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Quel bilan cardiovasculaire pour quel sportif ?

Quel bilan cardiovasculaire pour quel sportif ?. François Carré. Hôpital Pontchaillou - Université Rennes 1. 6 ème Clinic Sport 20 mars 2009. La loi Française. Sportif de loisir Sportif de haut niveau d‘entraînement Visite de non contre-indication

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Quel bilan cardiovasculaire pour quel sportif ?

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Presentation Transcript

  1. Quel bilan cardiovasculaire pour quel sportif ? François Carré Hôpital Pontchaillou - Université Rennes 1 6 ème Clinic Sport 20 mars 2009

  2. La loi Française Sportif de loisir Sportif de haut niveau d‘entraînement • Visite de non contre-indication Sportif de haut niveau de performance Sportif amateurs Sportifs professionnels • Arrêté ministériel ou règlement spécifique

  3. Pourquoi un bilan cardiovasculaire avant la pratique d’un sport ? 2) Causes de contre-indication à la pratique du sport chez l’adulte jeune D’après Corrado et al. NEJM 1998 1 ) L’exercice physique est une contrainte majeure pour le système cardiovasculaire 3) Mort subite sur le terrain de sport : 90 % cas cause cardiovasculaire

  4. Risque d’accident cardiaque Sédentaire 3 100 RR = 2,5 1.8-3.4 p<0.001 2,3 2 Entraîné 1 0,9 1 Repos Sportif Non sportif 12-35 ans Exercice intense Siskovic N Engl J Med 1984 Activité physique = activité à risque ? Risque de mort subite Corrado et al. J Am Coll Cardiol 2003

  5. La pratique sportive a des effets bénéfiques indéniables sur la santé mais ….lors de sa pratique intense le risque cardiovasculaire est transitoirement accru

  6. Mort subite du sportif = 90 % cardiovasculaire Maladie Coronaire 85 %’ Anomalie cardiaque constitutive méconnue ‘Sportif du dimanche’Age>35ansrisque CV Sportif entraîné Age< 35ansBonne hygiène de vie

  7. Mort subite avant 35 ans Cardiomyopathie hypertrophique Maladie arythmogène du ventricule droit Anomalie congénitale des coronaires Athérome coronaire Dissection aortique Myocardite

  8. La loi Française Sportif de loisir Sportif de haut niveau d‘entraînement • Visite de non contre-indication Sportif de haut niveau de performance Sportif amateurs Sportifs professionnels • Arrêté ministériel ou règlement spécifique

  9. Bilan cardiovasculaire de base Corrado D. et al Eur Heart J 2005; 26 : 426-430

  10. Interrogatoire dirigé Antécédents familiaux Famille proche Mort subite ou accident cardiaque précoce (<55 ans hommes et <65 ans femmes) Maladie cardiovasculaire sévère

  11. Interrogatoire dirigé Antécédents personnels Facteurs de risque et traitement

  12. Examen physique Souffle cardiaque ou vasculaire marqué Asymétrie des pouls radiaux et fémoraux Arythmie cardiaque Pression artérielle aux deux bras Signes musculosquelettiques et/ou oculaires évocateurs d’un syndrome de Marfan

  13. Pourquoi un ECG de repos ? Causes de mort subite avant 35 ans Cardiomyopathie hypertrophique Maladie arythmogène du ventricule droit Anomalie congénitale des coronaires Athérome coronaire Dissection aortique Myocardite

  14. Pourquoi un ECG de repos? 99 morts subites lors de la pratique sportive 21 MAVD 78 CMH 53 ECG pré mortem 51 ECG anormaux 96% 17 ECG pré mortem 15 ECG anormaux 88% Maron BJ et al Circulation 1982 Corrado D et al PACE 2002

  15. Pourquoi un ECG de repos : l’expérience italienne • Causes des morts subites • aux USA • Maron BJ N Engl J Med 2003 • n=387 Âge moyen : < 35 ans • CMH : 26% Causes des morts subites en Vénétie Corrado D J Am. Coll CArdiol 2003 n=55 Âge moyen : 23 ans CMH : 0,2%

  16. Efficacité de l’ECG, expérience italienne Sportifs Sédentaires 3.6/100000 0.4/100000 Corrado D et al. JAMA 2006 2961593-1601

  17. ECG de repos LES + Examen clinique 3 - 6% anomalies CV vs ECG 60 % Coût relativement faible But détection anomalies silencieuses bilan CV ciblé LES – Se 98%, Spe 55-65%, VPP 7%, VPN 96% Niveau de formation du médecin Particularités du coeur d’athlète Myerburg RJ, Vetter VL. Circulation 2007;116:2616-26 Corrado D, et al. JAMA 2006;296:1593-601 Lawless CE, Med Sci Sports Exerc 2008:40:787–98

  18. ECG de repos dans la VNCI, éléments essentiels Réalisation et interprétation classiques de l’ECG La question ECG normal ou non? Pas de diagnostic étiologique ECG du sportif tout venant est normal Ne pas relier trop facilement des «bizarreries» ECG à la pratique sportive De rares particularités ECG peuvent se voir chez certains sportifs de haut niveau d ‘entraînement surtout endurants

  19. Indications de l’épreuve d ‘effort Maladie coronaire Arhythmies cardiaques Toujours ? NON Dirigée ? OUI

  20. Limites de l’épreuve d ‘effort EE réellement maximale mais… Aucune EE ne remplace l’épreuve du terrain Holter ++ L’EE détecte mal le risque d’accident aigu  une EE « normale » ne dispense pas d’une reprise progressive

