Séminaire d’internat Hématologie. Didier Bouscary 22 mars 2012

1. Séminaire d’internat Hématologie. Didier Bouscary 22 mars 2012

2. Leucémie Lymphoide Chronique

3. Leucémie Lymphoide Chronique • . Lymphocytose > 5 109/L. Petit lymphocytes matures. • Ombres de Gumprecht (spécifiques et de bon pronostic) • . Diagnostic sur le frottis sanguin et l’Immunophénotypage • fait en cytométrie de flux sur le sang • Score 4 ou 5 de Matutes: • CD5+, CD23+, FMC7 négatif, IgS faiblement exprimées, CD22/CD79B faible • . Pas de myélogramme et pas de BM, pas de biopsie ni ponction • ganglionnaire si petits gg bilatéraux et symétriques: • - Myélogramme si: suspicion d’érytroblastopénie, thrompopénie • dont il faut préciser le mécanisme (périphérique ou central) • BM si suspicion de transformation (Richter) • Scanner TAP si Binet B ou C (recherche de ganglions profonds)

4. Leucémie Lymphoide Chronique . Ne pas oublier dans le bilan, systématiquement: Coombs direct et Electrophorèse des protéines (Hypogammaglobulinémie, pic monoclonal IgM) Facteurs pronostics: Etude cytogénétique par hybridation in situ à visée pronostique+++ Del 13q Bon Trisomie 12 bon Del 17 p Mauvais ++ (perte de p53) Del 11q Mauvais + De mauvais pronostic: CD38+, ZAP 70+, CD23 soluble augmenté, temps de doublement des lymphocytes < 8 mois, b2m augmentée, activité thymidine kinase augmentée

5. Leucémie Lymphoide Chronique • . Ne pas oublier les causes d’anémies au cours de la LLC: • - Centrale par envahissement: ANNA • Erythroblastopénies: ANN arégénérative (< 10.000 rétic). Diagnostic • sur le myélogramme: disparition de la lignée érythroblastique. • Parvovirus B19 en PCR sur moelle • Anémie Hémolytique Auto Immune à Auto Ac chaud. ANN Reg ou • ANM aReg. Le plus souvent IgG anti-Rhésus • Mais ++ raisonner comme sur toute anémie surtout si ANNA • . Suspicion de transformation = Richter: LNH à grandes cellules B • A suspecter si: AEG, Fièvre, cytopénies, augmentation de taille • d’un ganglion, augmentation des LDH, syndrome inflammatoire…. • Faire alorsun bilan d’extension de LNH. Mauvais pronostic • . Déficit de l’immunité humorale (hypog, germes encaspsulés) • et cellulaire (zona++, augmentation de fréquence des cancers)

6. Leucémie Lymphoide Chronique • . Connaître la classification de Binet • A, B, C et se souvenir que les cytopénies Auto-Immunes • ne font pas un stade C • Traitement: • - De référence = R F C • Rituximab Ac monoclonal humanisé anti-CD20Fludarabine : très immunosuppresseur (Bactrim + Zelitrex) et induit des AHAI Ac chauds • Cyclophosphamide • - Si AHAI associée = Traitement classique de l’AHAI par corticoides • Si hypogammaglobulinémie symptomatique (inf ORL et broncho pulmonaires): • supplémenter en gammaglobulines polyvalentes mensuellement

7. Lymphomes

8. Lymphomes Diagnostic: . Orienté par la ponction mais c’est la biopsie ganglionnaire (ou d’organe) qui fait le diagnostic ++. C’est vrai pour tous les LNH Toujours avoir un diagnostic histologique+++ Sur le ganglion: Analyse anatomopathologique avec Immunohistochimie (IH) Etude en cytométrie de flux (peut aider au diagnostic et rapidité) Biologie moléculaire (réarrangement des IgH ou TCR) Etude cytogénétique Si pas de ganglion en périphérie: Discussion de biopsie sous scanner ou sous laparoscopie ou par médiastinoscopie. Cas des LNH cérébraux primitifs: biopsie stéréotaxique

9. Lymphomes B diffus à grandes cellules Diagnostic: Biopsie ganglionnaire ou d’organe: LNH grandes cellules diffus: En immuno-histochimie: prolifération de lymphocytes B clonaux CD20, CD10-,CD5-, Bcl-2+/-

