Guideline 2004 Revisão e atualização da American Association of Respiratory Care (AARC)

1. Aplicação de CPAP em neonatos via pronga nasal, tubonasofaringeo e mascara nasal(Application of continuous positive airway pressure to neonates via nasal prongs, nasopharyngeal tube, or nasal mask-2004 Revision & Update) Guideline 2004 Revisão e atualização da American Association of Respiratory Care (AARC) Tatiana Vasconcelo Goyanna Preceptor: Carlos Zaconeta-Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF Respiratory Care 2004;49:1100-1107

2. 1. Procedimentos: • Discutir a aplicação de CPAP em neonatos e crianças usando prongas nasais (N-CPAP), tubos nasofaringeos (NP-CPAP) ou mascaras nasais (NM-CPAP) disponíveis no comercio

3. 2. Descrição e Definição • CPAP: é a aplicação de pressão positiva nas vias aéreas dos pacientes com respiração espontânea durante o ciclo respiratório. • Os neonatos são respiradores nasais preferenciais, o que facilita a aplicação do CPAP por meio de prongas nasais, tubos nasofaríngeos ou máscaras nasais.

4. O sistema é alimentado por um fluxo contínuo ou variável de ar quente e umidificado proveniente de uma fonte contínua de gás, de um aparelho de ventilação mecânica ou de um aparelho que trabalha de modo opcional como ventilador ou como CPAP.

5. O CPAP: mantém pressão insp. e exp. acima da pressão do ar ambiente o que resulta: • Aumento da Capacidade Residual Funcional • Melhora da complacência pulmonar • Diminuição da resistência da via aérea. • Conseqüentemente, são necessárias pressões menores para se deslocar o mesmo volume de gás, o que implica em diminuição do trabalho respiratório.

6. O aumento da pressão média das vias aéreas associado com o aumento da Capacidade Residual Funcional , provoca uma melhoria da relação Ventilação Perfusão e levando assim à redução da necessidade de O2. • Como aumenta também a pressão da VAS, previne colabamentos e apnéias obstrutivas.

7. 3.Instruções: • Todos os tipos de CPAP devem ser aplicados por pessoas treinadas em hospitais secundários ou terciários

8. 4.Indicações: • 4.1: Anormalidades no exame físico: a)Aumento da freqüência respiratória > de 30% do normal b) Tiragem supra e intercostal c) gemência d) batimento de aletas nasais e) presença de palidez ou cianose f) agitação

9. INDICAÇÕES 4.2 Exames complementares: • Incapacidade de manter a PaO2 > 50mmhg com uma FiO2 £ 60%. • Incapacidade de manter um adequado volume minuto , indicado por uma PCO2 < 50mmhg e pH maior ou igual a 7,25. • Presença de hipo expansibilidade pulmonar e/ou presença de infiltrados no Rx. • Presença de condição clinica supostamente responsiva ao CPAP, associada a uma ou mais das apresentações clinicas apresentada acima

10. Patologias supostamente responsivas ao uso do CPAP: • 1. Síndrome do desconforto respiratório • 2. Edema Pulmonar • 3. Atelectasia • 4. Apnéia da prematuridade • 5. Extubação recente • 6. Traqueomalacia ou outras anormalidades similares em vias aéreas isuperiores. • 7.Taquipnéia transitória do RN

11. OUTRAS INDICAÇÕES • Intervenção precoce associada a administração de surfactante para recém nascidos de muito muito baixo peso, com risco de desenvolverem desconforto respiratório • Administração de quantidades controladas de oxido nítrico em RN com respiração espontânea

12. 5. Contra indicações: • 5.1: Embora o NCAP, NP-CPAP ou NM-CPAP tenham sido usados em bronquiolite , esta indicação deve ser contra indicada. • 5.2: Necessidade de intubação e/ou ventilação mecânica é evidenciado pala presença de: • a) Anormalidades nas VAS que tornam o CPAP ineficiente e potencialmente perigoso (atresia de coanas, fenda palatina, fistula traqueoesofagica), Hérnia diafragmática congênita. • b)Instabilidade cardiovascular severa. • c)Episódios incoercíveis de apnéia. • D) Incapacidade de manter PCO2< 60 ou pH> 7,25

13. 6. Riscos e Complicações: • Obstrução das prongas por rolhas de muco e “entortamento” do tubo nasofaringeo poderão interferir com a distribuição do CPAP e resultar numa queda da FiO2.

