ROOT CAUSE ANALYSIS

1. ROOT CAUSE ANALYSIS

2. RCAคือการค้นหาปัจจัย ที่เป็นรากของปัญหาหรือสาเหตุของการเกิดเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ โดยมุ่งเน้นที่ระบบ/กระบวนการ เพื่อที่จะหาโอกาสที่จะปรับปรุง อันจะนำไปสู่การลดโอกาสที่จะเกิดเหตุการณ์ดังกล่าวซ้ำ

3. จะทำ RCAเมื่อใด • RCA เชิงรับ คือการวิเคราะห์เมื่อเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์หรือเกิดเหตุเกือบพลาด เพื่อนำไปสู่การกำหนดแนวทางป้องกัน • RCA เชิงรุก คือการวิเคราะห์โอกาสเกิดปัญหาหรือข้อบกพร่องต่างๆ โดยมีสมมติฐานว่าความบกพร่องสามารถเกิดขึ้นได้ตั้งแต่เหตุการณ์ยังไม่เกิด อาจเรียกว่า failure mode analysis

4. ลักษณะที่ดีของ RCA & action plan • มุ่งเน้นที่ระบบและกระบวนการ • เริ่มจากสาเหตุที่เกิดไปสู่สาเหตุร่วมของระบบในองค์กร • เจาะลึกด้วยคำถาม “ทำไม”. • ค้นหาการเปลี่ยนแปลงระบบและกระบวนการที่เป็นไปได้

5. วิเคราะห์อย่างครอบคลุม ทั้งปัจจัยด้านคน ระบบ/กระบวนการ ระบุจุดเสี่ยงและผลที่มีโอกาสเกิดขึ้น รวมทั้งโอกาสที่จะปรับปรุงกระบวนการหรือระบบ • เป็นที่น่าเชื่อถือ • ผลการวิเคราะห์ควรถูกต้อง ชัดเจน สอดคล้อง สมบูรณ์ เป็นระบบ

6. กระบวนการตอบสนองต่อเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์กระบวนการตอบสนองต่อเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ • การดำเนินการขั้นต้น (immediate action)เพื่อให้แก้ไขเฉพาะหน้าได้อย่างทันท่วงทีและเหมาะสม • พิจารณาระดับความรุนแรงของเหตุการณ์ • จัดตั้งทีม ระบุปัญหา และวางแผนปฏิบัติการ • การศึกษาปัญหาและรวบรวมข้อมูล

7. 5. การค้นหาสาเหตุเบื้องต้น 5.1 พิจารณาว่าเกิดอะไรขึ้น 5.2 ค้นหาปัจจัยกระบวนการที่ส่งเสริมให้เกิดเหตุ (contributing factor) 5.3 ค้นหาเหตุอื่นๆ 5.4 เก็บตัวชี้วัดเกี่ยวกับสาเหตุ 5.5 การออกแบบและดำเนินการเปลี่ยนแปลง

8. 6. การค้นหา root cause 6.1 ระบุระบบที่เกี่ยวข้อง 6.2 สรุปบัญชีรายการ root cause 6.3 การยืนยัน root cause 7. การออกแบบและดำเนินการปรับปรุง 8. การทบทวนข้อมูลอุบัติการณ์รวม

9. การวิเคราะห์สาเหตุรากการวิเคราะห์สาเหตุราก การวิเคราะห์สาเหตุราก จะมุ่ง 1)ระบบและกระบวนการเป็นหลัก ไม่ใช่การปฏิบัติส่วนบุคคล โดยมุ่งจาก 2)สาเหตุเฉพาะที่เกิดขึ้นในกระบวนการทางคลินิกจนถึงสาเหตุทั่วไปในกระบวนการขององค์กรและ 3)ระบุการเปลี่ยนแปลงกระบวนการหรือระบบที่มีศักยภาพในการลดโอกาสเกิดเหตุการณ์เช่นเดิมในอนาคต

