L’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE

1. Università Cattolica del Sacro Cuore Dipartimento per la Tutela della Salute della Donna e della Vita Nascente Complesso Integrato Columbus UOC Uroginecologia e chirurgia ricostruttiva del pavimento pelvico L’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE Prof. Pierluigi Paparella

3. VESCICA: CENNI ANATOMICI • Organo cavo • Ricoperto da epitelio di transizione con uno strato superficiale di cellule piatte ed uno strato profondo di cellule cubiche. • Le pareti sono formate da 3 strati di muscolatura liscia: il più esterno costituisce il detrusore. • Dal collo vescicale la muscolatura liscia si prolunga nellosfintere interno. • Lo sfintere esterno, più distale, è costituito da fibre muscolari striate, in parte proprie della parete uretrale, in parte appartenenti al pavimento pelvico.

5. FISIOLOGIA VESCICALE La normale fase di riempimento richiede: • Graduale distensione della parete vescicale all’aumento del volume urinario con il mantenimento di una bassa pressione intravescicale ed un’appropriata sensibilità propriocettiva • Capacità della vescica di impedire fuoriuscite urinarie durante incrementi della pressione addominale • Assenza di contrazioni vescicali involontarie La normale fase di svuotamento richiede: • Un aumentodella pressione intravescicale di adeguata forza e durata • Assenza di ostruzione delle vie d’efflusso • Riduzione della resistenza uretrale a livello del collo vescicale e dell’uretra prossimale

6. FISIOLOGIA DEL RIEMPIMENTO VESCICALE Man mano che la vescica si riempie con le urine vengono stimolati i volocettori vescicali, recettori sensibili allo stiramento, ad adattamento lento, posti in parallelo alle fibre muscolari lisce. Le afferenze volocettrici raggiungono, tramite il nervo pelvico, S2-S4 e T11-L2 dove stimolano i neuroni pregangliari ortosimpatici del nervo ipogastrico.

7. FISIOLOGIA DEL RIEMPIMENTO VESCICALE 2 effetti ortosimpatici Inibizione detrusoriale Contrazione sfintere liscio Riempimento Vescicale senza aumento di pressione Contenimento urinario

8. FISIOLOGIA DEL RIEMPIMENTO VESCICALE Aumento del Volume intravescicale …inoltre Aumento attività tonica dello sfintere striato esterno e del pavimento pelvico Ulteriore meccanismo di contenimento

9. FISIOLOGIA DELLO SVUOTAMENTO VESCICALE La pressione intravescicale rimane invariata fino a volumi di 400 cc. Da questo riempimento in poi partono impulsi afferenti volocettivi verso il centro pontino per il riflesso della minzione.

10. FISIOLOGIA DEL SVUOTAMENTO VESCICALE …in sintesi • Eccitamento centro pontino • eliminazione inibizione ortosimpatica dai gangli parasimpatici sacrali • inibizione sistema ortosimpatico vescicale • attivazione del parasimpatico efferente sacrale (n. pelvico) Contrazione detrusoriale (> P intravescicale di 20-40 cm di H2O) Rilasciamento sfintere interno Svuotamento vescicale

11. NORMALE CICLO DELLA MINZIONE • Si avverte la naturale sensazione che la vescica si sta riempiendo, ma la pressione intravescicale rimane bassa per tutto il riempimento • Al massimo della capacità cistomanometrica si avverte un forte desiderio di svuotarsi, ma mai una sensazione di urgenza • Al desiderio di eseguire volontariamente la minzione subentra una contrazione detrusoriale con un aumento della pressione intravescicale ed un adeguato rilasciamento uretrale.

