1 / 40

A veseműködés vizsgálata

A veseműködés vizsgálata. A vese fő funkciói: Szervezet számára fölösleges anyagok kiválasztása Az ECF térfogatának és ionösszetételének a szabályozása Endokrin szervként működik. A veseműködés vizsgálata. A vese funkcionális egysége a nephron , vesénként 1 millió db található belőle.

robbin
Download Presentation

A veseműködés vizsgálata

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. A veseműködés vizsgálata A vese fő funkciói: • Szervezet számára fölösleges anyagok kiválasztása • Az ECF térfogatának és ionösszetételének a szabályozása • Endokrin szervként működik

  2. A veseműködés vizsgálata A vese funkcionális egysége a nephron, vesénként 1 millió db található belőle

  3. A veseműködés vizsgálata A vese vérátáramlása (RBF) igen nagy 1,2 l/min normál ptf 20-25%-a! Ennek ellenére (vagy épp ezért) a vese rosszul tűri a hypoperfuziót, hypotenziót

  4. A veseműködés vizsgálata • A glomerularis filtráció passzív folyamat, szabályozója a glomerulus capillaris nyomása és a nephron lumenének hidrosztatikus nyomása közti különbség. • A szűrő a glomerulus membrán, ami az albuminnál nagyobb (68000 Da; 3,5 nm) részecskéket nem enged át. Az ennél kisebb tartományban a töltésnek is szerepe van. GFR 120 ml/perc

  5. A filtráció

  6. A veseműködés vizsgálata • a glomerularis filtrátum 99 %-a visszaszívódik, az alábbi transzportfolyamatok valamelyikével • vannak molekulák, melyek tubuláris szekréció útján kerülnek a vizeletbe.

  7. A veseműködés vizsgálata • A vese a szervezet egyéb területéről származó felesleges anyagok eltávolítását is végzi a kóros vizeletlelet oka lehet: • a vese elégtelen működése • a szervezetben valahol másutt fennálló probléma, amit az ép veseműködés sem képes kompenzálni • Vizeletvizsgálatot nem csak vesebetegség esetén végeznek. (pl. bilirubin anyagcsere, diabetes, stb.)

  8. A veseműködés vizsgálata • anamnézis • fizikális vizsgálat • képalkotó eljárások – UH, CT, rtg. • laboratóriumi vizsgálatok • a vizelet fizikai és kémiai tulajdonságainak vizsgálata • a vese működésének vizsgálata

  9. A vizelet fizikai – kémiai tulajdonságainak vizsgálata Ezen vizsgálatok egy része szabad szemmel, illetve egyszerű szemikvantitativ gyorstesztekkel is elvégezhető! • szín: • norm: szalmasárga (tubulus fali sejtek  urochrom) • lehet vörös (vér!, szulfonamidok, azofestékek stb.) • lehet zöldes - billirubin • átlátszóság: • norm: áttetsző, tiszta • mennyiség: 1000-1500 ml/d (< mint a GFR 1%-a) • polyuria > 2000 ml/d • oliguria <500 ml/d • anuria <100 ml/d katéterezve!!!

  10. A vizelet fizikai – kémiai tulajdonságainak vizsgálata • fajsúly – valójában sűrűség • normálértéke 1,001-1,035 (se: 1,011) • fiziológiás esetben az ozmolalitással arányos →vese koncentrálóképességére utal • ozmolalitás • amennyiben nagyobb (nem elektrolit) molekulák kerülnek a vizeletbe, ezek jelentős fajsúly növekedést okozhatnak, számottevő ozmotikus aktivitás nélkül • ilyenkor fontos az ozmolalitás pontos meghatározása • vegyhatás • friss vizeletben, pH papírral megfelelően vizsgálható • norm: pH 4,5-8,5

  11. Proteinuria • minimális filtráció mellett jó része visszaszívódik, így a fiziológiás proteinuria <150 mg/d • pathológiás proteinuia oka lehet: • vesebetegség → glomerulus membrán károsodás → fehérjefiltráció ↑ → tubularis rezorpció nem képes eltüntetni. • tubulus károsodás esetén a fiziológiás mennyiség visszaszívása sem megy • paraproteinek (Bence-Jones protein) • széteső sejtes elemek • prostata, vesicula seminalis váladéka(minden egyéb a vizeletelvezető rendszerből!)