10. Lymphomes B diffus à grandes cellules • Bilan d’extension: • - Scanner corps entier sans oublier les aires cervicales • Echographie hépatique (ganglions du hile hépatique) • - TEP-FDG+++ (au diagnostic, à 4 cures de chimiothérapie, dans le • Suivi) • BM en crête iliaque en précisant le côté, éventuellement orienté par le TEP • Scanner cérébral et PL exploratrice avec étude des cellules en • cytologie et en anatomo-pathologie • +/- IRM osseuse, Scanner centré, bilan digestif, biopsie hépatique, • échographie mammaire, échographie testiculaire, selon le contexte…. • + Biologie: CRP, LDH, calcémie, NFS, Electrophorèse et IF du sérum, BHC, • Créatininémie, B2-microglobulinémie

11. Lymphomes B diffus à grandes cellules Classification pronostique: I: Un seul territoire gg d’un côté du diaphragme II: Deux territoires gg ou plus d’un seul côté du diaphragme III: Atteinte gg sus et sous diaphragmatique IV Atteinte viscérale ou médullaire E Localisation extra-nodale isolée I-E Atteinte viscérale au contact d’un gg X = forte masse tumorale (> 10cms diamètre) Score pronostic international = IPI: Age : > ou < 60 ans Stade I-II vs III-IV LDH >= normale Index d’activité OMS 0-1 vs 2-4 Nombre d’aires ganglionnaires 0-1 vs 1

12. Lymphomes B diffus à grandes cellules • Ne pas oublier: • Sérologie HIV1 et 2 (augmentation fréquence et facteur pronostic) • et HBV/HBC/HIV1-2 éventuellement EBV en sérologie/PCR • Cryoconservation de sperme chez l’homme. Consultation spécialisée • en centre spécialisé de préservation de la fertilité chez la femme à discuter • si autogreffe • Echographie cardiaque pré-thérapeutique • Apprécier le terrain: Co-morbidités++ (poumon, diabète, HTA, diverticule • sigmoïdien……..

13. Lymphomes B diffus à grandes cellules Les éléments du syndrôme de lyse (SDL): hyperkaliémie, hyper- phosphorémie, hyperuricémie, +/- Acidose lactique (surtout LNH burkitt) Les LDH sont un marqueur de quantification Le SDL va être aggravé par la chimiothérapie Prévention: Hyperdiurèse au sérum physiologique 24-48 heures avant Le début du Tt avec surveillance diurèse/6 heures: 2-4 litres de diurèse journalière selon le risque de lyse. Agent hypo-uricémiant si hyper-uricémie ou en prévention: (rasburicase) Fasturtec (Amp 5mg) 1 à 2 amp en IVL et contrôle A urique. Surveillance du rapport phospho-calcique. Risque majeur IRA par NTIA si > 4 (épuration extra-rénale). C’est applicable à toute prolifération maligne hématologique

14. Lymphomes B Folliculaires Diagnostic: - Biopsie ganglionnaire: prolifération B clonale du centre germinatif CD20+, Bcl2+,CD10+,Bcl-6+, CD5- Sur-expression de Bcl2 par translocation (14,18): cytogénétique ou surtout biologie moléculaire (PCR) sur sang, moelle et ganglion Pronostic: Index de type = FLIPI Age > 60 ans Stade III-IV Hémoglobine < 12g/dl Plus de 4 aires ganglionnaires atteintes Bilan d’extensionidem LNH grandes cellules sauf scanner cérébral et PL Intérêt du TEP-FDG+++

15. Lymphomes B Folliculaires Se souvenir que: Transformation en LNH à grandes cellules B Aussi vrai pour: Transformation d’une LLC-B, d’un LNH de la zone marginale …………….

16. Maladie de Hodgkin Deux pics de fréquence: sujet jeune et sujet âgé Diagnostic: Biopsie ganglionnaire avec cellules de Sternberg CD30+, CD15+, EMA-, ALK-, IgS neg……. Classification anatomo-pathologique OMS 2001: Maladie de Hodgkin classique . Scléro-nodulaire 80% . Cellularité mixte 15% . Riche en lymphocytes < 5% . Déplétion lymphocytaire Bilan d’extension: idem LNH grandes cellules sauf scanner cérébral et PL. Garder la BM mais discutée Place du TEP-SCAN +++ au diagnostic (valeur pronostique) en ré-évaluation