10. เหตุการณ์พึงสังวร(sentinel events) เหตุการณ์พึงสังวร เป็นอุบัติการณ์ที่ไม่คาดคิดซึ่งนำไปสู่การตาย หรือบาดเจ็บรุนแรงต่อร่างกาย หรือ จิตใจ หรือความเสี่ยงที่จะเกิดอุบัติการณ์ดังกล่าว ผู้ป่วยต้องกลับเข้ามารักษาตัวในหอผู้ป่วยหนัก

11. การยืนยันสาเหตุราก เมื่อได้รายการสาเหตุมาจำนวนหนึ่ง ให้พิจารณาตัดทอนให้เหลือสาเหตุที่เป็น สาเหตุราก จริงๆ โดยการตั้งคำถาม • ถ้าแก้ไขสาเหตุนี้แล้ว จะเกิดปัญหาซ้ำขึ้นอีกได้หรือไม่ • ถ้าปัจจัยนี้เป็นสาเหตุรากที่จริงแล้ว จะอธิบายสิ่งที่เกิดขึ้นได้อย่างไร

12. การยืนยันสาเหตุราก JCAHO รวบรวมการวิเคราะห์ สาเหตุราก จากโรงพยาบาลต่างๆ พบว่าเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่รุนแรงแต่ละครั้งจะมีสาเหตุราก 4-6 ประการ ถ้าทีมระบุได้มากกว่า 4 ประการ อาจเนื่องจาก 1) มีการระบุสาเหตุเฉพาะมากเกินไป 2) ควรทบทวนว่าจะรวมสาเหตุบางประการเข้าด้วยกัน เพื่อสะท้อนสาเหตุเชิงระบบที่เป็นพื้นฐานได้หรือไม่ 3) ทีมควรตรวจสอบความถูกต้องและความสอดคล้องในข้อมูลของสาเหตุรากที่เหลือแต่ละประเด็น

13. การยืนยันสาเหตุราก คำถามที่จะช่วยให้ทีมตรวจสอบได้ว่าระบุสาเหตุรากครบถ้วนแล้ว • เมื่อถามว่าอะไรทำให้เกิดสาเหตุรากนี้แล้วไม่มีคำตอบ • การสนทนาจบลงในเชิงบวก • ทุกคนที่สืบสวนเห็นพ้องว่าสิ่งนี้คือสาเหตุรากซึ่งทำให้เกิดปัญหาอยู่เรื่อยๆ • สาเหตุรากสามารถอธิบายได้จากทุกมุมมองว่าทำไมจึงเกิดปัญหา

14. การยืนยันสาเหตุราก คำถามที่จะช่วยให้ทีมตรวจสอบได้ว่าระบุสาเหตุรากครบถ้วนแล้ว • จุดเริ่มของเหตุการณ์ได้รับการสำรวจและเป็นที่เข้าใจ • สาเหตุรากมีตรรกะ รับฟังได้ และขจัดความสับสนทั้งหมด • สาเหตุรากเป็นสิ่งที่สามารถจัดการแก้ไข และควบคุมได้ • ทุกคนเกิดความหวังว่าจะสามารถจัดการบางสิ่งบางอย่างเพื่อป้องกันการเกิดซ้ำได้ • เห็นคำตอบที่นำไปปฏิบัติได้ เพื่อจัดการกับอาการที่หนักหนา • เห็นคำตอบที่เป็นไปได้สำหรับการแก้ไขปัญหาที่ยั่งยืน

15. ขั้นตอนการทำ RCA แบบง่าย • จัดตั้งทีม • ระบุปัญหา • ศึกษาปัญหา • วิเคราะห์สาเหตุที่เป็นไปได้ • วิเคราะห์หา root cause