12. …in sintesi Meccanismi della continenza • Integrità del serbatoio vescicale • Capacità vescicale normale • Compliance vescicale normale • Stabilità detrusoriale • La contrazione dei mm del pavimento pelvico inibisce il detrusore • Adeguato supporto anatomico • Adeguata trasmissione della pressione endoaddominale all’uretra • Fattore uretrale di continenza

13. INCONTINENZA URINARIA

14. L’ International Continence Society definì l’incontinenza urinaria come INCONTINENZA URINARIA: DEFINIZIONE “….una qualunque perdita urinaria lamentata”. ICS 2004

15. INCONTINENZA URINARIA: EZIOLOGIA Possiamo identificare due generiche condizioni eziologiche alla base dell’incontinenza urinaria femminile: • Anomalie vescicali: - iperattività detrusoriale -vescica a bassacompliance • Anomalie uretrali: -funzionali(ipermobilità uretrale edeficienza sfinterica intrinseca) -anatomiche

16. INCONTINENZA URINARIA: CLASSIFICAZIONE • Incontinenza urinaria da sforzo • Incontinenza urinaria da urgenza • Incontinenza urinaria di tipo misto • Incontinenza urinaria da rigurgito • Enuresi notturna • Incontinenza urinaria postminzionale • Incontinenza urinaria extrauretrale

17. INCONTINENZA URINARIA DA SFORZO Stress urinary incontinence: la perdita involontaria di urine avviene a seguito di un improvviso aumento della pressione addominale (tosse, starnuti, sforzi..) tale da superare la pressione intrauretrale. Può essere legata a vari fattori: -perdita del supporto anatomico dell’uretra e del collo vescicale -mancanza dei riflessi muscolari adeguati a sostenere l’uretra -insufficienza intrinseca dello sfintere uretrale

18. INCONTINENZA URINARIA DA URGENZA Urge urinary incontinence: la perdita involontaria di urine avviene a seguito di un’ iperattività del muscolo detrusore che si contrae involontariamente durante la fase di riempimento vescicale. La paziente riferisce stimoli minzionali forti ed improcrastinabili. Rappresenta l’espressione estrema di una sindrome complessa detta “vescica iperattiva”. Si distinguono una forma “motoria” legata ad ipercontrattilità o iperreflessia del detrusore ed una “sensitiva”, senza riscontro di attività contrattile detrusoriale e con sensazione di improcrastinabilità dello stimolo minzionale a bassi riempimenti.

19. INCONTINENZA URINARIA DI TIPO MISTO Mixed urinary incontinence: quando sono presenti contemporaneamente i sintomi dell’incontinenza urinaria da sforzo e di quella da urgenza

20. ENURESI NOTTURNA Nocturnal enuresis: la fuoriuscita involontaria di urine avviene durante il sonno.

21. INCONTINENZA URINARIA POSTMINZIONALE Post micturition dribble: la perdita urinaria involontaria avviene con un gocciolamento persistente dopo una normale minzione. In genere, nella donna, è legata alla presenza di un diverticolo uretrale

22. INCONTINENZA URINARIA EXTRA-URETRALE Extra-urethral incontinence: la perdita urinaria involontaria è determinata dalla presenza di comunicazioni anomale tra le vie urinarie e l’uretra distale o la vagina sia per cause congenite (uretere ectopico) che acquisite (fistole).

23. EPIDEMIOLOGIA “L’Incontinenza urinaria è un problema molto diffuso soprattutto fra le donne: si calcola che a soffrirne siano 3 milioni in Inghilterra, 10-12 negli Stati Uniti, e almeno 3 milioni e mezzo in Italia, con alti costi per la società soprattutto in presidi (assorbenti, pannoloni, etc..),ma considerando i sintomi anche più lievi sembra che il problema arrivi ad interessare 1 connazionale su 5”. opa/ adnokronos salute 2005-progetto ninfea

24. Epidemiologia In Italia il 12% ovvero 2.000.000 di donne soffre di IU • < 40 aa. rappresentano il 20% • Tra i 40 e i 50 aa. il 34% • >50 aa. il 46% AIUG, sezione statistiche

25. Distribuzione dell’incontinenza urinaria femminile per tipi N = 5.204 Sforzo 33,8% Urgenza 31,8% Stima totale delle donne con incontinenza urinaria negli USA: 14,8 milioni* Mista 34,4% *Secondo il censimento USA del 2000. Stewart W et al. World J Urol. 2002. Sul sito: http://link.springer.de/link/service/journals/00345.