  21. Indications de l’ EE + analyse des échanges gazeux en cardiologie du sport ? Doute sur l’intégrité du système cardiovasculaire de l’athlète 1- Bilan d’une symptomatologie chez un sportif : Dyspnée Cardiopathie étiquetée +/- autre signe fonctionnel 2- Diagnostic différentiel du cœur d’athlète : Cardiomyopathie hypertrophique Dilatation ventriculaire majeure

  22. Indications et limites de l’échocardiogramme • Indication diagnostique • Pas d’intérêt pour le suivi de l’entraînement • Obligatoire une fois dans la carrière des athlètes de haut niveau (ministère)

  23. Règles de bonne pratique du sport Clubcardiosport.com Education du sportif Etude de L. Chevalier et le CCS : 127 Accidents CV dont 40 décès en 1 an. Prodromes 50 à 60 % des cas Non respect des prodromes dans 40 % des cas !

  24. La loi Française Sportif de loisir Sportif de haut niveau d‘entraînement • Visite de non contre-indication Sportif de haut niveau de performance Sportif amateurs Sportifs professionnels • Arrêté ministériel ou règlement spécifique

  25. Arrêté février 2004- modifié juillet 2006 Bilan médical PREALABLE inscription listes sportifs haut niveau ou espoirs 1- Examen médical x 2 par an 2- ECG repos standardisé avec compte rendu médical x 1 par an 3- Echo transthoracique standardisé avec compte rendu médical X 1 fois dans carrière ( 2 si < 15 ans) 4- Epreuve d’effort maximale réalisée par un médecin selon les modalités en accord avec les données scientifiques actuelles

  26. Le cœur d’athlète Athlète ? Entraînement 6-8 h/semaine ≥ 6 mois ≥ Essoufflement Spécialité Aérobie Anaérobie Performance

  27. ECG ce que l’on peut voir chez l’athlète ECG NORMAL chez 55 % des athlètes Explosifs > endurants Bradycardie sinusale ou avec rythme d’échappement < 50 bpm Arythmie respiratoire QRS amples isolés BAV I ou II avec Luciani-Wenckebach Bloc de branche droit incomplet Repolarisation précoce Ondes T positives (haute, aplatie, bifide) 95% Corrado Eur Heart J 2007 Pelliccia Circulation 2000

  28. Electrocardiogramme du sportif : ce qui nécessite un avis cardiologique

  29. ECG de l’athlète : bilan cardiovasculaire justifié D’après Corrado Eur Heart J 2007 Onde P Hypertrophie atriale gauche Complexe QRS Axe QRS hyper droit ou gauche Hémibloc antérieur ou postérieur gauche QRS amples avec hypertrophie atriale, déviation axiale, troubles repolarisation Onde Q anormalement large et/ou profonde Conduction Blocs de branche complet, droit ou gauche BAV deuxième degré avec onde P bloquée brutalement BAV troisième degré Wolff-Parkinson White

  30. ECG de l’athlète : bilan cardiovasculaire justifié La repolarisation Sus-décalage du point J (>3mm) avec ST horizontal Ondes T négatives (>2 mm) dans au moins 2 dérivations consécutives en dehors de aVR, D3 et V1 Sous-décalage du segment ST QTc long > 440 homme et 460 femme QTC court < 300 D’après Corrado D Eur Heart J 2007 Pelliccia Circulation 2000

  31. ECG de l’athlète : bilan cardiovasculaire justifié Le rythme Arythmies supra ventriculaires Arythmiesventriculaires Jamais banales chez un sportif  toujours bilan cardiologique (D’après Corrado D Eur Heart J 2007, Pelliccia Circulation 2000)

  32. Limites échographiques du cœur d’athlète Dilatation harmonieuse avant tout + hypertrophie modeste avec fonctions systoliques normales et remplissage au moins normal Adaptations modérées Diamètre + 3-6 mm Parois + 2-3 mm Masse VG + 30 - 45 % Doute 3 à 5% des cas parois >13mm, DTDVG > 60mm , OG >45mm Facteurs de variations Type d’entraînement endurance ++, aviron, cyclisme, ski de fond, natation et canoë-kayak Sexe Homme> femme Race Noir parois ++ Dopage Anabolisants HVG concentrique, EPO HVG excentrique

  33. Que retenir ? ECG avant licence justifié Interprétation classique Particularités ECG athlète mineures Avis cardiologique si doute

  34. ECG de la cardiomyopathie hypertrophique Données entre parenthèses moins fréquentes Corrado D. et al Eur Heart J 2005

  35. ECG de la maladie arythmogène du VD Corrado D. et al Eur Heart J 2005

  36. ECG de la cardiopathie dilatée Corrado D. et al Eur Heart J 2005

  37. Critères du WPW selon âge Onde delta (F. Marçon et al Cœur , 1988) ECG du syndrome de Wolf-Parkinson-White Corrado D. et al Eur Heart J 2005

  38. ECG du syndrome de Brugada Corrado D. et al Eur Heart J 2005 D’après Wilde Eur. Heart J. 2002

  39. ECG du syndrome du QT long Corrado D. et al Eur Heart J 2005

  40. LQT1 LQT2 LQT3 QT long QT long > 440 Hommes et 460 Femmes

  41. ECG du syndrome du QT court Corrado D. et al Eur Heart J 2005

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