16. จัดตั้งทีม: องค์ประกอบที่เหมาะสม • ผู้ที่เกี่ยวข้องอย่างใกล้ชิดและมีความรู้กับเรื่องนั้นเป็นอย่างดี • ผู้ที่จะได้รับประโยชน์จากการเปลี่ยนแปลง • ผู้ที่มีอำนาจในการตัดสินใจ • ผู้ที่จะมีส่วนต่อความสำเร็จในการเปลี่ยนแปลง • ผู้ที่มีทักษะในการวิเคราะห์

17. ระบุปัญหา ได้แก่ การบรรยายอย่างชัดเจนและเจาะจงว่า “เกิดอะไรขึ้น” เพื่อช่วยให้ทีมมีจุดเน้นในการวิเคราะห์และปรับปรุง ข้อความปัญหาควรเป็นใจประโยคสั้นๆ ตัวอย่างการระบุปัญหา ได้แก่ • ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดผิดข้าง • ผู้ป่วยเสียชีวิตหลังตกเตียง • ผู้ป่วยเกิด cardiopulmonary arrest หลังจากได้รับ adrenalin ทาง iv

18. ศึกษาปัญหา • คำบอกเล่าและข้อสังเกตจากผู้ที่อยู่ในเหตุการณ์ • หลักฐานทางกายภาพ • หลักฐานเอกสาร

19. ศึกษาปัญหา • ข้อมูลที่ทีมควรเก็บรวบรวมซึ่งควรกระทำโดยเร็วเพื่อป้องกันการหลงลืม ได้แก่ • คำบอกเล่าและข้อสังเกตของผู้ใกล้ชิดเหตุการณ์ และผู้เกี่ยวข้อง (โดยการสัมภาษณ์) • หลักฐานทางกายภาพ • หลักฐานทางเอกสาร

21. กรณีที่ 2 • ผู้ป่วยชายอายุ 72 ปี ทำผ่าตัด Tonsillectomy นั่งอยู่ที่พื้นเวลา 02.00 น. กระดูกนิ้วและ Xygoma แตก • ผู้ป่วยชายอายุ 80 ปี มีอาการสับสน ลื่นล้มในห้องน้ำ ศีรษะแตก

22. ตั้งโจทย์ • ระบุด้วยข้อความที่ชัดเจนและเจาะจงว่า “เกิดอะไรขึ้น” เพื่อช่วยให้ทีมมีจุดเน้นในการวิเคราะห์และปรับปรุง • ตัวอย่างโจทย์ • ทันตแพทย์ถอนฟันผิดคน • ผู้ป่วยที่ถูกผูกยึดเสียชีวิต • ผู้ป่วยเด็กเสียชีวิตหลังตกเตียง • ผู้ประกันตนของ รพ. ไม่ได้รับการส่งต่อมารับการรักษาตามระเบียบฯ ที่กำหนด

23. หาสาเหตุเบื้องต้น (Active failure or Unsafe act) • สิ่งที่ได้กระทำ (actions) หรือไม่กระทำ (omissions) ซึ่งเบี่ยงเบนไปจากเหตุการณ์ประจำ (routine) ที่สามารถเชื่อมโยงว่าเกี่ยวข้องกับการเกิด sentinel event ซึ่งคำตอบที่ได้จะเป็นสาเหตุเบื้องต้น • ขาดการเฝ้าระวังที่เหมาะสม • วินิจฉัยล่าช้า • ประเมินความเสี่ยงผิดพลาด • ข้อมูลไม่ครบถ้วน • อุปกรณ์ชำรุด • ขาดการประเมินผู้ป่วย • ก่อนผ่าตัด • ไม่ปฏิบัติตามแนวทาง • ที่กำหนด • เลิอกใช้แนวทางการรักษา • ที่ไม่ถูกต้อง • สั่งการรักษาผิดพลาด • ฉีดยาผิดตำแหน่ง

