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ECG. Cliché thoracique. Biologie 1. Na +  : 127 mmol/l K +  : 3,7 mmol/l Cl -  : 89 mmol/l CO 3 H -  : 32 mmol/l Protéines : 75 g/l Ca ++  : 2,06 mmol/l Glucose : 5,6 mmol/l Urée : 14,8 mmol/l Créatinine : 140 µmol/l. GDS (O 2 = 2 l/min) : pH : 7,40 PaCO 2  : 41,1 mm Hg

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Presentation Transcript

  1. ECG

  2. Cliché thoracique

  3. Biologie 1 Na+ : 127 mmol/l K+ : 3,7 mmol/l Cl- : 89 mmol/l CO3H- : 32 mmol/l Protéines : 75 g/l Ca++ : 2,06 mmol/l Glucose : 5,6 mmol/l Urée : 14,8 mmol/l Créatinine : 140 µmol/l GDS (O2 = 2 l/min) : pH : 7,40 PaCO2 : 41,1 mm Hg CO2T : 31,0 mmol/l PaO2 : 66 mm Hg Sat : 92 p. cent BNP : 471 pg/ml CRP : 158 mg/l D-dimères : 2500 ng/ml Leuco : 16,1 109/l Erythro : 4,33 1012/l Hb : 7,7 mmol/l Hte : 0,48 l/l Plaquettes : 498 109/l TP : 98 p. cent TCA : 31 sec Fibrinogène : 5,19 g/l

  4. Biologie 2 (il y a 3 mois) Na+ : 128 mmol/l K+ : 3,7 mmol/l Cl- : 89 mmol/l CO3H- : 34 mmol/l Protéines : 73 g/l Ca++ : 2,08 mmol/l Glucose : 5,7 mmol/l Urée : 13,7 mmol/l Créatinine : 117 µmol/l GDS (O2 = 2 l/min) : pH : 7,38 PaCO2 : 47 mm Hg CO2T : 34,0 mmol/l PaO2 : 66 mm Hg Sat : 92 p. cent Leuco : 13,7 109/l Erythro : 4,33 1012/l Hb : 5,5 mmol/l Hte : 0,37 l/l Plaquettes : 476 109/l TP : 96 p. cent TCA : 30 sec Fibrinogène : 4,96 g/l

  5. Angioscanner thoracique

  6. Modalités diagnostiques disponibles D’après Schoepf UJ. Circulation 2004

  7. D-dimères • Produits de dégradation de la fibrine • Très sensibles : 82 à 100 p. cent • Peu spécifiques : 5 à 74 p. cent • Elevés en cas de : âge, cancer, hématome, hospitalisation, inflammation, infection, pathologies péritonéales, hépatiques, CIVD, thrombophlébite cérébrale,… • Intérêt : stratégie d’élimination si < 500 g/l et probabilité pré test basse ou intermédiaire

  8. Probabilité clinique pré test Score de Wells : • Signes et/ou symptômes de TVP : 3 •  Pas de diagnostic(s) aussi ou plus probable que l’EP : 3 •  Fréquence cardiaque > 100/min : 1,5 •  Immobilisation ou chirurgie récente (< 4 semaines) : 1,5 •  Antécédent de MTEV : 1,5 •  Hémoptysie : 1 •  Cancer (en cours de traitement, ou < 6 mois, ou palliatif) : 1 Faible : 0 à 1, intermédiaire : 2 à 6, Forte : > 6 Acuité de la prédiction : Faible : ≈ 10 p. cent (1 à 28) Intermédiaire : ≈ 35 p. cent (16,2 à 40,0) Forte : ≈ 65 p. cent (38 à 70) D’après Wells PS.Thromb Haemost 2000 Chunilal SD. Jama 2003

  9. Nécessité d’une stratégie intégrée D’après Collège des Enseignants de Pneumologie Collège des Enseignants de Cardiologie

  10. Angioscanner thoracique et risque rénal • Jusqu’à 12 p. cent de risque en cas d’insuffisance rénale pré existante • Rarement sévère • Facteurs de risque : • Insuffisance rénale pré existante (Cl créatinine < 60 ml/min) • Diabète, surtout si insuffisance rénale associée • Hypoperfusion rénale : deshydratation, hypotension, hypovolémie,… • Traitements néphrotoxiques associés : diurétiques, AINS, IEC, aminosides,… • Myélome avec protéinurie • Injection de produit de contraste iodé dans les 3 jours • > 65 ans D’après SFR 2004 Mitchell AM J Thromb Haemost 2006

  11. Prévention des complications rénales • Alternative à l’injection de produit de contraste iodé ? • Utilisation de produits à faible osmolarité • Arrêt des traitements néphrotoxiques associés si possible • Hydratation encadrant l’injection de produit de contraste iodé +++ • N acétyl cystéine (Mucomyst®) ? D’après SFR 2004

  12. Embolie pulmonaire et BPCO • 25 p. cent des décompensations sans étiologie retrouvée • 3 facteurs de risque indépendants : • Antécédents de MTEV : OR : 2,43 (1,49 - 3,94) • Néoplasie : OR : 1,82 (1,13 - 2,92) • Baisse de la PaCO2 ≥ 5 mm Hg : OR : 2,10 (1,23 - 3,58) D’après Tillie - Leblond I. Ann Intern Med 2006

  13. Traitement étiologique 1Héparines non fractionnées ou HBPM (enoxaparine - Lovénox® ou tinzaparine - Innohep®) si Cl créatinine > 30 ml/min 2Débuter le traitement dès que doute diagnostique raisonnable jusqu’à confirmation ou infirmation du diagnostic

  14. Surveillance des traitements anti coagulants 1HNF sous cutanée :4 (3 injections) ou 6 (2 injections) après injection 2 si insuffisance rénale (Cl créatinine > 30 ml/min), poids < 40 ou > 100 kg, âge, manifestations hémorragiques

  15. Adaptation de la dose d’HNF au TCA D’après Collège des Enseignants de Pneumologie

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