS de 680 millones de € al año (BMJ 2006;332:1.109)
En España, casi 400.000 pacientes son hospitalizados cada año por RAM (8,4% de los ingresos anuales) (Script 2006;3160:4)
Entre los pacientes hospitalizados, un 10-20% presentaría alguna reacción adversa
En atención primaria, un 2,5% de las consultas son por reacciones adversas
13. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011
14. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011
15. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011
16. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011 Ejemplos de RAM de tipo A Laxantes
Analgésicos opiáceos
Diuréticos
Potasio, suplementos
Insulina Diarrea (i.e. lactulosa)
Estreñimiento (i.e. tramadol)
Incontinencia de orina
Hiperpotasemia (i.e.espironolactona)
Hipoglucemia
17. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011
18. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011 Ejemplos de RAM de tipo B Carbimazol
Paroxetina
Estatinas Discrasias sanguíneas
Insuficiencia hepática
Problemas musculares, como miositis, mialgia y miopatía (retirada de cerivastatina, 2001)
19. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011
20. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011
21. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011
22. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011 RAM por interacción Caso 1[1]
Hombre de 29 años, en Michigan (EE.UU.), que había estado tomando terfenadina, 2 veces al día, durante más de 1 año para una rinitis alérgica. Tenía la costumbre de beber zumo de pomelo 2 ó 3 veces por semana y, a veces, más a menudo. En septiembre de 1993, un día en el que había tomado 2 vasos de zumo de pomelo, se sintió enfermo mientras cortaba el césped en su jardín, entró en casa tambaleándose, se desmayó, cayó al suelo y falleció. En el certificado de defunción se indicó muerte súbita por posible fibrilación auricular.
23. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011 RAM por interacción Caso 1[1]
Cuestiones para reflexionar:
¿Cuál pudo ser la causa de la muerte?
Una posible torsade de pointes.
¿Pudo deberse a una interacción entre alimentos y medicamentos?
El zumo de pomelo interacciona con medicamentos metabolizados por el citocromo P450 3A4.
¿El zumo de pomelo cómo puede actuar en el metabolismo de algunos medicamentos?
El zumo de pomelo inhibe el CYP3A4, que metaboliza a la terfenadina. Su toma concomitante induce una elevación de niveles plasmáticos de terfenadina, con lo que se incrementa su toxicidad.
24. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011 RAM por interacción Caso 1[1]
Cuestiones para reflexionar
¿De quién puede ser la responsabilidad de aconsejar sobre el riesgo de este tipo de efectos adversos al tomar un zumo de pomelo?
De las agencias reguladoras de medicamentos que lo exijan incluir en el inserto/prospecto del medicamento, y del farmacéutico que lo recuerde al dispensarlo.
¿Cómo deben asesorarse los pacientes para conseguir un autocuidado responsable?
Se deben asesorar consultando al farmacéutico.
25. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011 RAM por interacción Caso 2 [1]
Hombre de 32 años, con trasplante doble de pulmón, dado de alta 11 días después, con tratamiento adecuado, incluido ciclosporina. Dos semanas después, las cifras de ciclosporinemia eran normales (358ng/ml). En las siguientes 4 revisiones, con intervalo de 24 días, fueron: 676, 319, 374 y 761 ng/ml. No hubo cambios de las dosis de ciclosporina, ni del momento de la toma o cambios en otros tratamientos. Esos días SOLO ingirió en el desayuno una soda de lima, “Sun Drop citrus soda”. Al dejar de tomar la soda, no tuvo nuevos incrementos de niveles plasmáticos de ciclosporina.
26. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011 RAM por interacción Caso 2 [1]
Cuestiones para reflexionar
¿Puede interaccionar una bebida de soda con los niveles de ciclosporina?
Si contiene cítricos amargos, como la lima.
La lima es un cítrico con sabor amargo, ¿puede contener sustancias similares a las del pomelo?
La lima, al igual que el pomelo, contienen sustancias amargas, como los derivados de la bergamotina.
¿Cómo pueden afectar las sustancias amargas (ej., furanocumarinas) de algunos cítricos en el metabolismo de algunos medicamentos?
La lima y el pomelo, entre otros, contienen sustancias amargas del grupo de furanocumarinas, como bergamotina y 6’,7’-dihidroxibergamotina, que inhiben al CYP3A4, enzima que metaboliza la ciclosporina y más del 50% de medicamentos usados en la actualidad (Drug Safety 2005; 28 (8): 677-694)
27. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011
28. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011
29. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011 Motivos de riesgo con el uso de medicamentos
30. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011
31. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011
32. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011
33. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011
34. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011
35. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011 Farmacovigilancia Algunos detalles históricos.. 1937. Elixir de sulfonamida
107 muertes debido al excipiente (DEG*)
Se publica la Drug & Food Act y se crea la FDA
1959-1962. Desastre de la talidomida
Focomelia
10.000 niños malformados en todo el mundo
1975. Practolol
Síndrome óculo-muco-cutáneo
(*) DEG: Dietilenglicol, anticongelante (nefrotóxico), causó más de 140 muertos en Panamá desde octubre de 2006 y más de 1.000 desde 1937.
36. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011
37. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011
38. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011
39. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011 Notificación espontánea Programas nacionales
Legislación
Ley 29/2006 de Garantías y Uso Racional
RD 1344/2007 de Farmacovigilancia
Directivas europeas
Generación de señales
Introducir modificaciones en la ficha técnica
Toma de decisiones en farmacovigilancia
40. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011
41. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011
42. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011
43. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011
44. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011 Farmacoepidemiología Estudio del uso y de sus determinantes
Estudios de utilización de medicamentos
Estudios cuantitativos (o de consumo)
Estudios cualitativos
Estudios de los efectos del uso del medicamento
Estudios epidemiológicos descriptivos
Generar hipótesis (señales)
Estudios epidemiológicos analíticos
Probar hipótesis
Resolver problemas de relación causal
45. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011
46. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011
47. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011 Recientes crisis de seguridad Cerivastatina (Lipobay®, Baycol®)
Se retiró del mercado por la compañía Bayer el 8 de agosto de 2001
Mayor riesgo de rabdomiólisis
Rofecoxib (Vioxx®)
Se retiró del mercado por la compañía Merck Sharp and Dohme, el día 30 de marzo de 2004
Aumento del riesgo de infarto agudo de miocardio
48. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011
49. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011
50. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011
51. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011
52. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011
53. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011 Farmacovigilancia debe ser una tarea cooperativa “La tarea de evaluar la seguridad de los fármacos es tan grande, que sería una locura tratar de disuadir a cualquiera que quisiera colaborar con ella”.
Sir Abraham Goldberg, presidente Committee on Safety of Medicines (RU,1984)
54. 1º Curso Internacional de Farmacovigilancia
Córdoba, Argentina, 6 y 7 mayo 2011