24. วิเคราะห์หาสาเหตุเบื้องหลัง(System analysis) • ใช้กรอบแนวคิดต่อไปนี้ เป็นคำถามที่ใช้กระตุ้นทีม • มีปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย เกี่ยวข้อง หรือไม่ (Patient factors) • มีปัจจัยที่เกี่ยวกับผู้ให้บริการ เกี่ยวข้อง หรือไม่ (Provider factors) • มีปัจจัยเกี่ยวกับงานที่มอบหมาย เกี่ยวข้อง หรือไม่ (Task factors)

25. วิเคราะห์หาสาเหตุเบื้องหลังวิเคราะห์หาสาเหตุเบื้องหลัง • ใช้กรอบแนวคิดต่อไปนี้ เป็นคำถามที่ใช้กระตุ้นทีม • มีปัจจัยที่เกี่ยวกับทีมงาน เกี่ยวข้อง หรือไม่ (Team factors) • มีปัจจัยที่เกี่ยวกับสิ่งแวดล้อม เกี่ยวข้อง หรือไม่ (Environment factors) • มีปัจจัยที่เกี่ยวกับองค์กร เกี่ยวข้อง หรือไม่ (Institutional factors)

26. ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับผู้ป่วย(Patient factors) • สภาพทั่วไปของผู้ป่วย (ความซับซ้อนและความรุนแรงของโรค อาการกระสับกระส่าย) • ภาษาและการสื่อสาร • บุคลิกภาพและปัจจัยทางสังคม

27. ปัจจัยที่เกี่ยวกับผู้ให้บริการ (Provider factors) • ความรู้ความสามารถ และทักษะ • ความอ่อนล้า • แรงจูงใจ เจตคติ • สุขภาพทางกายและทางจิต • การละเว้นไม่ปฏิบัติตามแนวทางปฏิบัติที่กำหนด

28. ปัจจัยเกี่ยวกับงานที่มอบหมาย (Task factors) • การจัดให้มีแนวทางปฏิบัติที่รัดกุม • การจัดให้มีผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ • ความถูกต้องของผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ

29. ปัจจัยที่เกี่ยวกับทีมงาน (Team factors) • การสื่อสารโดยภาษาพูด หรือเขียน ระหว่างส่งเวร • การสื่อสารโดยภาษาพูด หรือเขียนในการปฏิบัติงานประจำ • การสื่อสารโดยภาษาพูด หรือเขียน เมื่อเกิดเหตุวิกฤติ • โครงสร้างของทีมงานและลักษณะผู้นำ

30. ปัจจัยที่เกี่ยวกับสิ่งแวดล้อม(Environment Factors) • อัตราส่วนบุคลากรต่อปริมาณงาน • ความลงตัวในเรื่องการผสมผสานความรู้และทักษะของบุคลากร • การเตรียมความพร้อมและปรนนิบัติบำรุงเครื่องมือ • การสนับสนุนของฝ่ายบริหาร • ปัจจัยด้านสิ่งแวดล้อม

31. ปัจจัยที่เกี่ยวกับองค์กร(Institutional factors) • ทรัพยากรด้านการเงิน • แรงกดดันในเรื่องข้อจำกัดของเวลา • ทิศทางนโยบายและวิธีปฏิบัติที่เกี่ยวข้อง • วัฒนธรรมองค์กรในเรื่องความปลอดภัย

32. คัดเลือกหา Root Cause • ทีมต้องพิจารณาตัดทอนให้เหลือสาเหตุที่เป็น root cause จริงๆ โดยการตั้งคำถามดังนี้ • ถ้าเราแก้ไขสาเหตุนี้แล้ว จะเกิดปัญหาซ้ำขึ้นอีกได้ หรือไม่ • ถ้าปัจจัยนี้เป็น root cause จริง จะอธิบายสิ่งที่เกิดขึ้นได้อย่างไร

