FATTORI DI RISCHIO IN AMBIENTI SANITARI

1. FATTORI DI RISCHIO IN AMBIENTI SANITARI • CHIMICI • ALLERGOLOGICI • FISICI • BIOLOGICI • ERGONOMICI • PSICO-SOCIALI • Modello di esposizione a rischi multipli e con presenza di altri soggetti quali pazienti e familiari/visitatori

2. Gas anestetici • PROTOSSIDO D’AZOTO (N2O) • ALOGENATI (alotano/fluothane, enfluorano/ethrane, isofluorano/forane, sevofluorano/sevorane* ) sotto forma di liquidi volatili che vengono vaporizzati miscelandoli (in percentuali variabili) con altri gas (generalmente miscele di ossigeno 40% + protossido d’azoto 60%) * alogenato maggiormente utilizzato al momento attuale: basso coefficiente di solubilità sangue/gas  rapida induzione dell’anestesia (2’) e rapido risveglio (4-14’)

3. Gas anestetici Esposizioni derivanti da: • Perdite di gas dalle apparecchiature per anestesia (tubi, flussometri, maschere facciali ecc.) • Perdite dal circuito di anestesia (tubazioni, raccordi ecc.) • Comportamenti scorretti degli anestesisti (es. risveglio in sala con estubazione e ventilazione del paziente) • Insufficiente manutenzione degli impianti e dei sistemi di aspirazione e convogliamento all’esterno dei gas • Inadeguatezza dei sistemi di ricambio dell’aria Esposizioni sempre molto inferiori a quelle impiegate per anestesia ma spesso protratte nel tempo

4. Gas anestetici: tossicocinetica • Assorbimentoper via inalatoria • Metabolismo prevalentemente epatico (N2O scarsamente metabolizzato – sevorane 5%  floruri inorganici e organici = esafluoroisopropanololo ± glucuronato) • Eliminazione prevalentemente per via respiratoria e in piccola quantità con le urine (la escrezione urinaria è rapida) – sevorane  40% immodificato per via polmonare, rimanente quota per via urinaria

5. Gas anestetici: valutazione del rischio Monitoraggio ambientale: analizzatori in tempo reale, campionatori personali Valori limite ambientali (Circ. Min. Sanità N°5/1989) • N2O 100ppm, isofluorano 2 ppm, alotano 5 ppm (sale operatorie preesistenti) • N2O 50 ppm, isofluorano 2 ppm, alotano 5 ppm (sale di nuova costruzione o ristrutturate)

6. Gas anestetici: valutazione del rischio Monitoraggio biologico: dosaggio dei gas come tali o loro metaboliti nelle matrici biologiche: • N2O N2O urinario • Alotano ac. trifluoroacetico urinario o ematico • Enflurano e isoflurano  come tali nelle urine • Sevoflurano e desflurano  esafluoroisopropanololo urinario Buona correlazione tra le concentrazioni ambientali di N2O o sevorane e rispettivamente i livelli di N2O urinario o dei metaboliti del sevorane  buoni indicatori di esposizione

7. Gas anestetici: normativa vigente • Circ. Min. Sanità N° 5/1989(valori limite ambientali) • Circ.Reg. Lombardia N° 40 sett. 1993(raccomandazioni per ridurre l’esposizione a gas anestetici in sala operatorie e per la sorveglianza sanitaria degli esposti) • Linee guida sulla prevenzione e sicurezza nelle sale operatorie (delibera Regione Lombardia 17/12/1999 (N°6/47077) che forniscono indicazioni su: requisiti strutturali e impiantistici manutenzione impianti (app.per anestesia e ricambi aria) procedure per l’accesso del personale e pz ai blocchi operatori periodicità del monitoraggio ambientale e monitoraggio biologico – sorveglianza sanitaria degli esposti

8. Gas anestetici: normativa vigente (delibera regionale 1999)

9. Gas anestetici: altri valori limite ambientali ACGIH: N2O 50 ppm alotano 50 ppm enfluorano 75 ppm NIOSH: N2O 25 ppm National Board Svedese: N2O 100 ppm

10. Gas anestetici: effetti sulla salute • Fegato: in passato per esposizione ad alte dosi eccesso di epatopatie attualmente modesti fenomeni di citolisi e induzione enzimatica • Apparato riproduttivo: studi anni 80-90  aumento aborti spontanei e di malformazioni nella prole  allontanamento precauzionale delle gravide dalle sale operatorie

11. Gas anestetici: effetti sulla salute • Rene, cuore, sistema immunitario, app. emopoietico: dati scarsi, contradditori e per alte esposizioni • Cancerogenicità: non evidenze • Effetti neurocomportamentali: modeste e transitorie riduzioni dell’efficienza psico-motoria (vigilanza, concentrazione, memoria, irritabilità, affaticabilità) In conclusione per gli attuali livelli di esposizione i possibili effetti sono: induzione enzimatica a livello epatico e riduzioni dell’efficienza psico-motoria

