Correction dossier 2

1. Correction dossier 2 • Une femme de 38 ans G3P1 consulte aux urgences pour douleurs abdominales (antalgique, GEU, pyelo, appendicite) metrorragies (GEU, GIU, NFS groupe rh rai), et hyperthermie (hemoc, prelevements)

2. 1) decrivez votre examen clinique • INTERROGATOIRE • antecedents personnels gynecologiques: • ·        date premieres règles, nombres grossesses, parité, fausse couche spontannée, interruption volontaire grossesse • ·        antecedent infection gynecologique : salpingite, endometrite, infections sexuellement transmissibles

3. INTERROGATOIRE • ·        antecedent d'infection urinaire; pyelonephrite, cystite, malformation renale • ·        mode de contraception • ·        rapports sexuels non protegés

4. INTERROGATOIRE • antecedents personnels generaux (on le place ici car sera moins coté que les antecedents gynecologiques)

5. INTERROGATOIRE • signes fonctionnels gynécologiques : • ·        en faveur d'une infection gynecologique: • douleur, dyspareunie, leucorrhées, metrorragie • ·        en faveur d'une grossesse extrauterine: • amenorrhée secondaire, retard de regle, douleur pelvienne, metrorragie

6. INTERROGATOIRE • signes fonctionnels urinaires : • ·        brulures mictionnelles, polyrurie, hematurie, dysurie

7. EXAMEN CLINIQUE • signes généraux • sepsis: température, tension arterielle, bandelette urinaire • abdominal: • sensibilité, defense, contracture abdominale.localisation.Murphy

8. EXAMEN CLINIQUE • gynécologique • ·        palpation pelvienne:defense localisée en sus pubien ou hypochondre gauche • ·        toucher vaginal:recherche d'une douleur, d'un empatement du cul de sac vaginal, d'une masse latero uterine • ·        examen sous speculum à la recherche de leucorrhées, de metrorragie, aspect col

9. Dans ses antecedents on retrouve une salpingite infectieuse à 20 ans (IST, recidive, sequelles, GEU), une fausse couche spontanée à 23 ans une phlebite surale gauche sans facteur declenchant. (coagulopathie), • Elle a une contraception par stérilet (GEU) et des rapports réguliers (grossesse)

10. L'examen clinique retrouve des leucorrhées (prélèvements), des urines malodorantes (BU), une défense en fosse iliaque gauche et un empâtement de l'hypochondre droit

11. 2) Quel diagnostic suspectez vous?Justifiez.Quels sont vos deux diagnostics différentiels? • Ne pas justifier quand ce n’est pas demandé • Un diagnostic au singulier • L’ASPECT • Localisation (g ou dte), Aigu/chronique, Sevère/benin, Poussée, Etiologie, Complication, Terrain

12. diagnostic • salpingite aigue infectieuse compliquée d'un pyosalpinx gauche et d'un syndrome de fitz hugh curtis

13. justification • ·        terrain : femme jeune, porteuse sterilet, antecedent d'infection uteroannexielle • ·        signes fonctionnels: hyperthermie, douleur pelvienne, leucorrhée, metrorragie

14. justification • ·        examen clinique : douleur à la palpation pelvienne et syndrome infectieux franc • ·        pyosalpinx: empatement cul de sac vaginal gauche • ·        fitz hugh curtis: douleur en hypochondre droit

15. diagnostics differentiels • ·        grossesse extra uterine • ·        pyelonephrite aigue infectieuse gauche

16. 3)Quel est votre bilan paraclinique? • Diagnostique • Etiologique • Gravité • Terrain • Pré operatoire

17. Diagnostique/etiologique • examen direct bacteriologique et mycologique sur prélèvement vaginal, endocervical et leucorrhée avec recherche de mycoplasme, chlamydia, gonocoque • PCR gonocoque et chlamydia sur prelevement endocervical ou urinaire

18. Diagnostique/etiologique • retrait sterilet examen direct bacteriologique et mise en culture • Bilan infectieux: hemoculture, NFS, CRP

19. Diagnostique/etiologique • Diagnostics etiologiques différentiels : • ·        ECBU • ·        BHCG

20. complications: • ·        echographie pelvienne voie sus pubienne et endovaginale: recherche d'une masse latero uterine en faveur d'un pyosalpinx, epanchement cul de sac douglas • ·        echographie abdominale et hypochondre droit : corde de violon

21. terrain • Serologie VIH VHC VHB syphilis (TPHA VDRL)

22. préoperatoire • Groupe rhesus RAI • NFS plaquette TP TCA à la recherche de trouble de coagulation

23. Le diagnostic est confirmé

24. 4) Quelle est votre prise en charge etiologique? • On ne demande QUE la prise en charge etiologique, ne pas perdre temps ni enerver le correcteur avec reponse inadequate

25. Hospitalisation en gynecologie en urgence • La mise en condition nest souvent pas cotée sauf dans dossier de reanimation type choc hemorragique où les 2 voies veineuses peripheriques et la surveillance hemodynamique sont aussi importantes que le traitement

26. Prise en charge etiologique • retrait du stérilet +mise en culture • (souvent la cause du sepsis est oubliée et vaut un pas mis zero)

27. Prise en charge etiologique • ·        triantibiotherapie bactericide probabiliste actif sur intracellulaire, les enterobacteries secondairement adaptéà l'antibiogramme type ceftriaxone + metronidazole+doxycycline pendant 14 jours • Attention, ne pas mettre bactericide si antibiotique bacteriostatique, probabiliste adaptée au germe, ne pas inventer des posologies au risque de tuer le patient

28. Prise en charge etiologique • ·        traitement chirurgical: coelioscopie therapeutique: lavage peritoneal, drainage pyosalpinx, adhesiolyse • La coelio est aussi diagnostique, pronostique mais non cotée ici • Est proposée d’emblée ici devant la suspicion de pyosalpynx.sinon traitement médical seul initialement