33. วิเคราะห์สาเหตุที่เป็นไปได้วิเคราะห์สาเหตุที่เป็นไปได้ • ใช้ แผนภูมิเหตุและผล (Cause and effect diagram) แผนภูมิก้างปลา หรือแผนภูมิต้นไม้โดยการถาม “ทำไม” • เริ่มที่สาเหตุโดยตรง (Direct cause) ที่ประมวลได้จากการศึกษาปัญหา • สาเหตุโดยตรง (direct cause) ของเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นมักอยู่ในสาเหตุกลุ่มใดกลุ่มหนึ่งดังต่อไปนี้ ได้แก่ คน เครื่องมือ สิ่งแวดล้อม และปัจจัยภายนอกที่ควบคุมไม่ได้

34. วิเคราะห์สาเหตุที่เป็นไปได้วิเคราะห์สาเหตุที่เป็นไปได้ • วิเคราะห์ให้ครอบคลุมปัจจัยที่ส่งเสริมให้เกิดเหตุการณ์นั้นๆ (สาเหตุที่อยู่เบื้องหลัง) โดยการตั้งคำถามเจาะลึกว่ามีปัญหาเชิงระบบเกี่ยวข้องด้วยหรือไม่ ได้แก่ • ทรัพยากรบุคคล • การบริหารสารสนเทศ • การบริหารสิ่งแวดล้อม • การนำ/ การสื่อสาร/ วัฒนธรรม

35. วิเคราะห์หา Root cause • เมื่อถามคำถามว่าอะไรทำให้เกิด root cause แล้วไม่มีคำตอบ • การสนทนาจบลงในเชิงบวก • root cause สามารถอธิบายได้จากทุกมุมมองว่าทำไมจึงเกิดปัญหา • root cause มีตรรกะ รับฟังได้ และขจัดความสับสนทั้งหมด • ทำให้ทุกคนเกิดความหวังว่าสามารถจัดการบางสิ่งบางอย่างเพื่อป้องกันการเกิดซ้ำได้ • เห็นคำตอบที่เป็นไปได้สำหรับการแก้ปัญหาที่ยั่งยืน

36. กรณีผู้ป่วย ผู้ป่วยเด็กอายุ 18 เดือน มีไข้ต่ำๆ มา 2 วัน เสียงแหบ ไอเสียงก้อง เสียงหายใจดัง แพทย์แนะนำให้ admit เพื่อสังเกตอาการ โดยได้สั่งงดอาหาร ให้ออกซิเจนและน้ำเกลือ ต่อมาผู้ป่วยเริ่มมีอาการหายใจเร็ว เหนื่อยมากขึ้น แพทย์ได้มาประเมินผู้ป่วยซ้ำพบว่าปัญหา airway obstruction รุนแรงมากขึ้น จึงได้สั่งยา aderenalin 1:1000 ขนาด 0.7 ml ^ NB เจือจางด้วย 0.9% NaCl พยาบาลที่ดูแลจึงรับเตรียมยาตามที่แพทย์สั่งและรีบนำไปฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ ปรากฏว่าผู้ป่วยมีอัตราการเต้นของหัวใจสูงขึ้นมากกว่า 200 ครั้งต่อนาที ต่อมาเกิด sudden cardiopulmonary arrest ขึ้น และเสียชีวิตในที่สุด

37. แผนภูมิเหตุและผลของกรณีผู้ป่วยตัวอย่างแผนภูมิเหตุและผลของกรณีผู้ป่วยตัวอย่าง ขาดมาตรฐานการใช้ สัญลักษณ์และอักษรย่อ ในการเขียนคำสั่งการรักษา คำสั่งการรักษาไม่ชัดเจน เจ้าหน้าที่พยาบาลขาด ความรู้และทักษะ การบริหารยาอันตราย การปฐมนิเทศไม่ครอบคลุม การบริหารยาอันตราย ผู้ป่วยเกิด cardiopulmonary arrest หลังจาก ได้รับ adrenalin ทาง iv ขาดการประเมินความรู้และ ทักษะสำคัญในเรื่อง การบริหารยาอันตราย ขาดระบบการบริหาร ยาอันตรายที่รัดกุม ขาดการให้ความสำคัญในเรื่อง การป้องกันเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ขาดการสื่อสารที่ดี ขาดการให้ความสำคัญในเรื่อง การสื่อสารเพื่อป้องกันการเกิด เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์

