La crise financière: efficience en santé Comment évaluer la performance financière des hôpitaux

1. La crise financière: efficience en santé Comment évaluer la performance financière des hôpitaux AFMC Durbuy 2009 M. Pirson P. Leclercq

2. Question n°1 La Crise financière,aura-t-elle des répercutions sur les hôpitaux et sur les soins de santé?

3. Comparaisons 3ème T 2008 / 3ème T 2007 et 1er T 2009 / 1er T 2008 • Diminution des admissions dans 55% des hôpitaux • Réduction des interventions programmées dans 59% des hôpitaux • La proportion des patients non assurés se présentant aux urgences a augmenté de 58% • Le nombre de patients incapables de payer pour les soins reçus a augmenté de 70% • 36% des hôpitaux enregistrent un allongement des délais de paiement par les assureurs et par les patients • 80% des hôpitaux ont plus de difficultés pour obtenir du crédit • 25% des hôpitaux constatent que le crédit bancaire est plus cher • 57% des hôpitaux constatent que leur résultat opérationnel diminue (le résultat de l'exercice diminue pour 65% des hôpitaux)

7. Info RTBF 07.10.08 - 09:32 En octobre 2008, le Comité de l'assurance de l'INAMI a adopté le budget des soins de santé pour 2009 : 23,84 milliards d'euros. Un budget qui suit la norme de croissance prévue de 4,5 %, Déjà certains syndicats de médecins et les hôpitaux ont jugé ces augmentations insuffisantes. Elles ne couvriront pas l'évolution de l'index, disent les premiers, et ne combleront pas le déficit des hôpitaux, disent les seconds. Le gouvernement, dans son budget global en cours d'élaboration, cherche encore à faire beaucoup d'économies, y compris dans le secteur de la sécurité sociale.

8. Tout se passe comme si les PIB et les coûts des SS continuaient à progresser au même rythme

9. Oui mais… • Automne 2008: croissance activité économique estimée à +1,2% • Site web du premier ministre – 20 février 2009 • impact de l'aggravation de la position de départ de l'année dernière. L'année 2008 s'est en effet clôturée par un déficit de 1,1% au lieu de 0,3% du PIB. • ajustement aux nouvelles perspectives économiques (l'impact de la dégradation de la conjoncture est estimé à 1,5 % du PIB pour 2009). • le coût du plan de relance, intégrant celui de l'autorité fédérale et des Régions, a été pris en considération. • Tous ces facteurs résultent en un déficit budgétaire pour les autorités dans leur ensemble de 3,4 % du PIB au lieu de l'équilibre prévu. • Mi - mars 2009: Bureau fédéral du plan annonce une prévision de réduction activité économique en 2009 de -1,9%

11. Arbitrage entre compartiments des dépenses SS ? La crise financière aura des répercutions sur la politique de santé et les hôpitaux

12. Question n°2 La Crise financière modifiera-t-elle les pratiques en matière d'évaluation de la performance hospitalière? • 1. L'évaluation de la performance hospitalière • - Dans quels buts: • aider les patients à sélectionner les services médicaux • éclairer les payeurs sur l'efficience et la qualité des hôpitaux • éclairer les directeurs médicaux et les gestionnaires sur l'efficacité, l'efficience et la pertinence de leur management • - Par quelles méthodes: • la plus appréciée: indicateurs objectifs incluant des critères de qualité des soins et des critères économiques fournis volontairement par les institutions évaluées (dépenses opérationnelles ajustées par le case mix, profitabilité ajustée par le case mix, productivité) • (voir Méthodes d'évaluation de la performance hospitalière par F. Roger France dans Revue Hospitals.be, 2001,2,245)

13. La Crise financière modifiera-t-elle les pratiques en matière d'évaluation de la performance hospitalière? • 2. Logique économique et évaluation de la performance • (voir Introduction aux évaluations économiques en matière de soins de santé par X. Kurz, K. Torfs, J. Brussels, L. Annemans, Astra 2000) • L'évaluation économique est justifiée, en toutes circonstances, par la rareté des ressources disponibles pour satisfaire les besoins • Les évaluations de performance ne sont que des instruments • - permettant de prendre conscience de tendances économiques • - destinés à aider les décideurs confrontés à un cadre budgétaire • - Une crise économique accentue la rareté des ressources mais ne change pas la nature des processus d'évaluation de leur utilisation.

