Le conseil en élevage : un autre champ d’application pour la médecine factuelle

1. Le conseil en élevage : un autre champ d’application pour la médecine factuelle Ch. Hanzen, JM Vanderweerd Université de Liège, Faculté de Médecine Vétérinaire Département des animaux de production Service de Thériogenologie Courriel : christian.hanzen@ulg.ac.be Site Web : www.fmv.ulg.ac.be/oga Prof. Ch. Hanzen – Académique et gestion d’élevage – Congrès SNGTV mai 2009

2. Objectifs de la présentation • Qu’est-ce que prendre une décision clinique ? • EBM (ou MF) et non pas IBM (ou MLF) : C’est quoi ? • Pourquoi une MF ? • Comment faire de la MF ? • Et nous les académiques ? Prof. Ch. Hanzen – Académique et gestion d’élevage – Congrès SNGTV mai 2009

3. Art Science Décision clinique Capacité d’observation Compassion Dextérité manuelle Médecine vétérinaire Méthodes systématiques Raisonnement hypothetico-déductif Reconnaissance de l’incertitude Objectivité Prof. Ch. Hanzen – Académique et gestion d’élevage – Congrès SNGTV mai 2009

4. La décision clinique : une activité journalière qui doit intégrer • L’expertise clinique • Connaissances • Expérience • Raisonnement clinique • Les meilleures preuves scientifiques existantes • Le bien-être du patient • Les attentes du propriétaire Prof. Ch. Hanzen – Académique et gestion d’élevage – Congrès SNGTV mai 2009

5. Enquête : comment prenez-vous le plus souvent une décision clinique ? • Expérience / connaissances antérieures ? • Conseil d’un collègue, expert ou professeur • Livre de référence • Article scientifique (revue ou internet) • Conférence ou proceedings • Autre Prof. Ch. Hanzen – Académique et gestion d’élevage – Congrès SNGTV mai 2009

6. Mais dangers potentiels • Croissance exponentielle des connaissances • Difficulté de gérer les connaissances nouvelles • Croyance vs connaissance : une connaissance est une croyance appuyée par des preuves • Invalid information can be potentially lethal • Iain Chalmers (lettre au BMJ 1990) • L’affaire du syndrome de la mort subite (Dr. Spock) Prof. Ch. Hanzen – Académique et gestion d’élevage – Congrès SNGTV mai 2009

7. Une alternative possible : la médecine factuelle ?Quelques synonymes • Evidence Based Medicine (EBM) • Médecine Basée sur la Preuve (evidence) • Meilleures Données Acquises de la Science • Décision Mieux Informée (More Informed Decision) (Utrecht) Prof. Ch. Hanzen – Académique et gestion d’élevage – Congrès SNGTV mai 2009

8. Vous avez dit médecine factuelle ?Une définition • Emploi conscient et explicite des meilleures preuves du moment pour prendre une décision relative aux soins à administrer (approche individuelle) ou aux conseils à donner (médecine des troupeaux) • Processus qui doit associer expertise personnelle et preuves externes Prof. Ch. Hanzen – Académique et gestion d’élevage – Congrès SNGTV mai 2009

9. Historique • Concept initié à Mc Master (Canada) en 1980 • Fondation de la Cochrane collaboration à Oxford (UK) • http://www.cochrane.org/ • 1992 : Une seule publication sur l’EBM dans la littérature médicale humaine • 2000 : 1er article de l’EBM en médecine vétérinaire • 2003 : premier livre de Cockcroft et Holmes • 2004 : 1er symposium organisé par l’EBVMA http://www.ebvma.org/ • 2006 : > 22.000 publications Prof. Ch. Hanzen – Académique et gestion d’élevage – Congrès SNGTV mai 2009

10. Essor possible • Accès aisé à l’information via internet • http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ • http://www.google.be • Multiplication des sites en open source • Attentes de plus en plus élevées des clients • Besoin accru d’informations pertinentes, valides et aisées à obtenir mais… manque de temps Prof. Ch. Hanzen – Académique et gestion d’élevage – Congrès SNGTV mai 2009

11. L’EBM : une démarche intellectuelle en 5 étapes qui mobilisent 5 compétences • Etape 1 : poser le problème • Etape 2 : rechercher les preuves • Etape 3 : analyse critique des informations • Etape 4 : évaluer « l’applicabilité » de l’information • Etape 5 : valider les observations recommandées Prof. Ch. Hanzen – Académique et gestion d’élevage – Congrès SNGTV mai 2009

12. Identification claire des mots-clés • Identification optimale du type d’études nécessaires Le système PICO P : patient ou problème : caractéristiques I : intervention (étiologie, test, facteur de risque, traitement …) C : autre intervention à comparer O : outcome cad le résultat Etape 1 : Bien énoncer la question cad bien identifier et structurer le problème en termes scientifiques pour pouvoir mettre en place une stratégie efficace de recherches d’informations pertinentes (preuves) Prof. Ch. Hanzen – Académique et gestion d’élevage – Congrès SNGTV mai 2009

13. Former par l’exemple… On entend le plus souvent : quel est le meilleur traitement des endométrites chroniques chez la vache ? On devrait entendre : - Chez des vaches laitières présentant une endométrite chronique (P = patient ou problème), - l’injection d’une prostaglandine F2alpha (I = intervention) - comparaison faite avec l’absence de traitement (C= comparaison) - s’accompagne-t-il d’une augmentation du taux de gestation en 1ère insémination (R = résultat) Prof. Ch. Hanzen – Académique et gestion d’élevage – Congrès SNGTV mai 2009