  12. Proteinuria • proteinuria mennyisége: • microalbuminuria: 30-150mg/nap (hypertonia, diabetes monitorozás) • enyhe 0,3-1 g/d • közepes 1-3 g/d • masszív > 3 g/d (nephrosis szindroma, DM glomerulosclerosis) • proteinuria eredete • glomeruláris • szelektív (max 70 000 D méret) • enyhe károsodásban mérsékelt permeabilitás növekedés • < 70 000 D tömegű fehérjék termelődése • nem szelektív • súlyos glomerulus károsodás következtében nagy molsúlyú fehérjék is filtrálódnak • tubuláris • tubulus károsodás miatt csökkent rezorpció • sérült tubulusokból is protein ürül • tubulus károsodás glomerulus károsodással társul

  13. Proteinuria • az ürített fehérjefrakciók elkülönítésével bizonyos klinikai következtetéseket vonhatunk le • szelektív proteinuria mindig glomerularis eredetű • β2 mikroglobulin ürítés tubularis károsodásra utal. (ms: 12000 Da szabadon filtrálódik, tubulus károsodás esetén nem szívódik vissza) • elkülönítési módszerek: gélelektroforézis, immundiffúzió • klinikai vonatkozásai: • organikus vesebetegségben mindig van proteinuria • az ürített fehérje mennyisége nem utal az elváltozás súlyosságára, de az ürítés változása utal a progresszióra

  14. Fehérjekimutatás • gyorsteszt: • brómfenolkék indikátor sárgából zöldeskékre vált savas pH-n, fehérje jelenlétében • 250-300 mg/l koncentráció felett • elsősorban albuminra érzékeny • elektroforézis: • Bence-Jones proteinuria gyanúja esetén • szulfoszalicilsavas próba: • savanyított vizelet fehérjetartalma a szulfoszalicilsav hatására kicsapódik • értékelés: nyomokban opaleszkál (sötét háttér előtt) + észrevehető zavarosodás ++ kifejezett zavarosodás +++ pelyhes csapadék ++++ túrós csapadék

  15. Fehérjekimutatás • mennyiségi meghatározás: • 24 órás gyűjtött, homogenizált vizelet, centrifugálva (sejtmentesítés) • fehérjék kicsapása (szulfoszalicilsav – albumin; triklór-ecetsav – γ-globulin) • kicsapódott fehérjék mennyiségének meghatározása: • turbidimetriás vizsgálattal (fehérjehigítási sor, kalibrációs görbe, ehhez viszonyítunk)

  16. Haematuria >1 ml vér/l vizelet már makroszkópos haematuria Haematuria okai: • tumor (felső- alsó hugyutak) • vesekő • veseinfarctus • polycystás vese • haemorrhagiás diathesis • glomerulonephritis • húgyuti fertőzések (pyelonephritis, hemorrhagias cystitis, urethritis) Kimutatása: • tesztpapírral: • vvt kataláz enzime a tesztpapíron lévó H2O2-ből oxigént szabadít fel, ami megváltoztatja a papíron lévő festék színét • benzidin reakció: • lényege megegyezik az előzővel, a színes termék itt a benzidinből képződik

  17. Vizeletüledék vizsgálata • A vizeletben lévő sejtek, cylinderek, baktériumok valamint kristályok vizsgálatával azok eredetére, és így a károsodás helyére nézve is fontos következtetéseket vonhatunk le • vizsgálat menete: • vizelet centrifugálása • üledéket pár csepp vizelettel keverve 400x-as nagyítással vizsgáljuk

  18. Vizeletüledék vizsgálata • vörösvértestek • halvány, zöldesszürke korongok, méretük ozmotikus koncentrációtól függ • norm: max 1-3/látótér • peroxidáz pozitivitás esetén ha nem látunk vvt-t, az haemoglobinuriára utal • morfológia: • glomerulonephritis: torzult, töredezett • nem glomeruláris: épek, egyformák • alvadék: alsó hugyút • fehérvérsejt • norm: 3-5/látótér • emelkedett száma gyulladásra utal, de a gyulladás eredete felső és alsó hugyúti egyaránt lehet

  19. Vizeletüledék vizsgálata • hámsejtek: • elvileg el lehet különíteni a vese, a felső- és az alsó hugyutak hámsejtjeit • cilinderek: • pálcika, csavar alakú, halvány, párhuzamos kontúrú, lekerekített végű képződmények • hialin (fehérjetartalmú filtrátum lugosból savasba vált) tubulus öntvény fehérjéből (=proteinuria) • bármely sejt is belekerülhet • fvs  a felső hugyúti eredet bizonyítéka (egyetlen fvs cilinder igazolja a pyelonephritist!) • vvt  vese eredetű vérzést jelent

  20. Vizeletüledék vizsgálata • baktériumok: • centrifugálatlan vizelet mikroszkópos vizsgálata • első vizsgálatnak kitűnő • gyanú esetén tenyésztés AB rezisztencia vizsgálattal. • leggyakoribb kórokozók: • enterális G- pálcák, pl. E. coli • kristályok: • a kristály megléte, alakja orientációs vizsgálatra ad lehetőséget • nem helyettesítheti a kémiai analízis folyamatát

