Důkazy & praxe Preuves & Pratiques multitématický kongres congrès multithématique Prague

Důkazy & praxe Preuves & Pratiques multitématický kongres congrès multithématique Prague sobota 8. října 2005 samedi 8 octobre 2005

Nové možnosti diagnostiky srdeční nedostatečnosti v terénní praxi Jaromír Chlumský Interní klinika FN Motol Praha

Epidemiologie • 1,5-2% populace • 5-10% u osob nad 65 let • 500 000 nových nemocných v USA

Diagnóza v praxi • Diagnóza v terénu správně stanovena u 50% nemocných • Na urgentním příjmu nemocnic je u 12% nemocných se srdečním selháním nepoznáno !!! • Mylná diagnóza v nemocnici: 32% Finsko 29% UK

Příčiny srdečního selhávání • ICHS (65-70%) • Hypertenze (10%) • Diabetes mellitus • Chlopenní vady (10%) • Dilatační kardiomyopatie (10-15%) • Hypertrofické a infiltrativní kardiomyopatie

Vyšetření nemocného • Potvrzení diagnózy (anamnéza, fyzikální vyšetření) • Vyšetření funkce LK (echokardiografie) • Zjištění reverzibilních příčin (ISCHÉMIE) • Určení prognózy

Fyzikální nález • Levostranné srdeční selhání: nepřízvučné chrůpky, dilatace LK, cval • Pravostranné srdeční selhání: otoky DK, náplň krčních žil, hepatojugulární reflex, hepatomegalie, ascites, systolické zvedání sterna, cval nad dolním okrajem sterna • Nízký srdeční výdej: tachykardie, pulsus alternans, měkký puls, hypotenze, alterace vědomí , nykturie

Klinický průběh srdečního selhávání • Nesnášenlivost námahy • Krátký dech • Únava • Otoky DK, hepatomegalie, ascítes • Přírůstek hmotnosti • Kardiální kachexie

Dušnost • 20% nemocných s EF < 40% je asymtomatických • Námahová dušnost má nejvyšší senzitivitu • Noční dušnost nejvyšší specificitu • Kašel nebo teplota svědčí proti kardiální etiologii

Vyvolávající faktory • Akutní srdeční infarkt (u 14% zvýšený troponin) • Nekontrolovaná hypertenze (u plicní embolie spíše hypotenze) • Nová fibrilace síní • Negativě inotropní léky • NSAIDs • Infekce

Léčba digoxinem 25x Léčba diuretiky 11x Anamnéza ICHS 7x Anamnéza plicního edému 56x Noční dušnost 36x Klidová dušnost 39x Námahovádušnost 26x Náplň žil, hepatomegalie a otoky DK 130x Cval 30x Tachykardie 27x Chrůpky 23x Diagnóza srdečního selhání v praxi ( Fonseca EJHF 2004)Typické příznaky přítomny jen u 36% nemocných

ASTMA Pískoty , prodloužené expirium EMBOLIE Pleurální třecí šelest SRDEČNÍ SELHÁNÍ Nepřízvučné chrůpky, cval PNEUMOTHORAX Oslabené dýchání FIBRILACE SÍNÍ Arytmie ASIRACE Insirační stridor Příčiny akutní dušnosti

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

EKG • Normální nález u 10% • Q kmit, změny ST úseku • LBBB, RBBB • Fibrilace síní • Hypertrofie LK, PK

RTG • KTI > 0,5 • Tlak v levé síni nad 25 torr = intersticiální edém • Tlak v levé síní nad 35 torr = alveolární edém • Pravostranný plicní výpotek

Echokardiografie • Ejekční frakce LK < 40% • Porucha diastolické funkce • Systolický tlak v plicnici < 30-35 torr • Určení etiologie srdečního selhání ( ICHS, KMP, chlopenní vada, hypertrofie LK)

Akutní selhání DysfunkceLK Senzitivita 97% 77% Specificita 84% 87% Předpovědní hodnota 70% 16% BNP

Prediktory nepříznivé prognózy • Ischemická etiologie • Délka trvání • Klinická nestabilita • Synkopa • HYHA třída • Peak VO2 <14ml/kg/min • Test 6-ti minutové chůze

LVEDD >65 mm EF < 35% Plicní hypertenze a dysfunkce PK Dysfunkce chlopně Tachykardie Fibrilace síní Široký QRS komplex ___________________ Hyponatrémie Renální selhání Zvýšení BNP Nepříznivá prognóza

Hospitalizace • Drahá (60-70% výdajů) • Délka hospitalizace v USA 8 dní (specializovaná centra 2-3 dny) • Mortalita 20% • Horší prognóza : fibrilace síní, výraznější symptomatologie, ischémie

Congrès multithématique de médecine générale Prague Otázky ?- Odpovědi ! Questions ? - Réponses !

Důkazy & praxe Preuves & Pratiques multitématický kongres congrès multithématique Prague