14. Quelle information ? Quelles études ? Par quelles voies ? Etape 2 : rechercher dans la littérature médicale les meilleures preuves Prof. Ch. Hanzen – Académique et gestion d’élevage – Congrès SNGTV mai 2009

15. Quelle information : hiérarchisation possible Prof. Ch. Hanzen – Académique et gestion d’élevage – Congrès SNGTV mai 2009

16. Sondages Séries de cas Rapports de cas Revues de la littérature Descriptives Meta-analyses Explicatives Etudes d’observation Etudes expérimentales Quelles preuves ? Synthèses Etudes cliniques Essais contrôles randomisés (ECR) Essais croisés Essais de cohortes Etudes transversales Etudes cas-témoin Prof. Ch. Hanzen – Académique et gestion d’élevage – Congrès SNGTV mai 2009

17. A chaque objectif, son type d’études… Prof. Ch. Hanzen – Académique et gestion d’élevage – Congrès SNGTV mai 2009

18. JM Vandeweerd Pratique vétérinaire équine 2007,39,43-48 Prof. Ch. Hanzen – Académique et gestion d’élevage – Congrès SNGTV mai 2009

19. Quelles voies ?http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ Prof. Ch. Hanzen – Académique et gestion d’élevage – Congrès SNGTV mai 2009

20. Quelles voies ?http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ Prof. Ch. Hanzen – Académique et gestion d’élevage – Congrès SNGTV mai 2009

21. Quelles voies : http://www.ebvma.org/ Prof. Ch. Hanzen – Académique et gestion d’élevage – Congrès SNGTV mai 2009

22. Quelles voies : http://www.cebm.net/ Prof. Ch. Hanzen – Académique et gestion d’élevage – Congrès SNGTV mai 2009

23. Quelles voies : http://www.cochrane.org/En 1972 dèjà, l’épidémiologiste Cockrane reconnaît que les médecins n’avaient pas accès à des sources sûres d’information. Prof. Ch. Hanzen – Académique et gestion d’élevage – Congrès SNGTV mai 2009

24. Etape 3 : analyse critique des « preuves » trouvées • Recours à des guides de sélection d’articles clé • Maîtrise des niveaux de preuve • Maîtrise des paramètres d’évaluation critique • Quelques questions de base à se poser : Prof. Ch. Hanzen – Académique et gestion d’élevage – Congrès SNGTV mai 2009

25. Quelques questions de base • Les groupes de départ sont-ils comparables ? • Les groupes restent-ils comparables ? • Les conditions de l’essai sont-elles restées constantes ? • Les mesures (outils et paramètres de diagnostic) ont-elles été précises ? • A-t-on éliminé dans les constitution des groupes des variables de confusion ? • A-t-on prévu l’effet placebo ? • L’étude a-t-elle fait l’objet d’études statistiques minimales (test de T et intervalle de confiance) ? Prof. Ch. Hanzen – Académique et gestion d’élevage – Congrès SNGTV mai 2009

26. Etape 4 : mise en application • Les conditions de la publication sont-elles en concordance avec le problème rencontré sur le terrain ? • Les recommandations formulées sont-elles applicables ? Prof. Ch. Hanzen – Académique et gestion d’élevage – Congrès SNGTV mai 2009

27. Etape 5 : validation • Les recommandations formulées et appliquées sur le terrain ont-elles été suivies d’effet ? • Le cas non échéant pourquoi ? Prof. Ch. Hanzen – Académique et gestion d’élevage – Congrès SNGTV mai 2009

28. Et nous les académiques ? • Formation des académiques nécessaire • Formation des praticiens et futurs praticiens indispensable • St Hyacinthe s’y est mis • Liège va s’y mettre l’année prochaine • Intégration de la démarche EBM dans plusieurs cours • Edition (Point Vétérinaire) d’un livre en français sur l’EBM (JM Vandeweerd) • Création d’une section EBM dans l’AVEF • Amélioration des protocoles et rigueur des expérimentations cliniques • Nécessité de faire remonter les données de terrain • Nécessité de disposer d’outils de collecte et d’analyse Prof. Ch. Hanzen – Académique et gestion d’élevage – Congrès SNGTV mai 2009

29. Le dépassement des 100 jours n’est pas une fatalité Une dernière réflexion pour la route La réduction de ce délai implique une stratégie Le raisonnementhypothético-déductif Connaître les bonnes hypothèses Pouvoir justifier les bonnes hypothèses : EBM Avoir les informations pour les accepter ou les rejeter Stratégie de collecte des données sur l’individu Outils et méthodes d’analyse Prof. Ch. Hanzen – Académique et gestion d’élevage – Congrès SNGTV mai 2009

30. Et je vous repose la question Allez-vous changer votre façon de prendre une décision ? • Expérience / connaissances antérieures ? • Conseil d’un collègue, expert ou professeur • Livre de référence • Article scientifique (revue ou internet) • Conférence ou proceedings • Autre Prof. Ch. Hanzen – Académique et gestion d’élevage – Congrès SNGTV mai 2009

31. Certains disent pourquoi et d’autres pourquoi pas ? Merci de votre attention Prof. Ch. Hanzen – Académique et gestion d’élevage – Congrès SNGTV mai 2009