  21. A vese működésének vizsgálata Tubuláris működés vizsgálata (eltérései nem csak tubuláris eredetűek lehetnek, hanem elégtelen RBF, vagy GFR következményei) • koncentrálási próba: • beteg estétől nem eszik, másnap száraz ételek, vizelet mennyiség, fajsúly mérés, amíg 1,026 fölé nem nő az ozmolaritás. Ha eléri, a próba abbahagyható, ha nem, az csökkent koncentrálóképességet jelent. • 10 E ADH-t s.c. vagy intranasalisan 3-5 óra alatt hat • hígítási próba: • Éhgyomorra 20 ml/ttkg vizet iszik. Ezt 4 óra alatt ki kell üríteni, 30 percenként vizeletmint, min. 1-szer <1,004 fajsúlyú minta • 1,001-1,030 eusthenuria • 1,005-1,025 hyposthenuria • 1,010 isosthenuria, asthenuria A koncentrálás vesebetegségben előbb ↓ mint a hígítás, ezért az érzékenyebb előjelző

  22. A vese működésének vizsgálata Glomeruláris működés vizsgálata • exogén inulin vagy mannit clearance • teljesen pontos GFR meghatározást tesz lehetővé, de alkalmazása nagyon bonyolult (cseppinfúzió, hólyagöbítés) • endogén kreatinin clearance • csak felnőttnél, 50-100 mmol/l szérum kreatinin koncentráció esetén használható) • kivitelezés • igen pontos 4 órás vizeletgyűjtés • vérvétel a 2. óra végén • vizelet és vér kreatinin koncentráció meghatározása • Jaffe színreakció: kreatinin pikrinsavval lúgos környezetben narancssárga színreakciót ad, melynek mértéke arányos a koncentrációval

  23. A vese működésének vizsgálata • endogén kreatinin clearance • elve: Ck=U x V/P ahol U=vizelet kreatinin konc. (mg/ml) V=percdiurézis (ml/min) P=plazma kreatinin konc. (mg/ml) • normálértéke: 120-125 ml/min/1,73 m2 • biztosan kóros, ha <60ml/min/1,73 m2 • különösen alkalmas a vesebetegség lefolyásának a követésére • kreatinin (és urea N konc.) vizsgálata • a veseműködés 75%-os beszűküléséig 2-2,5x-re nő, majd meredeken emelkedni kezd • norm: se kreatinin<130 μmol/l; se karbamid N 3,5-7 mmol/l • a se kreatinin szint változása a progresszióval párhuzamos • 1/se kreatinin a betegre jellemzően linearisan csökken és becsülhetővé teszi a dialízis szükséges időpontját. • N.B.kreatinin, urea szintet emelheti izomkárosodás, húsevés, hyperthyreosis, RA

  24. A vese működésének vizsgálata • egyéb clearance vizsgálatok • ozmotikus clearance: Cosm=Uosm x V/Posmahol Uosm=vizelet ozmolalitás V=percdiurézis (ml/min) Posm=plazma ozmolalitás • szabadvíz clearance: CH2o=V-(Uosmx V/P)osmahol Uosm=vizelet ozmolalitás V=percdiurézis (ml/min) Posm=plazma ozmolalitás • a vese koncentálóképességének érzékeny mutatója • 20 - -5-7 ml/perc • atípusos clearance módszerek: • hasonló elven működnek • ha a vizsgált anyag extrakciója 1 RPF • ha csak glomerulárisan filtrálódik GFR

  25. Dinamikus veseszcintigráfia

  26. Dinamikus veseszcintigráfia

  27. Dinamikus veseszcintigráfia

  28. Dinamikus veseszcintigráfia

  29. 1. eset 24 éves férfit hoz a helikopter, az M0-ról, súlyos hasi kontuzióval. Frontálisan ütközött, sofőrként sérült, öve nem volt bekapcsolva. RR felvételkor 90/60, fr:130/min, a beteg bőre sápadt, nyirkos. Teendők: • volumen pótlás (vér, kolloid, víz, elektrolit) • képalkotó diagnosztika: UH, Rtg, CT • állapot stabilizálása után sz.e. műtét

  30. eset Explorativ laparotomia során igazolódott az UH-on diagnosztizált lépruptura, ezért splenectomiát végeztek. A hasüreg áttekintése során mesentérium kontuziót találtak. Mivel az ellátási területhez tarozó bélszakasz nekrotizáltnak tűnt, rezekálták azt. Három nap múlva a beteg lázassá és hypotenzivvé vált. Az azonnali UH vizsgálat szabad hasüregi folyadékot írt le. A reoperáció során egy további elhalt bélszakaszt találtak, ami perforálódott. Az újabb bélrezekcio után a beteg a szokásos folyadékpótlás mellett oliguriássá vált.