17. Maladie de Hodgkin • Pronostic: • Stade III-IV • Age > 40 ans • - Sexe male • - VS augmentée • Hyperleucocytose (15000), lymphopénie (< 600), Anémie (< 10.5), • hypo-albuminémie (< 40g/l) • - Signes généraux: fièvre > 38°C plus de 8 jours, amaigrissement > 10%, • sueurs nocturnes • - Signes biologiques d’évolutivité: CRP, VS • - Forte masse tumorale (> 10 cms et ICT>= 0.35) • - Sérologie HIV +

18. Le Myélome Multiple

19. Le Myélome Multiple . Ne pas oublier: Diagnostic sur le myélogramme > 10% de plasmocytes dystrophiques au myélogramme . Pas de BM systématique sauf si myélogramme normal au point de ponction . L’électrophorèse des protéines sériques fait évoquer un composant monoclonal mais c’est l’immunoélectrophorèse des protéines sériques qui l’affirme . L’électrophorèse du sérum peut: montrer un pic, une hypogamma- globlinémie, mais aussi être normale . Ne jamais oublier de faire une électrophorèse des protéines urinaires Albuminurie = atteinte glomérulaire++ ?

20. Le Myélome Multiple . Si MM à chaînes légères ou non sécrétant: quantification des chaînes légères Kappa et Lambda libres sériques par néphélémétrie avec rapport K/L . Bilan osseux: radios de squelette complet = gold standard IRM du rachis si CM par rupture du mur postérieur ou par épidurite Scanner osseux localisé plus rarement Pas de scintigraphie osseuse car pas d’ostéocondensation (car activation des Osc et inhibition des OSB) . Causes d’atteintes rénales: Tubulopathie Myélomateuse (TM) = rein myélomateux. Pas d’atteinte glomérulaire Amylose AL Atteinte glomérulaire (surtout chaines lambda) Maladie de dépôt des chaînes légères (Randall) Atteinte glomérulaire Glomérulonéphrite membrano proliférative sur cryoglobulinémie de type I Infiltration plasmocytaire, hyperviscosité+/- Ne pas oublier les facteurs favorisants la TM: déshydratation, PH non alcalin, iode, AINS, IEC, hypercalcémie, infections

21. Le Myélome Multiple • Ne pas oublier: • - Complications infectieuses liées à l’hypogammaglobulinémie: • Germes encapsulés. Défaut d’opsonisation. Risque de pneumocoque++ • Haemophilus, méningocoque. Vaccinations, prophylaxie, éducation et AB au • moindre doute • Hyperviscosité sanguine avec confusion, somnolence, risque de • thrombose, HTA, troubles visuels avec courant granuleux au FO, • hémorragies avec troubles de la coagulation • Urgence. Plasmaphérèse et institution du traitement du MM • Hypercalcémie fréquente (20% des cas) par activation ostéoclastique • Hyperhydratation saline. Bisphosphonates IV. Corticothérapie sous forme • de DXM 40mg/jour • - Anémie: ANNA ou modérément macrocytaire. Tt de la maladie+++ • +/- Epo

22. Le Myélome Multiple • . Pronostic du MM: • - Classification de Durie et Salmon • Cytogénétique sur plasmocytes médullaires triés (CD138+) en • hybridation in situ • Del 13 > 50% : pas de mauvais pronostic si isolée • T(4, 14) 20% : mauvais pronostic • Del 17 p 10% : mauvais pronostic • T(14, 16) 5% : mauvais pronostic • Index pronostic international sur albuminémie et B2microglobulinémie • - CRP augmentée (mais avant tout éliminer un infectieux+++) • - LDH augmentée • Et ne pas oublier: âge, terrain, I rénale, Amylose AL, leucémie à • plasmocytes (plasmocytes circulants > 2000/mm3)

23. Le Myélome Multiple: le pronostic Index pronostique International: ISS Stade I:2microglobuline < ou = 3,5 mg/l et albumine > 3,5 g/dl avec Survie médiane de 62 mois Stade II:2microglobuline < strictement à 3,5 mg/l et une albumine <3,5 g/dl ou une 2microglobuline entre 3,5 et 5,5 mg/l Survie médiane de 44 mois Stade III:2microglobuline > 5,5 mg/l Survie médiane de 29 mois

24. Critères de l’International Myeloma Working Group (IMWG): critères CRAB MM asymptomatiques (smoldering) ne nécessitant pas de traitement et MM symptomatiques, à traiter immédiatement C: hypercalcémie Calcium > 2.75mmol/l R: insuffisance rénale Créatininémie > 173 mmol/l A: Anémie Hémoglobine < 100g/l B: Lésions osseuses Lésions osseuses lytiques ou aspect d’ostéoporose avec fractures Autres manifestations: hyperviscosité sanguine symptomatique, amylose AL, > 2 infections bactériennes récurrentes par an.

