1 / 32

Kazuistika první

Kazuistika první. Tomáš Juřenčák Všeobecné lékařství, 6. ročník. Popis pacientky. Žena 66 let Otec zemřel v 77 letech na CMP, matka zemřela v 85 letech „stářím“ Kuřačka – 5-10 cigaret denně 26 let léčená hypertenze (léky si nepamatuje, nově změněná medikace) Pro nic dalšího se neléčí.

rocio
Download Presentation

Kazuistika první

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Kazuistika první Tomáš Juřenčák Všeobecné lékařství, 6. ročník

  2. Popis pacientky Žena 66 let Otec zemřel v 77 letech na CMP, matkazemřela v 85 letech „stářím“ Kuřačka – 5-10 cigaret denně 26 let léčená hypertenze (léky si nepamatuje, nově změněná medikace) Pro nic dalšího se neléčí

  3. Potíže pacientky V pátek vznikají při zátěži mírné bolesti na hrudi, které ustoupily V neděli večer se objeví silné bolesti, které již neustupují v pondělí ráno navštíví praktického lékaře Pacientka je orientovaná, má svíravé bolesti na hrudi s propagací do epigastria, dýchání čisté alveolární, břicho volně prohmatné, nebolestivé, játra a slezina nezvětšeny, tappotmentneg., DKK bez otoků, TK 105/65, TF 60, EKG není k dispozici O jaké diagnózy se může jednat?

  4. Diferenciální diagnostika bolesti na hrudi • Gastrointestinální příčiny • Gastroezofageální reflux- nejčastěji; • spasmus jícnu, • Mallory-Weissův syndrom, • peptický vřed, • pankreatobiliární choroby • Psychogenní příčiny • neurocirkulační astenie • Kardiovaskulární příčiny • Koronární ischemie, • angina pectoris (stabilní, nestabilní), • infarkt myokardu, • embolie plicnice; • aortální stenóza (valvulární, subvalvulární), • perikarditida, • plicní hypertenze, • disekce aorty • Příčiny z hrudní stěny • Tietzův syndrom - nejčastěji, • vertebrogenní obtíže; • poškození oblasti ramene (kloub, šlachy, burzy), • poškození interkostálních svalů (zánět, křeč), • Herpes zoster, • onemocnění prsu (nádory prsu, záněty prsu). • Plicní příčiny • Pleuritida, • pleuropneumonie, • tracheobronchitida, • pneumothorax, • nádorové onemocnění plic a mediastina, • mediastinitis

  5. Potíže pacientky V pátek vznikají při zátěži mírné bolesti na hrudi, které ustoupily V neděli večer se objeví silné bolesti, které již neustupují v pondělí ráno navštíví praktického lékaře Pacientka je orientovaná, má svíravé bolesti na hrudi s propagací do epigastria, dýchání čisté alveolární, TK 105/65, TF 60, EKG není k dispozici Jaký bystezvolili další postup? A Odeslat k ambulantnímu internistovi B Dát analgetika, klidový režim C Volat rychlou záchrannou službu D Objednatgastrofibroskopii

  6. Sinusový rytmus, TF 58, PQ 120 ms, QRS 80 ms, osa -10°, přechodná zóna V3, ST elevace II, III 0,2 mV, kontralaterální deprese V2, V3 K dispozici je tento EKG záznam

  7. Dle EKG může jít o AIM. Jakou léčbu můžeme nasadit v první linii?

  8. Dle EKG může jít o akutní infarkt myokardu Jakou léčbu můžeme nasadit v první linii? Kys. Acetylsalicilová, 500 mg per os, i.v. Clopidogrel, 600 mg per os Kyslík, brýlemi, maskou Fentanyl, 0,1 mg i. v. heparin 5 – 10 tis. j. i. v. ? diazepam 5-10 mg per os nitroglycerin, sublingválněspray, tabl., i. v.

  9. Stav pacientky Doba od posledního záchvatu bolesti na hrudi 22 hod přetrvávající ST elevace s kontralaterálními depresemi, Troponin I 2, 53 ug/l Jaký bude další postup? zhodnocení lékařů kardiocentra koronarografie

  10. rsna.com nhs.co.uk

  11. Selektivní koronarografie

  12. Stav po koronarografii zprůchodnění ACD a implantace stentu v jejím proximálním úseku, implantován i druhý stent do ramusposterolateralisdexter pro zamezení extravazace, zavedena duální antiagregační léčba, Pacientka se cítí slabá TK 85/48 TF 56 Jaké bude vhodné další vyšetření? echokardiografie co zahrnuje duální antiagregační léčba? Jaký by byl benefit warfarinu?