12. CHEMIOTERAPICI ANTIBLASTICI : classificazione in base al meccanismo di azione Inibiscono la crescita cellulare es. a livello sintesi DNA o mitosi, sono percio’ sostanze intrinsecamente dotate di proprieta’ mutagene, cancerogene e teratogene • ALCHILANTI: dacarbazina, procarbazina (triazeni), streptozotocia, BCNU, CCNU (nitrosouree), clorambucile, ciclofosfamide, melfalane (mostarde azotate), cisplatino, carboplatino, mitomicina (antibiotico non antraciclinico), tiotepa ecc. • ANTIMETABOLITI: citosina-arabinoside, floxouridina, fludarabina, 5-fluorouracile (analoghi delle pirimidine), metotressato (analoghi ac.folico), idrossiurea

13. CHEMIOTERAPICI ANTIBLASTICI : classificazione in base al meccanismo di azione • INIBITORI DEL FUSO MITOTICO: vinblastina, vincristina (derivati delle vinca), taxolo(derivato taxanico) • GENERATORI DI RADICALI LIBERI: bleomicina (antibiotico non antraciclinico), doxorubicina (antraciclina) • INIBITORI DELLA TOPOISOMERASI II: actinomicina D (antibiotico non antraciclinico), daunorubicina (antraciclina), etoposide, tenoposide

14. CHEMIOTERAPICI ANTIBLASTICI: esposizione professionale Presenti negli ambienti di lavoro in forma solida (polveri) o più spesso liquida L’assorbimento si verifica prevalentemente per via percutanea (contaminazione cute durante la manipolazione) meno frequentemente per via inalatoria (nebulizzazioni) L’esposizione si può verificare durante le fasi di: • Preparazione • Somministrazione • Smaltimento • Manutenzione cappe

15. CHEMIOTERAPICI ANTIBLASTICI: esposizione professionale PREPARAZIONE • Apertura delle fiale del farmaco • Riempimento siringhe • Espulsione dell’aria dalle siringhe • Rimozione dell’ago dai flaconcini • Trasferimento del farmaco nel flacone per fleboclisi SOMMINISTRAZIONE • Stravasi, spandimenti da deflussori, flaconi e connessioni

16. CHEMIOTERAPICI ANTIBLASTICI: esposizione professionale SMALTIMENTO: • Materiali residui (fiale, siringhe ecc.) • Mezzi protettivi individuali • Letterecci contaminati • Urine pazienti MANUTENZIONE CAPPE • Rimozione, pulizia filtri SPANDIMENTI ACCIDENTALI (rottura fiale, flaconi ecc.)

17. CHEMIOTERAPICI ANTIBLASTICI: effetti sulla salute degli operatori • Effetti irritanti per cute e mucose (agenti alchilanti) • Effetti allergici: prurito, orticaria, edema palpebrale, reazioni asmatiche, angioedema (cisplatino, bleomicina) • Cefalea, vertigini, nausea, vomito, epatopatia citolitica, leucopenia, anemia, amenorrea, fibrosi polmonare (segnalazioni aneddotiche per esposizioni elevate in assenza di protezioni ambientali e individuali)

18. CHEMIOTERAPICI ANTIBLASTICI: effetti sulla salute degli operatoriEffetti neoplastici e sulla riproduzione • Farmaci antiblastici non inclusi negli elenchi dei cancerogeni occupazionali allegati al DL 626/94 La IARC classifica invece in: • Classe 1 (cancerogeni per l’uomo): azatioprina, busulfano, ciclofosfamide, clorambucile, melfalan, MOPP, tiotepa, treosulfan, metil CCNU, clornafazina • Classe 2A (probabili cancerogeni per uomo): adraimicina, azacitidina, BCNU, clorozotocina, CCNU, cisplatino, mecloretamina, N-etil-N nitrosourea, MNNG, procarazina idrocloride Effetti neoplastici documentati su pazienti trattati (> incidenza di secondo tumore, rischio teratogeno)

19. CHEMIOTERAPICI ANTIBLASTICI: effetti sulla salute degli operatoriEffetti neoplastici e sulla riproduzione • Dati di incidenza e mortalita’ per neoplasie sono insufficienti, limitati e non consentono di trarre conclusioni definitive: sembra vi sia un incremento del rischio relativo per tumori del sistema emopoietico e leucemie in particolare • Effetti sul sistema riproduttivo: > significativo del rischio teratogeno, aborto spontaneo, gravidanze ectopiche (doxorubicina > ciclofosfamide e vincrstina)