25. Le Myélome Multiple • Le suivi du MM se fait: • Sur l’électrophorèse du sérum et pas sur l’Immunofixation si MM • à Ig totale • Sur la quantification des chaînes légères libres K et L en néphélémétrie • avec calcul du rapport K/L pour une MM à chaînes légères • BJ mais moindre valeur • Bilan osseux une fois par an

26. Les anémies

27. Les anémies mégaloblastiques • Myélogramme non formellement nécessaire si carence en B12 • ou folates (B9) affirmée par le dosage et NFS typique • Mais si vous ne le faites pas dites ce qu’il aurait retrouvé++: • moelle riche, bleutée, avec aspect mégaloblastique (asynchronisme de • maturation nucléo-cytoplasmique) • Faire les dosages de vitamines avant transfusion++ Le myélogramme • se normalise en 48 heures • ANMA +/- neutropénie et thrombopénie. VGM souvent élevé > 110 • PN hypersegmentés sur le frottis sanguin très évocateurs++ • Il existe une hémolyse intra-médullaire très évocatrice: • réticulocytes bas avec haptoglobinémie basse et augmentation de la • bilirubinémie libre (LDH augmentées)++

28. Les anémies mégaloblastiques • Eléments de diagnostic du Biermer: B12 basse + Ac anti-FI = diag + • Achlorydrie histamino-résistante, gastrinémie augmentée • La biopsie gastrique montre une gastrite auto immune évocatrice • Traitement du Biermer: • B12 (1000 µg) 6-10 injections et ensuite une tous les 4 mois, à vie • Si thrombopénie, CI aux IM: Vit B12 orale (1 glossette de 1000µg/jour) • jusqu’à augmentation des plaquettes > 70. 109/L permettant les IM • Penser à apprécier le stock de fer car risque de carence fonctionnelle • par relance de l’érythropoïèse • Associations: vitiligo, thyroidite Auto-immune • Se souvenir: • Pas de Folates si carence en B12- Si carence en Folates: A Folique et pas acide Folinique • (seule indication A Folinique = antidote au MTX à haute dose) • - Fibroscopie gastrique + biopsie/par 3 ans (métaplasie/risque de cancer gastrique)

29. Les anémies hémolytiques Les signes biologiques d’hémolyse: Haptoglobinémie basse et bilirubinémie libre augmentée Dans les formes intravasculaires: hémoglobinémie et hémoglobinurie Les LDH permettent juste la quantification Toujours: - Frottis sanguin et test de Coombs direct - Si fièvre : hémocultures et frottis-goutte épaisse selon contexte On peut avoir une petite splénomégalie dans une AHAI idiopathique (jamais dans un PTI)

30. Les anémies hémolytiques • Typiquement • ANNR (> 150000 réticulocytes) sauf si très précoce (< 10jours) • ou cause centrale associée) ou ANMA (modérément macrocytaire) • Il peut y avoir des érythroblastes circulants+++, +/- petite thrombocytose • Elle peut être peu régénérative et savoir en rechercher les causes: • Carence en fer • Carence en folates si pas de supplémentation • - Syndrôme inflammatoire ou infection • - Insuffisance rénale

31. Les anémies hémolytiques auto-immunes • - Ce n’est pas le test de Coombs direct qui fait le diagnostic d’AHAI • mais le test d’élution (Isotype et spécificité Ag de l’Ac) • Se souvenir qu’un Coombs + (même sans anémie) est une cause • d’augmentation de la VS • - Savoir raisonner en fonction de l’isotype de l’Ig et de sa spécificité • Ag • Traitement des AHAI à Ac Chauds: Corticothérapie à 1-1.5mg/kg/j • x 1 mois puis décroissance + A Folique (5-10 mg par jour)