38. กรณีศึกษา • ผู้ป่วยชายอายุ 65 ปี ป่วยเป็นโรค COPD แพทย์ใส่ ICD ข้างขวา ขณะเคลื่อนย้ายผู้ป่วย ผู้ช่วยเหลือคนไข้ clamp drain chest ไป X-ray ในเวลา 10 นาที เกิด Pneumothorax

39. ทำไม อย่างไร ไม่มีความรู้ จนท. Clamp D/C ไม่มีการประเมิน การดูแลผู้ป่วย ICD ไม่ถูกต้อง ขาดการสื่อสาร ขาดแผนงาน ขณะเคลื่อนย้ายไม่มีการดูแล การมอบหมายงาน

40. ออกแบบและแก้ไขปัญหาเชิงระบบออกแบบและแก้ไขปัญหาเชิงระบบ • การสร้างระบบเพื่อให้ยากที่จะเกิดความผิดพลั้ง (มีปราการมากกว่าหนึ่งชั้น) โดยเน้นที่การขจัด root cause • ควรมีมาตรการในการติดตามและตรวจสอบซึ่งมีความไวฝังอยู่ในระบบให้มากพอที่จะตรวจจับเมื่อเกิดปัญหา • การสื่อสารที่มีประสิทธิภาพมักเป็นปัจจัยสำคัญที่จะช่วยป้องกันไม่ให้เกิดความผิดพลั้งขึ้นในกรณีส่วนใหญ่

41. Sentinel Events: serious,undesirable and unexpected occurrence that often involves in loss of patient life, limb ,function or has the potential to adversely effect the reputation of the hospital Serious events: Occurrence that could seriously compromise quality and patient safety Near miss: Process variation which did not affect the outcome but carries a significant change for a serious adverse outcome

42. กรณีผู้ป่วย ผู้ป่วยเด็กอายุ 18 เดือน มีไข้ต่ำๆ มา 2 วัน เสียงแหบ ไอเสียงก้อง เสียงหายใจดัง แพทย์แนะนำให้ admit เพื่อสังเกตอาการ โดยได้สั่งงดอาหาร ให้ออกซิเจนและน้ำเกลือ ต่อมาผู้ป่วยเริ่มมีอาการหายใจเร็ว เหนื่อยมากขึ้น แพทย์ได้มาประเมินผู้ป่วยซ้ำพบว่าปัญหา airway obstruction รุนแรงมากขึ้น จึงได้สั่งยา aderenalin 1:1000 ขนาด 0.7 ml ^ NB เจือจางด้วย 0.9% NaCl พยาบาลที่ดูแลจึงรับเตรียมยาตามที่แพทย์สั่งและรีบนำไปฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ ปรากฏว่าผู้ป่วยมีอัตราการเต้นของหัวใจสูงขึ้นมากกว่า 200 ครั้งต่อนาที ต่อมาเกิด sudden cardiopulmonary arrest ขึ้น และเสียชีวิตในที่สุด

43. Root Cause Analysis 1. ชื่อเหตุการณ์ 1.1 บรรยายสรุปเหตุการณ์ 2. ภูมิหลังของเหตุการณ์ 2.1 เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นมีการวางระบบไว้อย่างไร 2.2 มีการดำเนินการอะไรที่แตกต่างไปจากระบบที่วางไว้จึงทำให้เกิดปัญหา 2.3 เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นเป็นผลมาจากการกระทำ (หรือไม่กระทำ) ของบุคคล หรือไม่ 2.4 ความบกพร่องของเครื่องมือเป็นสาเหตุส่วนหนึ่งของเหตุการณ์หรือไม่ 2.5 กิจกรรมหรือการรักษาพยาบาลในเหตุการณ์นี้ดำเนินการในสถานที่ปกติ ที่ควรเป็นหรือไม่