  31. 1. eset Laboreredményei: Nátrium 128 mmol/l 135-145 (foly. bevitel↑, kiválasztás↓, IC-ből foly. kiáramlás) Kálium 5,9 mmol/l 3,5-5,2 (sejtszétesés IC K+felszabadulás, kiválasztás↓) Bikarbonát 16 mmol/l 22-30 (H+ kiválasztás csökken, nem respir. acidozis) Urea 22,0 mmol/l 3,3-6,7 Kreatinin 225 μmol/l 50-100 Kalcium 1,72 mmol/l 2,1-2,6 Foszfát 2,95 mmol/l 0,8-1,4 (sejtszétesés IC foszfát felszabadulás, kiválasztás↓) Albumin 28 g/l 34-47

  32. 1. eset 10-11 nap múlva vizelet-kiválasztás emelkedni kezd (diuretikus fázis) GFR ↑, de a tubuláris funkció változatlan – vizelet megegyezik az ultrafiltrátummal, és a magas filtrálódó urea koncentráció ozmotikus diurézist okoz. Végül a tubulus sejtek is regenerálódnak, és helyreáll a normális vizelet képzés. Diagnózis: akut praerenalis, progresszió során intrinsic komponenst is mutató veseelégtelenség

  33. 2. eset A Stomatológiai Intézet Szájbeteg Osztályára érkezik egy 58 éves taxisofőr. Az ambulanciáról küldték, ahol múlt éjszaka kihúzták egy fogát. Az ügyeletes orvos vette észre a nyálkahártyáján elhelyezkedő többszörös apró bevérzéseket, purpurákat. A szájában a molaris és premoláris régiókban hiányzó fogak. A fogai tömöttek, két foga letört. Az ínye diffúzan gyulladt, a papillák lecsapottak, a fogközök megnyíltak, szondázásra az íny vérzik, 3-4 mm-es tasakmélység A rossz szájhigiene, a fogain lepedék, nagy mennyiségű fogkő. A bucca nyálkahártyáján mko. több 2-3 mm átmérőjű bevérzés látható.

  34. 2. eset Belgyógyászati vizsgálat Anamnézis: kb. 1 éve nincs étvágya, keveset eszik, 8 kg-t fogyott. (chr. Veseelégtelenség, toxinok következménye) Az ürített vizelet mennyisége – különösen éjjel – fokozódott (koncentrálási képtelenség) A páciens impotenssé vált. (tesztoszteron term. csökkent) Státusz: RR:180/110 Hgmm, sápadt anaemiás bőr, nyálkahártyák. A beteg lesoványodott, sápadt, a beszéde, mozdulatai lelassultak.

  35. Laboratóriumi eredmények Se Na 130 mmol/l 135-145 (>20 ml/min GFR esetén általában csekély Na+ vesztés) Se K 5,2 mmol/l 3,6-5,0 (K+visszatartás késői tünet) Se bikarb16 mmol/l 22-30 vércukor 6,4 mmol/l 2,8-6 (nem éhgyomri) Se Ca 1,92 mmol/l 2,2-2,6 (vese tömege ↓ → kalcitriol ↓) Se foszfát 2,42 mmol/l 0,8-1,4 (PTH↑ →foszfát visszaszívás ↓, GFR ↓ →foszfát kiválasztás ↓) Se urea 43 mmol/l 3,3-6,7 Se kreatinin 640 µmol/l 60-110 ALP 205 U/l 30-90 (renalis osteodystrophia) Hb: 91 g/l 130-180 Vvt 3,5x1012/l 4,2-5,6 MCV 89 fl 80-100 (csontvelő toxikus károsodása, EPO termelés ↓)

  36. Vizelet pH 5 4,5-8,5 Protein: 600 mg/d <150 (a glomerulus membrán és tubulus károsodása miatt) Koncentrálási próba eredménye: 1016 g/ml Hígítási próba: 1010g/ml (a koncentráló és higító funkció beszűkült) Napi vizeletmennyiség: 3200 ml/nap (GFR is ↓, így a koncentrálás ↓ ellenéresincs jelentősebb poliuria)

  37. Kiegészítő vizsgálatok: Képalkotó: UH, esetleg nativ hasi rtg kis méretű atrophias vesék. Diagnózis: Chronikus veseelégtelenség

More Related