14. Os alarmes podem ser” inativados” por: • Obstrução completa das prongas nasais e tubos nasofaringeos que resultam em uma pressurização continua do sistema do CPAP sem a ativação dos alarmes de baixa ou alta pressão. • O aumento de resistência criado pelo fluxo turbulento através dos pequenos orifícios das prongas nasais e tubos nasofaringeos podem manter as pressões no sistema do CPAP mesmo quando estes estejam fora do paciente.

15. Fluxo de gás insuficiente para suprir a demanda inspiratória resulta em uma pressão flutuante e pode aumentar o esforço respiratório • Fluxo excessivo resulta em hiperinsuflação e aumenta o esforço respiratório devido a expiração incompleta e PEEP inadvertida. • Descanulação e mal posicionamento das prongas ou tubos nasofaringeos causam flutuações ou reduções nos níveis do CPAP.

16. Escoriação nasal, escarificação, necrose por pressão e distorção do septo nasal • Irritação da pele da cabeça e pescoço por fixação inadequada do capuz ou dos arreios do CPAP.

17. 6.2) Riscos e complicações associados com a condição clínica do paciente, incluem: • Hiperinsuflação pulmonar que leva a: - Síndromes de aprisionamento de ar - Distúrbios de ventilação/ perfusão • - Retenção de CO2 e aumento do esforço respiratório - Aumento da resistência do fluxo sangüíneo pulmonar e redução do débito cardíaco

18. Insuflação gástrica e distensão abdominal que pode levar a aspiração • Danos a mucosa nasal por umidificação inadequada

19. 7. Limitações do equipamento • 1) A aplicação do CPAP não é isento de falhas, os operadores devem estar atentos a possibilidade de riscos e complicações e devem tomar todos os cuidados necessários para fornecer um uso seguro e efetivo • 2) Respiração bucal durante o uso do CPAP pode resultar na perda da pressão desejada e diminuir o aporte de 02. Contudo muitos estudos demonstram a efetividade do CPAP com prongas nasais sem o fechamento da boca.

20. 3) Os encaixes do CPAP são freqüentemente incômodos e difíceis de adaptar e podem causar agitação, causando descanulação inadivertida. • 4) Rotação excessiva da cabeça e extensão do pescoço alteram a posição do tubo do CPAP por tubonasofaringeo ou obstruem as estruturas da via aérea superior diminuindo ou alterando a pressão, o fluxo e a efetividade do CPAP.

21. 9.Avaliação dos resultados • O CPAP é iniciado com níveis de 4 a 5 cm de água, podendo ser gradualmente aumentado até 10 cm de água • Os resultados esperados são: • 1. Necessidades de FiO2Í 0,60 com PaO2 >50mmHg ou saturação aceitável.

22. 2. Redução do esforço respiratório indicado pela queda de 30% a 40% da FR e redução das retrações, gemidos e batimento de aletas nasais • 3.Aumento dos volumes pulmonares e melhora radiográfica dos pulmões • 4. Melhora do conforto do paciente observada pelo cuidador • 5. Redução clínica significativa dos episódios de apnéia, bradicardia e cianose

23. 10. Recursos • 1. Equipamento: • Tubos endotraqueais(posicionados na nasofaringe e fixados com localização verificada por laringoscópio ou palpação. • Prongas nasais simples ou duplas • Tubos nasofaríngeos bilaterais • Máscaras nasais . - As prongas unilaterais podem ser menos efetivas no sucesso da extubação.