44. Root Cause Analysis 2. ภูมิหลังของเหตุการณ์ (ต่อ) 2.6 บุคลากรได้รับอนุญาต/ มีความสามารถเพียงพอในการทำกิจกรรม ดังกล่าวหรือไม่ 2.7 บุคลากรมีจำนวน/ คุณสมบัติเพียงพอหรือไม่ 2.8 บุคลากรที่เกี่ยวข้องได้รับการประเมินผลการปฏิบัติงานดังกล่าวเป็น ประจำหรือไม่ 2.9 บุคลากรได้รับการฝึกอบรมเพื่อรับผิดชอบปฏิบัติกิจกรรมในการป้องกัน เหตุการณ์ดังกล่าวหรือไม่

45. Root Cause Analysis 3. ข้อมูลและการสื่อสาร 3.1 ความสับสนของข้อมูลและการสื่อสารเป็นสาเหตุของปัญหาหรือไม่ 3.2 การขาดการติดต่อสื่อสารเป็นปัจจัยส่วนหนึ่งที่ทำให้เกิดปัญหาครั้งนี้ หรือไม่ 4. สิ่งแวดล้อม 4.1 สิ่งแวดล้อมอะไรบ้างที่อาจส่งผลต่อเหตุการณ์ในครั้งนี้

46. Root Cause Analysis 5. วัฒนธรรมขององค์กรข้อมูลและการสื่อสาร 5.1 บุคลากรที่เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์มีส่วนร่วมในการตรวจสอบ เหตุการณ์ครั้งนี้หรือไม่ 5.2 หัวหน้าฝ่าย / ผู้ตรวจการและแพทย์ มีส่วนร่วมในการทบทวนผล การตรวจสอบหรือไม่ 6. สาเหตุอื่นๆสิ่งแวดล้อม 6.1 มีปัจจัยอื่นๆ ที่อาจเป็นสาเหตุทำให้เกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ในครั้งนี้หรือไม่

47. Root Cause Analysis กลยุทธ์ในการลดความเสี่ยงที่นำมาใช้ กลยุทธ์ที่ 1............................................................................................... กลยุทธ์ที่ 2............................................................................................... กลยุทธ์ที่ 3............................................................................................... กลยุทธ์ที่ 4..............................................................................................

48. ผู้รับผิดชอบระบบบริหารความเสี่ยงระดับโรงพยาบาลผู้รับผิดชอบระบบบริหารความเสี่ยงระดับโรงพยาบาล

49. ผู้รับผิดชอบระดับโรงพยาบาลผู้รับผิดชอบระดับโรงพยาบาล • ผู้บริหารโรงพยาบาล มีหน้าที่ในการให้ความเห็นชอบต่อนโยบาย รับทราบรายงาน ตอบสนอง และประเมินผล เกี่ยวกับการบริหารความเสี่ยง • คณะกรมการบริหารความเสี่ยง มีหน้าที่จัดให้มีระบบบริหารความเสี่ยง นำกระบวนการบริหารความเสี่ยงนำลงสู่การปฏิบัติ จัดระบบรายงาน ฐานข้อมูล และประสาน กิจกรรมที่เกี่ยวข้องเข้าด้วยกัน • แพทย์

50. องค์ประกอบคณะกรรมการบริหารความเสี่ยงระดับโรงพยาบาลองค์ประกอบคณะกรรมการบริหารความเสี่ยงระดับโรงพยาบาล • สมาชิกทีมนำ • ผู้จัดการความเสี่ยง • ENV • IM • EQUIPMENT • IC • PCT • PTC