Sémiologie des glucocorticoïdes

1. Sémiologie des glucocorticoïdes Pr PJ Guillausseau 7 décembre 2011

2. Plan • Anatomie des surrénales • Physiologie des glucocorticoïdes • Hypercortisolisme • Insuffisance corticosurrénale - chronique - aiguë

3. Plan • Anatomie des surrénales • Physiologie des glucocorticoïdes • Hypercortisolisme • Insuffisance corticosurrénale - chronique - aiguë

4. Anatomie des surrénales

5. Anatomie des surrénales Glandes aplaties, en forme de virgule, de 4,5 cm de long sur 3 cm de large et 1 cm d’épaisseur Poids = 8 g Coiffent le pôle supérieur des reins 2 parties: Cortex: corticosurrénale Médullaire: médullosurrénale

6. Histologie La corticosurrénale comprend 3 zones distinctes (de l’extérieur vers l’intérieur): Glomérulée minéralocorticoïdes  ALDOSTERONE Fasciculée glucocorticoïdes  CORTISOL Réticulée androgènes  DHA, S-DHA

9. Plan • Anatomie des surrénales • Physiologie des glucocorticoïdes • Biosynthèse • Régulation • Effets du cortisol • Hypercortisolisme • Insuffisance corticosurrénale - chronique - aiguë

10. Rappels physiologiques • Biosynthèse des glucocorticoïdes • Cortisol : principal glucocorticoïde • Zone fasciculée du cortex surrénal • Étape limitante : conversion mitochondriale du cholestérol en prégnénolone sous l’action du cytochrome P450scc (side-chain clivage). Le gène responsable de cette protéine (CYP11A) est exprimé dans les tissus stéroïdes (cortex surrénal, testicules, ovaires et placenta)

11. Biosynthèse du cortisol ACTH cholestérol cholestérol CP450scc prégnénolone Mitochondrie Réticulum endoplasmique

12. Synthèse des hormones stéroïdiennes

13. Plan • Anatomie des surrénales • Physiologie des glucocorticoïdes • Biosynthèse • Régulation • Effets du cortisol • Hypercortisolisme • Insuffisance corticosurrénale - chronique - aiguë

14. Régulation de la biosynthèse du cortisol (1) • Au niveau du cortex cérébral et de l’hypothalamus : CRH et AVP : neuropeptides qui stimulent la sécrétion d’ACTH • Au niveau hypophysaire : ACTH •  transcription des gènes,  captation du cholestérol • Hypertrophie /hyperplasie surrénale (en stimulation chronique)

15. Régulation de la biosynthèse du cortisol (2) • 3 mécanismes de contrôle neuroendocrinien • Rythme circadien • Réponse au stress • Rétrocontrôle négatif du cortisol sur ACTH

16. Régulation de la biosynthèse du cortisol (2) Mécanisme du rétrocontrôle négatif Hypophyse - ACTH + Surrénale Cortisol

17. Rythme circadien de la sécrétion de cortisol

18. Plan • Anatomie des surrénales • Physiologie des glucocorticoïdes • Biosynthèse • Régulation • Effets du cortisol • Hypercortisolisme • Insuffisance corticosurrénale - chronique - aiguë

19. Effets du cortisol Effets métaboliques • Métabolisme du glucose:  glycémie •  production hépatique de glucose •  du transport du glucose tissulaire •  néoglucogénèse • Métabolisme protidique: •  catabolisme protidique (peau, muscle, tissus conjonctifs…) •  synthèse protéique hépatique • Métabolisme lipidique: stimule la lipolyse: •  AG et lipoprotéines • Répartition corporelle des graisses

20. Effets du cortisolEffets sur le système immunitaire • - Effets immunosuppresseurs: •  des polynucléaires neutrophiles sur le site de l’inflammation • Inhibition activation des lymphocytes B •  synthèse des cytokines médiatrices de l’inflammation • - Modifications du trafic des cellules immunocompétentes: • Lymphopénie (par redistribution dans la rate, les ganglions et la moëlle osseuse) • Granulocytose (par démargination)

21. Effets du cortisol Effets sur la pression artérielle et le métabolisme hydrosodé • Effet minéralocorticoïde : • - rétention Na+ et eau • - perte K+ •  pression artérielle : • -  angiotensinogène • - potentialise les effets vasopresseurs de l’angiotensine II et des catécholamines

22. Plan • Anatomie des surrénales • Physiologie des glucocorticoïdes • Hypercortisolisme • Signes cliniques • Signes biologiques • Étiologies • Insuffisance cortico-surrénalienne - chronique - aiguë