32. Les anémies hémolytiques auto-immunes Causes des AHAI: 1/ Infections aiguës CMV, EBV (Ig M ou IgG anti-i), HIV1/2 (rare), mycoplasme (IgM Polyclonale anti-I), infections rhino-pharyngées diverses, HC exceptionnellement 2/ tumeurs des ovaires (rare mais y penser, IgG anti-Rh) 3/ Médicaments: Aldomet (IgG anti Rhésus), INFN-a, Ribavirine, Fludarabine 4/ Hémopathies malignes LLC-B (IgG anti-Rhésus)+++, LNH surtout T, Waldenström 5/ Maladies Auto-immunes LEAD+++, sclérodermie, RCH. 6/ Maladie des agglutinines froides: IgM monoclonale anti- I 7/ idiopathiques le plus souvent (mais diagnostic d’élimination) Syndrome d’EVANS = AHAI + TAI (plus grave)

33. Anémie par carence martiale • - Le diagnostic repose sur le dosage Fer Sérique + capacité totale de • saturation de la sidérophilline ou sur le dosage de la ferritinémie • En fin de traitement: dosage de la ferritinémie pour juger de la • réplétion des stocks • Traitement = 100-200 mg de fer métal par jour x 4 mois • Si intolérance au fer: Vénofer (Amp 100 mg) 200-300mg en perfusion • lente en hospitalisation jusqu’à correction de la ferritinémie • Ne pas oublier qu’une carence en fer sans cause doit être suivie en • consultation. Refaire régulièrement les examens à visée étiologique • (Fibroscopie gastrique avec biopsies sytématiques, rectoscopie et • colonoscopie, exploration par vidéocapsule)

34. Les syndrômes myéloprolifératifs

35. La polyglobulie de vaquez Critères OMS 2008

36. La polyglobulie de vaquez Si doute: masse sanguine: PV si Volume Globulaire Total > 125% de la normale Polyglobulie isolée vraie: recherche de mutation de JAK2 en PCR sur le sang += SMP de type Maladie de Vaquez Mais toujours rechercher toujours une cause secondaire (cf)

37. La polyglobulie de vaquez • Ne pas oublier que le tableau de la PV, c’est aussi: • Une thrombocytose, une hyperleucocytose à PN sans syndrome • inflammatoire, une splénomégalie (si c’est le cas, mut de JAK2 • n’apporte rien au diagnostic) • Ne pas oublier les complications: • - Thromboses artérielles et veineuses (50/50): notamment du système • digestif (Budd Chiarri, Thrombose porte, etc) et cérébrales d’autant plus • que polyglobulie importante, thrombocytose associée, terrain (âge, • ATCD), Tt par saignées seules qui augmentent la thrombocytose • du fait de la carence martiale induite. • Evolution vers une fibrose médullaire avec tableau de myélofibrose • secondaire: splénomégalie, érythromyélémie, dacryocytes sur le frottis

38. La polyglobulie de vaquez • Ne pas oublier les complications: • - Evolution vers une LAM secondaires de mauvais pronostic • (notamment LAM6 et LAM7) • Principes du traitement: • - Toujours la saignée jusqu’à HT vers 45% • Aspirine systématiquement (méfiance au diag car UGD plus fréquents, bilan du Fer) • Traitement myélosupresseur: Hydréa (gélules à 500mg) si ATCD de thrombose ou • âge > 65 ans ou saignées trop fréquentes. Effets secondaires: pancytopénie • rapidement réversible à l’arrêt, aphtose buccale, ulcère perforants des MI • Sujet jeune, IFN-a ?

39. La thrombocytémie essentielle Augmentation des plaquettes > 450.109/L 1/ Eliminer les causes secondaires+++: infection et inflammation, Carence martiale, splénectomie,SMD de type 5q- 2/ Rechercher la mutation de Jak2 (et Bcr/Abl en PCR) SI + = TE Si -: BM et culture des Progéniteurs érythroides et mégacaryocytaires +/ Epo et Tpo, respectivement: recherche d’indépendance aux cytokines Traitement: Aspirine toujours à 75-100 mg/jour. Discuter Hydréa, INF-a

40. Les syndromes myélodysplasiques

41. Les syndromes myélodysplasiques • A évoquer si ANNA ou ANMA +/- neutropénie et thrombopénie • Diagnostic cytologique évoqué sur le frottis sanguin et • confirmé par le myélogramme Moelle le plus souvent riche avec signes de - Dysérythropoïèse+++ - Dysgranulopoïèse - Dysmégacaryopoïèse