14. L'évaluation de la performance financière des hôpitaux en temps normal ou en période de crise économique. Les évaluations traditionnelles (chiffres d'affaires, rentabilité et solvabilité ainsi que les indicateurs qui y sont associés) constitueront toujours les sources fondamentales de l'information pour les décideurs. Mais les pondérations par les case mix ne devront plus être négligées. Elles devront concerner la rentabilité de l'activité et plus seulement les chiffres d'affaires (dépenses opérationnelles ajustées par le case mix, profitabilité ajustée par le case mix) L'évaluation de la performance des services nécessitera une analyse détaillée de la rentabilité de la production interne (productivité)

15. Les évaluations traditionnelles

16. 93 HG (17 HP W) / moyenne agrég. Compte de résultats Résultat Evolution résultat en % de CA % HG Global Privé HP W

17. Compte de résultats Détail charges par m2 Echantillon HG Charges d’entretien par m2 54,1 Position Hôpital X

19. Les pondérations par les case mix ne devront plus concerner uniquement les chiffres d'affaires. Elles devront également concerner la rentabilité de l'activité. Utilisation d'une ECW pour standardiser les coûts d'un hôpital et comparer les coûts standardisés aux coûts réels (dépenses opérationnelles ajustées par le case mix)

20. Adaptation aux données de l’échantillon PACHA 2006 (H2) Utilisation d'une ECW pour standardiser les coûts d'un hôpital et comparer les coûts standardisés aux coûts réels

21. La comparaison des performances financières entre hôpitaux sans pondération par l'activité peut induire de mauvaises conclusions CA et CT

22. Comparaison des performances financières entre hôpitaux sans pondération par l'activité ROS Return On Sales

23. Comparaison des performances financières entre hôpitaux avec pondération par l'activité (profitabilité ajustée par le case mix) 1. Compte de résultats 2. Case-mix différents

24. 3. ECW H1: 6 890 points H2: 14 128 points

25. Comparaison des performances financières entre hôpitaux avec pondération par l'activité 4. profitabilité ajustée par le case mix)

26. Le préalable: • Construction d'une base "régionale" des coûts (BRC) • Conversion en une échelle "régionale" des points relatifs (ECW) • Utilisation de l' ECW pour construire des tableaux d'analyses des coûts

27. Méthodologie de construction d'une Echelle de Cost Weight • Echantillon d’hôpitaux: • 5 hôpitaux généraux: • Taille de l’échantillon : • 140 375 séjours d’hospitalisation classique • Constitution d’une ECW: • Il existe différentes méthodologies • Type de données • APR-DRGs inclus • Technique de sélection des outliers

28. Sélection de l’échelle Echelle dont le financement se rapprochera le plus des coûts réels

30. Coût moyen par APR-DRG

31. Echelle de CW par APR-DRG ECW = coût moyen (ou le chiffre d’affaires moyen selon l’échelle) des inliers par APR-DRG (+SOI)/ coût moyen (ou le chiffre d’affaires moyen selon l’échelle) de l’ensemble des patients inliers.

32. Simulation de chiffre d’affaires : • CA inliers actuel réparti sur séjours au prorata du nombre de points Meilleure échelle: erreur quadratique moyenne la plus petite par rapport aux coûts réels

33. Résultats • Tableau 1 : Erreur quadratique moyenne engendrée pour les 12 simulations de répartition de chiffre d’affaires actuel sur une base forfaitaire • Echelle N°6: • coûts par séjour • tous les DRGs • exclusion outliers de durée de séjour et de coût • 121.478 patients • 1.239 groupes d’APR-DRGs (et SOI)

35. Comparaisons interhospitalières par pathologie

36. Analyser et expliquer les écarts par DRG

37. L'évaluation de la performance des services nécessitera une analyse détaillée de la rentabilité de la production interne (productivité)

41. Calcul du prix de revient d'un acte médical (exemple: imagerie médicale)

42. Coût de revient d'actes d'imagerie similaires dans deux hôpitaux différents

43. Pour une gestion globale de l'hôpital

44. Pour une gestion globale d'un service d'imagerie

45. Comparer la rentabilité par acte introduit un biais important puisqu'on ne prend pas en compte la différence de complexité des actes pratiqués Cette différence de complexité explique une partie de la différence de rentabilité

46. L'utilisation de points permet une comparaison plus objective de la performance globale des deux services et permet de mieux cerner les origines des différences constatées

47. Il serait d'ailleurs plus correct de comparer les performances en prenant en compte les prestations comparables

48. On peut ensuite analyser le coût du point par type de ressources mise en œuvre (médecins, techniciens, équipements…)

49. HY HX Approfondissement de l'analyse comparée HY HX

50. HY