26. QUALITA’ DI VITA • Disagi sessuali • Rifiuto di contatti sessuali e/o intimi • Abbattimento del desiderio • Disagi psicologici • Colpa/depressione • Perdita dell’autostima • Paura di diventare un peso, • di perdere il controllo della • vescica e dell’odore di urina • Disagi Fisici • Limitazione o cessazione • delle attività fisiche Quality of Life • Disagi sociali • Riduzione delle interazioni sociali • Limitazione e pianificazione degli • spostamenti in funzione della • disponibilità di una toilette • “Mappatura delle toilette” • Disagi Domestici • Coperture particolari • per il letto? • Particolari precauzioni • nell’abbigliamento • Disagi occupazionali • Assenza dal lavoro • Riduzione della produttività

27. QUALITA’ DI VITA • Molto più ridotta nella Urge Incontinence rispetto alla Stress Incontinence • Deterioramento fisico e sociale • Riduzione della vitalità • Limitazioni dei ruoli e nelle attività • La depressione è la conseguenza con maggior impatto sulla qualità di vita

28. INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE DIAGNOSI

29. VISITA UROGINECOLOGICA • Anamnesi • Esame obiettivo • Testing urodinamico • Cistouretrografia minzionale • Ecografia vescicale • Elettromiografia perineale

30. ANAMNESI • PATOLOGICA PROSSIMA • MINZIONALE • FAMILIARE • PERSONALE FISIOLOGICA • PERSONALE PATOLOGICA • OSTETRICA • URO-GINECOLOGICA • SESSUOLOGICA

31. ANAMNESI MINZIONALE • inizio del problema • durata • severità • sintomi associati • condizioni precipitanti • caratteristiche della perdita urinaria PERDITE INVOLONTARIE D’URINA?

32. ANAMNESI MINZIONALE • Diario Minzionale (per 7-10 gg) • bilancio orario dei liquidi introdotti e eliminati/die • episodi di incontinenza, le circostanze degli stessi • i sintomi associati • le attività svolte • Score Clinico • Tipo d’incontinenza (Come? Quando?) • N° episodi d’incontinenza/settimana • N° di protezioni usate/die

33. ANAMNESI MINZIONALE • SCORE CLINICO • Valutazione clinico-anamnestica • della gravità dell’incontinenza urinaria Il risultato finale è dato dalla moltiplicazione di ogni singola categoria Score 1-2 = lieve; 4 = moderata; 8 = severa

34. Diario minzionale Data: nome paziente: Ora in cui si è alzato: Ora in cui è andato a letto:

35. ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA • Diabete • Obesità • Ipercalciuria • Collagenopatie • Ginecologici • Urologici • Coloproctologici • BPCO, Asma, TBC • Ipertensione • Neuropatie • Traumi cranici e • lombosacrali • Stipsi Anamnesi ostetrica Menopausa Interventi chirurgici Malattie Sistemiche Patologie non urologiche Terapie effettuate per altre patologie concomitanti Sintomi Urologici • ß-bloccanti • anticolinergici • diuretici • ansiolitici • ormoni

36. ESAME OBIETTIVO • UROGINECOLOGICO • GENERALE • VISITA GINECOLOGICA E PERINEALE • - ispezione dei genitali esterni • - visita ginecologica • - stadiazione del prolasso urogenitale • - valutazione della mobilità uretrale (Q-tip test) • - valutazione della muscolatura del pavimento pelvico (PC-test) • - riproduzione e stadiazione dell’incontinenza (Stress test) • - visita rettale • SCREENING NEUROLOGICO

37. Trofismo delle mucose • Prolasso • Stress test • Valutazione residuo • postminzionale Visita sec HWS o POP-Q ICS Riempimento vescicale standard: 200 cc sol fisiologica colpi di tosse Esame obiettivo • Misurazione ristagno ecografico: • (3 diametri vescicali moltiplicati tra loro e x 0,7) • Oppure • Cateterismo estemporaneo

38. VISITA UROGINECOLOGICA • Q-TIP test: valutazione mobilità uretrale Valuta la giunzione uretro-vescicale: - a riposo - con manovra del Valsalva - con contrazione della muscolatura del pavimento pelvico • E’ un test: • NONSPECIFICO (falsi negativi) • MOLTOSENSIBILE (veri positivi)