42. Les syndromes myélodysplasiques

43. Les syndromes myélodysplasiques • Pronostic: Score pronostic international • - Dépend du nombre des cytopénies • De l’analyse cytogénétique qui doit être faite systématiquement • sur la moelle • - Du pourcentage de blastes dans la moelle: • <5%, 5-10%, 10-20%, si > 20% diagnostic de LAM secondaires à SMD • Evolution: • Formes de faibles risques: cytopénies (infections bactériennes et • fungiques, hémorragies, hémochromatose secondaire aux transfusions) • - Evolution vers LAM secondaire de mauvais pronostic

44. Les syndromes myélodysplasiques Traitement de l’anémie des SMD de faible risque: Dosage Epo circulante: si < 500 UI/ml Erythropoïétine recombinante Transfusion de CG phénotypés pour mettre Hb à > 11 g Prévention de l’hémochromatose secondaire: Risque si > 20 CG ou ferritinémie > 1000 ng/ml Tt chélateur par Desféral IV ou sous cutané ou Exjade oral

45. Agranulocytose • C’est une urgence: hospitalisation, isolement, voie d’abord veineuse, • AB bactéricide si fièvre (Tazocilline 4 g x 3/jour), G-CSF à discuter • - PN < 500/mm3. Risque infectieux bactérien augmenté de 100 fois, • de 1000 fois si PN < 200 • Thrombopénie modérée souvent associée • Myélogramme indispensable en urgence: moelle désertique sur • la lignée granuleuse ou début de régénération avec blocage au • promyélocyte • Enquête médicamenteuse+++ • Pronostic vital en jeu : choc septique, pneumopathie, gravité des • cellulites pelviennes et faciales++

46. Aplasie médullaire • Pancytopénie • Diagnostic sur la biopsie médullaire: moelle globalement pauvre • sans infiltration et sans fibrose • Eliminer autre causes de pancytopénie : LAM, SMD, MF, SAM • Infiltration par LH ou LNH ou cancer solide • Critères de gravité liés à la profondeur des cytopénies: • . Réticulocytes < 20.109/L • . Plaquettes < 20.109/L • . PN < 0.5 x 109/L, à fortiori < 0.2x109/L

47. PTI ou Purpura thrombopénie immunologique • Thrombopénie isolée • Eliminer fausse thrombopénie à EDTA (compte sur citrate) • - Le myélogramme La réalisation d’un myélogramme n’est pas systématique. • Les indications formelles sont : • - Age supérieur à 60 ans • - Anomalie des autres lignées ou d’une anomalie sur le frottis sanguin • - Organomégalie (splénomégalie, ganglions) • - Pour certains, avant splénectomie (pas de consensus) • - Absence de réponse franche aux corticoïdes ou aux IgIV

48. PTI ou Purpura thrombopénie immunologique • Examen clinique normal (pas de splénomégalie) • Pas d’arguments pour LEAD (Ac anti-nucléaires, anti-SSA) • Sérologies virales Hc et HIV neg • Pas d’arguments pour lymphoprolifération: clinique normale, lymphocytose • normale, LDH normales, CRP normale • Pas de CIVD • Pas de prise médicamenteuse • Electrophorèse des protéines sériques normales (DICV) • Si hémolyse ajoutée: EVANS ou MAT (schizocytes au frottis) = Urgence

49. PTI ou Purpura thrombopénie idipathique • - Risque hémorragique si < 30.000/mm3, en pratique < 10000/mm3 • - Rechercher les critères de gravité: purpura ecchymotique, hématomes • spontanés, bulles hémorragique intra-buccales, FO • Se méfier d’une HTA ajoutée+++ • Traitement: que si plaquettes < 30.000/mm3 • Corticothérapie 1mg/kg/jour x 4 semaines • Si syndrome hémorragique grave: Discuter Ig polyvalentes 1g/kg J1 +/- J3 • Et bolus de Méthylprednisolone 15mg/kg/jour sans dépasser • 1gr 3 jours de suite

50. Quelques choses simples: • Jamais de BM en première intention sauf si: • Suspicion ou bilan d’extension d’un LNH ou d’une Maladie • de Hodgkin • - Suspicion d’envahissement par un cancer • - Myélofibrose médullaire • Aplasie médullaire • Le diagnostic de Myélome Multiple, de LAM et de LAL • et de myélodysplasie repose sur le myélogramme