  13. Echokardiografie Nevýznamný výpotek v perikardu Hypokineza PK S čím souvisí výpotek a snížená pohyblivost stěny pravé komory? Uzávěr pravé kor. arterie způsobil infarkt stěny PK, v perikardu je extravasát po koronarografii

  14. Pravostranné EKG potvrzuje postižení PK

  15. Plicní křídla rozvinutá, bez ložisek či infiltrací, srd. stín vleže prostornější, bránice hladká, klenutá, zevní úhly volné, ostré, degener. změny skeletu.

  16. Další vývoj Nemocný má subj. potíže (tj. dušnost, únavnost) a objektivní známky srdečního selhání v klidu nebo při zátěži (otoky, tachykardie, chrůpky na plicích apod.) Pacientka je slabá, unavená TK 85/48 TF 56 Dle echokardiografie je snížená fce pravé komory, levá komora je v pořádku jedná se o srdeční selhání? Objektivně byla prokázána srdeční dysfunkce v klidu (echokardiografie, ventrikulografie) Ve sporných případech pomůže ke stanované dg odpověď na terapii (diuretika), hladina natriuretických peptidů (BNP pod 100, NT pro BNP pod 125 vylučují srdeční selhání) akutní pravostranné srdeční selhání

  17. Srdeční selhání Stav, při kterém srdce není schopno bez zvýšeného plnícího tlaku udržet takový srdeční výdej, který by pokrýval potřeby organismu. akutní chronické levostranné pravostranné oboustranné systolické diastolické smíšené

  18. akutní chronické levostranné pravostranné oboustranné systolické diastolické smíšené Wikipedia.com springersteecher.com

  19. Srdeční selhání medicaldictionary.com

  20. Léčba srdečního selhání Chirurgická/katetrizační revaskularizace Srdeční transplantace Resynchronizační léčba Implantabilní kardioverter, defibrilátor Omezení příjmu soli Redukce hmotnosti Abstinence kouření, alkoholu Přiměřená tělesná aktivita ACE inhibitory Sartany Betablokátory Blokátory receptorů pro aldosteron Diuretika Digoxin Ostatní(antiagregancia, antikoagulancia, hypolipidemika, antiarytmika)

  21. Další léčba Jak zajistit lepší fci srdce a udržet pacientku tlakově stabilní? Pacientka je slabá, unavená TK 85/48 TF 56 Dle echokardiografie je snížená fce pravé komory, levá komora je v pořádku – akutní pravostranné srdeční selhání

  22. Terapie po intervenci u naší pacientky 500 ml FR, 20 ml KCl, 30 ml MgSO4 Kys. Acetylsalicylová (Godasal 0 1 0) Klopidogrel (Trombex 75 mg 1 0 0) Atorvastatin (Sortis 40 mg, 0 0 1) FR 500 ml Volulyte 6 %, 500 ml (hydroxyethylškrob) Noradrenalin 5 amp do 50 ml FR Fraxiparine 0,3 ml každých 24 h Pantoprazol (Nolpata 20 mg 0 0 1)

  23. Další léčba Jak zajistit lepší fci srdce a udržet pacientku tlakově stabilní? Pacientka je slabá, unavená TK 85/48 TF 56 Dle echokardiografie je snížená fce pravé komory, levá komora je v pořádku – akutní pravostranné srdeční selhání volumexpanze a podpora katecholaminy

  24. 2. a 3. den - další průběh léčby a stav pacientky infuzní terapie pro zvětšení intravaskulárního objemu kontinuální infuze noradrenalinu klid na lůžku další dny je pacientka bez subjektivních potíží objektivně TK 105/70, TF 58 klid na lůžku

  25. Kontrolní echokardiografie třetí den po stentingu kinetika PK je již téměř normální, patrné je omezení pohybu volné stěny PK bazálně Viz video echokardiografie

  26. M-mode, zobrazení anulu trikuspidální chlopně

  27. 4. den pacientka se cítí dobře infuze noradrenalinu přerušena poslech i poklep je ztemnělý v pravé bazální části hrudníku Jaké bude vhodné další vyšetření? RTG srdce a plic

  28. plíce,srdce,ko po 3 dnech Parenchym rozvinutý,bez infiltrace.Vpravo bazálně zastření.dif. dg tekutina,atelekt., segment. bránice,akcentace vedl. interlobia.Vlevo bránice volná.Srdeční stín oběma směry rozšířen,hyperemie.Spondyloza.Artefakty z povrchu. Jaké jsou možné příčiny pleurálního výpotku? Jak dále léčit?

  29. 5. den pacientka bez potíží přeložena na standartní oddělení Nasazen spironolakton a furosemid

  30. 8. den Subjektivně bez potíží Pacientka zvládá vyjít 2 patra Výpotek na plicích trvá, diuretická léčba duální antiagregace pokračuje

  31. Zdroje Češka a kol., Interna, 2010 Triton Doporučení ČKS, www.kardio-cz.cz wikiskripta.eu

  32. Děkuji za pozornost t.jurencak@gmail.com

More Related