39. VISITA UROGINECOLOGICA • PC-test: test del pubo-coccigeo Valutazione fasica della muscolatura del pavimento pelvico • Quantifica laCONTRATTILITÀ e TONICITA’ perineale (PCTest:Score 0-5) • Riconosce: * Sinergie • -Agoniste • -Antagoniste • * Inversionedel comando perineale • * Asimmetrie tra l’elevatore di sin/dx

40. SCREENING NEUROLOGICO • Valutazione di: • INNERVAZIONE PERIFERICA • DELLE VIE URINARIE INFERIORI • EFFERENZE MOTORIE • PARASIMPATICA S2-S4: nervo PELVICO • SIMPATICA T11-L2: nervo IPOGASTRICO • SOMATICA S2-S4: nervo PUDENDO

41. SCREENING NEUROLOGICO • Valutazione di: • INNERVAZIONE PERIFERICA • DELLE VIE URINARIE INFERIORI • AFFERENZE SENSITIVE da: • VESCICA: n. Pelvico (propriocezione) • n. Ipogastrico (esterocezione) • URETRA: porz. Prox.: n. Pelvico e Ipogastrico • porz. Dist.: n. Pudendo • CUTE GRANDI LABBRA, CLITORIDE, PERINEO, • MUSC. STRIATA PERIURETRALE, PAV. PELVICO, • SFINTERE ANALE: n. Pudendo

42. SCREENING NEUROLOGICO Movimenti arti inferiori Funzione Motoria L2 - S1 integrità Puntura di spillo perineale e perianale integrità Innervazione sensitiva S1 - S4

43. Urodinamica • Uroflussimetria • Cistomanometria: A) fase di riempimento B) fase di svuotamento (studio pressione /flusso) • Studio pressioni uretrali • Elettromiografia Valutazione urodinamica

44. TESTING URODINAMICO: OBIETTIVI • Riprodurre i sintomi riferiti dalla paziente • Identificarne i fattori causali e la loro relativa importanza • Monitorare il funzionamento del tratto urinario superiore ed inferiore • Predire l’ outcome della terapia • Fornire un adeguato counselling alla paziente

45. UROFLUSSOMETRIA È un esame semplice, non invasivo teso ad evidenziare o escludere l’esistenza di un disturbo dello svuotamento vescicale. Un trasduttore di flusso misura il volume di urina emesso nell’unità di tempo dalla paziente mentre minge seduta su una comoda, opportunamente modificata. Si misura successivamente il residuo post-minzionale.

46. CISTOMANOMETRIA FUNZIONE STUDIATA: - fase del riempimento vescicale - sensibilità e attività detrusoriale - capacità vescicale PAZIENTE DA INDAGARE: -Tutte le pazienti incontinenti

47. Cistometria • Test base nella valutazione della funzione di serbatoio della vescica, indispensabile per la diagnosi di iperattività detrusoriale • Studia il rapporto pressione/volume nella fase di riempimento • Il riempimento vescicale si realizza tramite un catetere uretrale inserendo soluzione fisiologica

48. PROFILO PRESSORIO URETRALE FUNZIONE STUDIATA: -Forze di chiusura uretrali PAZIENTE DA INDAGARE: -Sospetta incompetenza uretrale

49. Prolasso degli organi pelvici e urodinamica: valutazione urodinamica preoperatoria. Pazienti con alterazioni del supporto pelvico e descensus della parete anteriore possono presentare un’insufficiente stabilizzazione dell’uretra e conseguente incontinenza da sforzo. Un peggioramento del prolasso può produrre un miglioramento o addirittura la scomparsa dei sintomi attraverso la compressione e l’inginocchiamento dell’uretra. La correzione chirurgica del prolasso può determinare la ricomparsa dell’incontinenza da sforzo.

50. Cistouretrografia minzionale Prevede l’introduzione lenta (20ml/min) in vescica di mezzo di contrasto iodato, idrosolubile, evitando sovradistensioni vescicali ( 250-300 ml). La morfologia vescico-uretrale viene valutata sulla base di radiogrammi in proiezione latero-laterale a riposo, sotto sforzo, in ortostasi e, durante la minzione, con la paziente in posizione seduta.