24. O fluxo continuo de ar-oxigênio pode ser proveniente dos ventiladores neonatais de fluxo contínuo equipados com modo CPAP • Existem também aparelhos próprios para CPAP com fonte de fluxo, interface nasal, e alarmes (integrados ou adjuntos) de alta ou baixa pressão, além de analisador da concentração de oxigênio. - Uma fonte de fluxo contínuo de gás necessita de um aparelho mecânico para limitar a pressão ou um resistor que inclui o uso de um resistor subaquático, o CPAP por borbulhamento.

25. c) Os gases devem ser umidificados e aquecidos. • d) Monitorização contínua não invasiva de O2 por oximetria de pulso ou monitor transcutâneo com alarmes altos e baixos são recomendados( monitorização transcutânea contínua de CO2 também pode ser usada) • e) Monitorização eletrocardiográfica e de FR, com alarmes alto e baixo são recomendados

26. f) Aspiradores para sucção periódica para assegurar a patência das vias nasais e dos tubos endotraqueais pelo CPAP por tubonasofaringeo, quando for necessário • g)Aparatos para ressucitação como manometros e máscaras apropriados ao paciente são obrigatórios • h) Tubo gástrico para descompressão periódica do estômago e tubos torácicos devem ser disponíveis

27. 2. Pessoal(Equipe): • A aplicação do CPAP deve ser realizada sob a direção de um médico, por pessoal treinado credenciado e de competência comprovada em: • a) Uso adequado, entendimento e domínio dos aspectos técnicos dos aparelhos de CPAP, ventiladores mecânicos e sistemas de umidificação. • b) Conhecimento do manejo do ventilador e da anatomia e fisiologia pulmonar dos neonatos

28. c) Habilidade na avaliação dos pacientes, com a capacidade de avaliar a interação entre o aparelho de CPAP e o paciente. • Habilidade de reconhecer e reagir frente a reações adversas e complicações • d) Conhecimento e entendimento do manejo de via aérea artificial, treinamento nos procedimentos de colocação e posicionamento dos tubos na nasofaringe • e) Habilidade pra interpretar os sinais vitais, a monitorização e os valores dos gases sangüíneos

29. f) Aplicações de precauções padrão • g) Conhecimento do uso adequado dos procedimentos e equipmentos de reanimação. • h) Capacidade de estimar, avaliar e documentar os resultados

30. 11. Monitorização • 1. Checagens no sistema paciente- ventilador devem ser realizadas a cada 2 a 4 horas e incluem documentação dos parâmetros mecânicos, alarmes e avaliação do paciente • 2. A monitorização do O2 e CO2, incluem: a) Amostras periódicas de sangue (arterial, capilar ou venoso) para verificação dos gases sangüíneos

31. b) Monitorização contínua não invasiva dos gases sanguineos por monitores transcutaneos de O2 e CO2. • c)Monitorização contínua não invasiva da saturação de oxigênio por oximetro de pulso • 3. Monitorização contínua de eletrocardiograma e ritmo respiratório • 4. Monitorização contínua da pressão proximal da via aérea, PEEP e pressão média de via aérea

32. 5. Monitorização contínua de FiO2 • 6. Avaliação periódica, pelo exame físico, dos ruídos respiratórios e sinais de aumento de esforço respiratório • 7. Avaliação periódica com radiografia de tórax • 8. Avaliação periódica do septo nasal

33. 12. Freqüência • CPAP foi projetado para uso continuado , para ser descontinuado quando a condição clínica do paciente melhorar indicando sucesso no tratamento

34. 13.Controle de Infecção • Precauções especiais não são necessárias, mas precauções padrão descritas pelo centro de controle de doenças devem ser empregadas. • 1. Kits descartáveis de CPAP nasal são recomendados e são feitos para serem usados por um único paciente uma única vez

35. 2. Trocas de rotina em circuitos descartáveis são desnecessárias para fins de controle de infecção. • 3. A limpeza da superfície externa do ventilador deve ser realizada de acordo com a recomendação do fabricante, quando o aparelho permanece no quarto do paciente por um período prolongado, quando estiver sujo, quando tem contato com microorganismos potencialmente transmissiveis e após o uso de cada paciente • 4. Procedimentos estéreis de aspiração devem ser seguidos rigorosamente.

36. OBRIGADA!!!!!