23. Sémiologie clinique • Caractéristiques: • Les signes résultent principalement de l’effet catabolique du cortisol sur les différents tissus • Absence de spécificité de nombreux signes • Prise pondérale • Répartition anormale des graisses +++ • Anomalies morphologiques • Amyotrophie des racines

24. Sémiologie clinique • Anomalies morphologiques  Diagnostiquées à l’inspection Aspect dit « cushingoïde » répartition facio-tronculaire des graisses, avec • visage arrondi, érythrosique • hypertrophie des boules de Bichat, • bosse de bison, • obésité androïde ( rapport taille/hanches) • amyotrophie des racines des membres, faiblesse à la marche

25. Répartition facio-tronculaire des graisses • Obésité androïde • ( rapport taille/hanches) • Amyotrophie des racines des membres, faiblesse à la marche

26. Bosse de bison

27. visage arrondi, érythrosiquehypertrophie des boules de Bichat

29. Sémiologie clinique • Anomalies morphologiques: • Vergetures • larges, pourpres, • siégeant aux flancs et à la racine des membres • orientées horizontalement, • plutôt radiaires dans les régions mammaires et péri-ombilicale

30. Vergetures pourpres de l’abdomen

31. Vergetures Racines des membres Vergetures abdomen

32. Sémiologie clinique • Anomalies morphologiques: • Atrophie cutanée et sous-cutanée (dos de la main),lenteur à la cicatrisation • Fragilité capillaire: ecchymose au moindre choc • Peau du visage: érythrosique, congestive, varicosités et télangiectasies (liées à l’atrophie de l’épiderme) • Signes d’hyperandrogénie: acné, hirsutisme, alopécie • Sensibilité aux infections notamment mycosiques

33. Ecchymoses

34. Sémiologie clinique • HTA • Troubles rhumatologiques : • Ostéopénie,ostéoporose (tassements vertébraux, fractures de fatigue) • Ostéonécrose aseptique de hanche • Troubles gonadiques : • Spanioménorrhée ou aménorhée secondaire • Baisse de la libido et atrophie testiculaire • Troubles psychiatriques : • très variables, irritabilité, anxiété, insomnie, syndrome dépressif…. • Atteintes oculaires : • Cataracte sous-capsulaire postérieure, glaucome

35. Plan • Anatomie des surrénales • Physiologie des glucocorticoïdes • Hypercortisolisme • Signes cliniques • Signes biologiques • Étiologies • Insuffisance cortico-surrénalienne

36. Sémiologie biologique • Intolérance au glucose, diabète •  triglycérides, baisse du HDLc • NFS: hyperleucocytose à polynucléose neutrophile et lymphopénie • Hypokaliémie, alcalose métabolique • Hypercalciurie

37. Sémiologie hormonale •  cortisol plasmatique • Perte du rythme circadien +++ ( cortisol plasmatique ou salivaire à minuit) •  cortisol libre urinaire dans les urines de 24 h (FLU) +++ • Absence de freinage +++

38. Maladie de Cushing Absence de freinage Hypophyse   ACTH X Surrénale  Cortisol

39. Plan • Anatomie des surrénales • Physiologie des glucocorticoïdes • Hypercortisolisme • Signes cliniques • Signes biologiques • Étiologies • Insuffisance cortico-surrénalienne

40. Syndrome de Cushing : causes Iatrogène : prise de corticoïdes ++++ Adénome hypophysaire = maladie de Cushing (70%) Tumeurs surrénales  ACTH: bas Adénome bénin (10%) Corticosurrénalome (10%) Hyperplasie des surrénales (rare) Sécrétion néoplasique : Cancer sécrétant de l’ACTH (10%)

44. Plan • Anatomie des surrénales • Physiologie des glucocorticoïdes • Hypercortisolisme • Insuffisance surrénale • signes cliniques • signes biologiques • étiologies

45. Insuffisance surrénale lente Ensemble des signes et symptômes liés au déficit en hormones corticosurrénales : - Déficit en Cortisol : asthénie, amaigrissement - Déficit en Aldostérone : hypovolémie (hypotension) hyponatrémie, hyperkaliémie Déficit en Androgènes : asthénie

46. Maladie d’AddisonForme chronique, d’installation progressive et insidieuse (ISL) Asthénie majeure, avec fatigabilité progressive dans la journée, réparée par le repos avec asthénie psychique et sexuelle Mélanodermie, - pigmentation brun sale, donnant un aspect bronzé - prédominant aux zones découvertes, aux zones de frottement, aux mamelons, aux plis de flexion, aux cicatrices - tâches ardoisées muqueuses (palais, face interne des joues, gencives)

47. Mélanodermie (Patient décrit par Addison)

48. Mélanodermie

49. Mélanodermie

50. Mélanodermie