20. CHEMIOTERAPICI ANTIBLASTICI: effetti sulla salute degli operatoriEffetti neoplastici e sulla riproduzione • Effetti biologici precoci (indicatori citogenetici di genotossicita’: aberrazioni cromosomiche per effetto di esposizioni attuali o pregresse, SCE indicatori di danno al DNA per effetto di esposizioni recenti e micronuclei indicatori indiretti di aberrazioni cromosomiche) Significato prognostico: > significativo delle aberrazioni cromosomiche = > di rischio per tumori a livello di gruppo > frequenza di effetti citogenetici nel personale che non utilizzava adeguati mezzi di protezione rispetto a chi li utilizzava o ai non esposti

21. CHEMIOTERAPICI ANTIBLASTICI:normativa vigente LINEE GUIDA PER LA SICUREZZA E LA SALUTE DEI LAVORATORI ESPOSTI A CHEMIOTERAPICI ANTIBLASTICI IN AMBIENTE SANITARIO (DM 7/10/1999) • Valutazione dell’esposizione (MA, MB, raccolta informazioni, sorgenti di esposizione) • Sorveglianza sanitaria (ipersuscettibilita’, visite preventive e periodiche) • Misure di prevenzione

22. CHEMIOTERAPICI ANTIBLASTICI:valutazione della esposizione PROBLEMATICHE: • Campionamento ambientale poco significativo (solo in condizioni di abnorme esposizione) • Misure di contaminazione superficiale insufficienti per la stima della esposizione, ma utili per la verifica di procedure e mezzi di sicurezza • Misure su matrici biologiche difficili per scarsa sensibilita’ degli strumenti analitici per le basse dosi di esposizione • Tecniche analitche non ancora definitivamente validate • Elevato costo misurazioni

23. CHEMIOTERAPICI ANTIBLASTICI:valutazione della esposizione MONITORAGGIO AMBIENTALE E BIOLOGICO: scala di priorita’ • Misure su materiale prelevato da superfici (wipe test, pads) • Misure su materiale biologico (farmaci da utilizzare come indicatori: ciclofosfamide, 5 fluorouracile, cisplatino) • Misure atmosferiche (per la messa a punto di sistemi di aspirazione e ricambio aria)

24. CHEMIOTERAPICI ANTIBLASTICI:valutazione della esposizione RACCOLTA STANDARDIZZATA INFORMAZIONI • Tipo di farmaci utilizzati • Modalita’ operative (durata, frequenza operazioni ecc.) • Abitudini igieniche del lavoratore • Carichi di lavoro (quantitativi di farmaci utilizzati dal singolo lavoratore) • Presidi preventivi personali e ambientali • Condizioni dei locali di preparazione e somministrazione • Modalita’ di smaltimento

25. CHEMIOTERAPICI ANTIBLASTICI:valutazione della esposizione RSPP + MEDICO COMPETENTE VALUTAZIONE DELLA ESPOSIZIONE (MA+MB+ informazioni) CLASSIFICAZIONE DEGLI ESPOSTI Classe A (esposti abitualmente) Classe B (esposti occasionalmente)

26. CHEMIOTERAPICI ANTIBLASTICI:sorveglianza sanitaria VISITA PREVENTIVA • Visita medica (anamnesi ed esame obiettivo) • Esami di laboratorio (es.emocromocitometrico, reticolociti, funz.epatica e renale, es.urine) • Condizioni di ipersuscettibilita’ • Gravidanza, allattamento • Emoglobinopatie, anemie, leucopenie, piastrinopenie • Immunodeficienze • Alterazioni funzionalita’ epatica e renale • Pregressa esposizione professionale a radiazioni ionizzanti, cancerogeni, mutageni, teratogeni • Terapie con farmaci antiblastici o radiazioni ionizzanti • atopia

27. CHEMIOTERAPICI ANTIBLASTICI:sorveglianza sanitaria VISITE PERIODICHE • Annuali (classe A) • Triennali (classe B) • Immediate in caso di abnorme esposizione o sospette patologie professionali Studi citogenetici proponibili solo in situazioni eccezionali (abnorme esposizione accidentale, patologie di sospetta origine professionale)

28. PREVENZIONECentralizzazione delle strutture • CENTRALIZZATE  impedire la diffusione di attività a rischio e realizzazione di risparmio economico • ISOLATE  circoscritte e ben identificabili rispetto al restante ambiente sanitario • CHIUSE  materiali depositati in un unico luogo, dal quale si possano recuperare con la garanzia di un rapido e totale smaltimento e del soddisfacimento dei criteri di prevenzione e di protezione ambientale • PROTETTE  accesso al solo personale sanitario autorizzato • SEGNALATE  con appositi segnali di rischio • Centralizzazione del personale • Oncologi medici, farmacisti, infermieri, tecnici di farmacia o di laboratorio, ausiliari, manutentori delle cappe e addetti alle pulizie

