DOSSIER

1. DOSSIER Motif d’hospitalisation En plein mois d’août, une femme de 90 ans est adressée au Service Régional d’Accueil des Urgences pour une nouvelle chute.

2. DOSSIER Antécédents Dans ses antécédents, on retient une hypertension artérielle (HTA), une arythmie complète par fibrillation auriculaire (AC/FA), une insuffisance cardiaque chronique, une tuberculose pulmonaire traitée efficacement, une PTH gauche depuis 15 ans, un syndrome dépressif.

3. DOSSIER Traitement Son traitement habituel comporte : Furosémide (Lasilix) 40 mg par jour, Amlodipine (Amlor) 5 mg par jour, Digoxine 0,25 mg par jour, Diosmine (Diovenor) 600 mg x 3 par jour et Lisinopril (Zestril) 20 mg par jour.

4. DOSSIER Examen clinique La patiente ne se plaint d’aucune douleur spontanée à l’interrogatoire et les circonstances de la chute sont difficiles à faire préciser. L’examen clinique sommaire est normal avec une TA à 12/8 et un pouls à 60 bpm. Cette dame vit seule à domicile et était jusqu’à présent autonome pour les actes de la vie quotidienne.

5. DOSSIER Questions • D’après les éléments dont vous disposez, quelles sont les causes possibles de cette chute? Argumentez. • Quels examens paracliniques demanderiez-vous pour étayer chacune des hypothèses et qu’en attendez vous ? • La patiente est finalement hospitalisée, vous reprenez l’interrogatoire et vous apprenez que la chute a été précédée d’un malaise survenu lorsqu’elle a voulu aller boire dans la cuisine alors qu’elle regardait la TV confortablement assise dans son canapé. Quelle hypothèse retenez-vous alors ? Que faites vous pour la confirmer ?

6. DOSSIER Questions 4. Quelles mesures prenez vous pour traiter cette cause sans rallonger la liste de traitements. 5. Vous faites un examen clinique relativement complet et vous constatez une douleur avec impotence fonctionnelle sans déformation du membre inférieur gauche. Que suspectez vous dans ce contexte ? Quels examens complémentaires prescrivez vous afin de vérifier vos hypothèses ?

7. DOSSIER Questions 6. Les examens complémentaires sont rassurants en ce qui concerne le membre inférieur gauche et les mesures entreprises pour traiter la cause des chutes semblent être efficaces. Cependant la patiente a peur de la station debout et de la marche car elle craint de tomber à nouveau. Quel syndrome évoquez-vous? Quels sont les moyens que vous pouvez mettre à la disposition de la patiente afin que cette dernière retrouve son autonomie ?

8. DOSSIER Questions 7. Au bout d’une quinzaine de jours d’hospitalisation, la patiente n’a pas encore retrouvé toute son autonomie, marche avec un déambulateur et a besoin d’aide pour les actes de la vie quotidienne. Cependant, elle souhaite rentrer à domicile. Quelles sont les mesures d’accompagnement que vous mettez en place en vue d’un retour à domicile ?

9. CORRECTION • Causes possibles de la chute chez cette patiente (1) : • Malaise secondaire à une déshydratation : saison estivale, traitement diurétique (Furosémide), traitement par Inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) (Lisinopril). • Surdosage en Digoxine favorisé par la déshydratation  car traitement par Digoxine associé à un diurétique et à un IEC en saison estivale et pouls relativement lent.

10. CORRECTION • Causes possibles de la chute chez cette patiente (2) : • Hypotension artérielle à l’origine d’un bas débit car trithérapie anti-hypertensive. • Hypotension orthostatique car terrain cardiovasculaire et trithérapie anti-hypertensive. • Bradycardie dans le cadre d’un possible maladie de l’oreillette car terrain d’AC/FA. • Accident ischémique transitoire car AC/FA non réduite et non anticoagulée.

11. CORRECTION 2- Examens pour étayer les hypothèses (1) :  Ionogramme sanguin, urémie et créatinémie : hémoconcentration (hyperprotidémie, élévation de l’hématocrite), insuffisance rénale fonctionnelle (élévation de l’urémie et de la créatininémie)  Dosage de la digoxinémie qui peut révéler un taux au dessus de la fourchette thérapeutique, ECG à la recherche des troubles de la conduction ou de l’excitabilité  Mesure de la tension artérielle à plusieurs reprises dans la journée, mesure ambulatoire de la pression artérielle sur 24 heures (MAPA) qui peut révéler des fluctuations tensionnelles avec des phases d’hypotension.

12. CORRECTION 2- Examens pour étayer les hypothèses (2) : • Test d’hypotension orthostatique qui peut révéler une diminution de la tension artérielle systolique d’au moins 20 mm Hg et/ou diastolique d’au moins 10 mm Hg dans les 5 minutes qui suivent le passage assis-debout. • Holter rythmique qui peut révéler un bloc auriculo-ventriculaire du 3ème degré. • Tomodensitométrie cérébrale pouvant révéler une hypodensité témoignant d’une ischémique.

13. CORRECTION 3. Hypothèse retenue : hypotension orthostatique (hTA ortho.) Confirmation par test hTA ortho. : chez un patient ayant au préalable observé un repos d’au moins 15 minutes, mesure de la tension artérielle d’abord en position couchée puis en position debout immédiatement, à une minute, à 3 minutes et à 5 minutes avec prise concomitante du pouls. L’hTA ortho. est confirmée par une diminution de la tension artérielle systolique d’au moins 20 mm Hg et/ou diastolique d’au moins 10 mm Hg dans les 5 min. qui suivent le passage en station debout.

14. CORRECTION 4. Mesures pour traiter cette cause : • Diminution du traitement anti-anti-hypertenseur d’autant plus que la tension artérielle est relativement basse pour une hypertendue âgée. On arrêtera d’abord le Lasilix en cette saison estivale puis l’IEC si besoin. • Bas de contention • Apport hydrique (environ 500ml) avant le lever • Activité intellectuelle avant le lever • Lever progressif, en plusieurs temps : coucher-assis-debout-pause-marche

15. CORRECTION 5. Douleur du MIG  diagnostics suspectés : descellement de la PTH G, fracture fémorale sur PTH G.  examens complémentaires : radiographie du bassin de face, radiographie de la hanche gauche – faux profil 6. Crainte station debout et marche  syndrome évoqué : syndrome post-chute  moyens pour réautonomiser la patiente : kinésithérapie motrice régulière plus psychothérapie de soutien avec dédramatisation en mettant l’accent sur progrès

16. CORRECTION 7. Mesures d’accompagnement pour retour à domicile • passage régulier d’une aide-ménagère à domicile pour ménage, courses • infirmière diplômée d’état à domicile une fois/jour pour aide à la toilette • kinésithérapie motrice à domicile, 3 à 4 fois/ semaine • mise en place d’une téléalarme à domicile