29. PREVENZIONE: caratteristiche dei locali • Immagazzinamento • Sistemi di aerazione e pavimenti in materiale plastico lavabile. • Preparazione • Pavimento e pareti rivestite da materiale plastico lavabile • Stanza in depressione rispetto all'esterno, in modo da evitare contaminazioni. • Porte di accesso con apertura verso l'esterno, per mantenere la depressione. • Sistema di esclusione a pulsante del condizionamento da azionare in caso di spandimenti di farmaci in polvere • Somministrazione • Sistemi di aerazione, pavimenti in materiale plastico lavabile e lavabo

30. MEZZI PROTETTIVI AMBIENTALI • Cappe • A flusso laminare verticale di classe II nella quale il flusso d'aria, diretto dall'alto verso il basso, stabilisce una barriera fra l’interno della cappa e l'operatore • Posizionate lontano da fonti di calore e correnti d'aria. • Alternativamente cappa chimica con aspirazione a piano verticale e scarico esterno dell'aria con filtro a carbone attivo e prefiltro meccanico • Dimensioni: larghezza fra 60 e 120 cm, volume  0.5 m3. • Dotate di lampada UV per garantire sterilità e degradazione molecolare dei residui accidentali dei farmaci fotosensibili.

31. MEZZI PROTETTIVI INDIVIDUALI • Guanti • Doppio paio da cambiare dopo 30 minuti e con lavaggio mani ad ogni ricambio. In latice di tipo chirurgico o in alternativa da laboratorio. • Camici • Monouso di tipo chirurgico a maniche lunghe con polsino a manicotto di elastico o maglia in T.N.T. (tessuto non tessuto), muniti di rinforzo anteriore e sugli avambracci. • Maschere ed occhiali protettivi • A conchiglia classe di protezione FFP2S, con omologazione europea EN 149. Occhiali dotati di protezione laterale.

32. TECNICHE DI LAVOROOperazioni di preparazione dei farmaci • Non bere, mangiare, fumare, truccarsi, masticare chewing-gum • Piano di lavoro lavato con ipoclorito di sodio all'inizio e al termine del lavoro. • Posizionare sotto cappa l'occorrente per la preparazione prima del lavoro • Effettuare la preparazione al centro della cappa. • Utilizzare siringhe con attacco Luer-Lock per impedire la nebulizzazione del farmaco al momento dell'estrazione dell'ago della siringa. • Apertura delle fiale dopo aver verificato che non sia rimasto liquido nella parte superiore e avvolgendo il collo della fiala con una garza sterile, mediante movimenti delle mani rivolti verso l'esterno. • Nella espulsione dell'aria dalla siringa e dosaggio del farmaco, proteggere l'ago con garza sterile. • Riempire il tubo di collegamento del deflussore, una volta applicato al flacone per fleboclisi, proteggendo con una garza sterile l'estremità a valle del tubo

33. Trasporto dei farmaci preparati • Su vassoi a bordi rialzati, in recipienti a tenuta per controllare eventuali fuoriuscite di citostatico in caso di cadute o versamenti accidentali. • Operazioni di somministrazione dei farmaci • Telino monouso impermeabile nella parte inferiore sotto il braccio del paziente per evitare spandimenti sulle superfici o sui letterecci. • Utilizzare deflussori dotati di un raccordo ad "Y". • Operazioni di manutenzione delle cappe e pulizia dei locali • Addetto dotato di tute monouso con cappuccio T.N.T, maschera facciale a cartuccia o con aspirazione forzata di aria filtrata su carbone, guanti , sovrascarpe monouso. • Filtro messo in sicurezza con sistema a doppio sacco, chiuso ermeticamente e inviato a smaltimento. • Guanti, sovrascarpe e tute in apposito sacco ed inviati allo smaltimento.

34. SMALTIMENTO • Materiali residui (mezzi protettivi individuali monouso, telini assorbenti monouso, bacinelle, garze, cotone, fiale, flaconi, siringhe, deflussori, raccordi) e i letterecci contaminati dagli escreti dei pazienti  rifiuti speciali ospedalieri. • Poiché la termoossidazione può dare origine a derivati di combustione che conservano attività mutagena, va effettuato trattamento di inattivazione chimica prima dell'incenerimento, con ipoclorito di sodio, inattivatore generale • Urine dei pazienti inattivate prima dello smaltimento in quanto, specialmente nel caso dei pazienti urologici sottoposti ad instillazioni endovescicali, contengono elevate concentrazioni di principio attivo.

35. Ergonomia rachide

36. Prevenzione primaria

37. Movimentazione pazienti

38. Trasferimenti