Facial Analysis Method

1. Facial Analysis Method Dept. of Oral & Maxillofacial Surgery, Dental Clinic, Gachon Medical School, Ghil Medical Center Nam Hun Kim

2. 목표 1) 안모의 균형과 조화 2) 치료후 치아관계의 안정성 3) 건강한 구강조직의 확보 4) 효과적인 저작기전 이러한 목적을 수행하기 위해서 경조직 분석만 아니라 연조직 분석을 통한정보 필요.

3. -악교정 수술을 동반한 교정치료가 요구되어지는 환자의 정확한 진단을 위해서는 정모와 측모의 철저한 임상검사와 모형분석, 통상적인 두부 방사선 계측사진 분석이 필요 1)Full face analysis (안모의 임상적 평가) 임상적 검사와안면사진등으로 전체적인 facial proportion 및 대칭성 을 평가하거나 , 치아의 정중선과 골격 정중선이 관계를 기록함. 측면에서는 1.공간의 전후면에서 악골이 균형적으로 위치했는지의 여부를 결정하는 것 2. 입술상태와 이에 따른 절치의 돌출정도의 평가. 3. 그 외에도 안와 및 구각부의 균형, 구순의 두께 및 길이, nasolabial angle, nasofrontal angle, labiomental fold 등을 관찰. 2)PA cephalometric analysis 안면골격의 비대칭, 정중선 및 교합평면의 변이, 하악골의 기능적 편위 등을 평가함. 3)Panoramic view TMJ morphology, 좌우측 하악지고경 차이를 관찰

4. 4)Submento-Vertex view 수평면에서 두개골 및 비상악 복합체와의 관계에서 하악골의 골격성 비대칭의 유무,위치,양을 평가. 5)Clinical impression based patient’s chief complaint. 6)Lateral cephalometric analysis 1. 경조직 분석 2. 연조직 분석 STO (Surgical Treatment Objective) -악교정 수술이 동반되어 시행되는 부정교합 환자에 있어서 시행되는 STO는 악교정 수술환자를 위한 VTO 라 할수있다. (VTO: 교정환자의 일반적인 성장과 치료에 의한 안모의 변화를 예측하여, 그 환자에서 적절한 치료 목표를 얻기 위해 수립하는 치료계획.) -초진시 제작되는 initial STO 와 수술직전에 제작되는 final STO로 구분됨. -STO 의 각 단계 1. 술전 교정치료의 예측 악골의 기형이 있는 환자는 악골의 부조화를 보상하기 위한 치성보상을 보인다. 이러한 치성보상을 제거하여 수술후에 적절한 피개 교합관계를 이룰 수 있게 된다.

5. 2.수술과정 1) 하악골만 수술할 경우 - 치성보상만 해결해주면, 손쉽게 이상적인 교합관계로 하악골 이동. 하악골만 그린 template 제작하여 적절한 교합으로 하악골 이동. 2)상악골과 하악골을 동시에 수술할 경우 - 두개저에 대한 상악골의 정상위치와 상순과 상악절치의 관계 상악골의 수직적 위치는 상순과 상악전치와의 관계로서 확립. (1-4mm) ( 상순이 길면 0-2mm, 상순이 짧으면 3-5mm 로 유지) 상악골의 전후방적 위치는 Mx. Depth ( FH to N-A), SNA, McNamara’s N perpendicular line에 대한 A point의 위치(0+/-2mm) 3.수술후 안모 변화의 예측 수술후의 악골 관계가 결정되면, 그에 따른 연조직의 변화를 예측 하는 것이 마지막에 그려진다. 악골의 변화량과 연조직의 변화량이 1:1의 관계가 아니므로 각각의 연조직 계측점들의변화율을알아야한다.

6. 1)임상적 검사 입술을 다문 상태와 웃을 때의 정모와 좌우 측모사진 필요 주요소: 1. 좌우측 대칭 2. 고경: 상부, 중부, 하부안면의 수직적 비율 ->정상적인 중안면 하안면의 수직고경과 하안면수직고경비율 3. 전체적인 안모의 형태확인

7. Rule of fifth: 시상면 상에서 이상적인 안면 비율은 눈의 폭경과 같은 넓이로 5등분 1)정모 분석 1. 상안면 ( hairline to eyebrow) 두개골의 대칭성 두개안면부기형 증후군 악안면기형에서는 보통 정상 2. 중안면 ( eyebrow to subnasale) -눈, 코, 뺨, 귀의 대칭을 평가 눈: intercanthal / interpupillary distance inner/ outer canthi 의 수직적 대칭 기울기가 있을 경우 하안면부의 수직적 대칭에 영향을 미침. 코: glabella, dorsum tip, alar base 정상적인 alar base width 는 intercanthal distance 보다 약간 넓다. 뺨: 뺨부의의 대칭성은 정면, 위, 아래 방향에서 관찰하고 촉진 3. 하안면 ( subnasale to menton) 입술: 안모전체의 심미성에 중요한 영향을 미침 다물고 있을 때와 움직일때(웃을때) 모두에서 평가 안모의 중심선과 치아의 중심선이 불일치하는 경우 ->상악과 하악중 어느부위가 어느 정도만큼 차이가 있는지를 확인 이부: 대칭성, 수직적형태 하악각: 대칭성, 전체안모와 비교하여 튀어나와 있는지 부족해 보이는지를 기록

8. (2) 측모 분석 - 상,중,하안면의 세부분으로 나누지만, 악안면기형분석의 주요대상은 중안면과 하안면 1)중안면 (하악골이 전돌되고 과교합되는 경우 위축되 보이므로 하악골은 CR 에 놓고 평가) -코, 뺨, 부비동의 순서로 관찰 -뺨의 안구와의 상대적인 위치와 형태를 관찰 부비동부위의 결손이 있는지 여부를 평가 2) 하안면 -입술, labiomental fold, chin projection, neck-chin area를 관찰

9. 수직관계 분석 1) Middle 1/3 face height : Lower 1/3 face height (G-Sn: Sn-Me) :나이, 성별, 인종에 따라 차이가 많다. 서양인에서 대체로 1:1 2) Upper lip length (Sn-St) -> 1:2 의 관계로 3) Sn-St: St-Me 4) Sn-LL: LL-Me -> 1:0.9의 관계 상악의 수직성장과 턱의 수직발달을 확인 5) Interlabial distance : 3mm 이상의 경우 lip incompetence를 의미 -> 구균근의 과도한 기능없이는 입술이 다물어지지 않음.

10. (1) PA cephalometric analysis 정중선: 1. 골격의 정중선과 치아의 정중선, 연조직의 정중선은 다를 수 있다. 2. 두개정중선에 대한 상악골 ,하악골 이부의 정중선의 편위정도가 다를수 있다. 대칭성 : 1. 상악골 폭경의 좌/우 차이 2. 하악골 크기의 비대칭적 성장 3. 하악각의 풍융도/높낮이가 대칭적 4. 좌우측의 수직관계가 대칭/경사(Canting) 인지 알기위해 상악골체부와 구치부에서의 좌우 높이차이를 측정 안모비대칭 환자에서 주로 관찰되는 문제 1.정중선의 편위 2. 치축의 경사 3. 교합평면의 좌우경사(Canting) 4. 좌우 골크기의 차이 5. 하악각의 풍융도와 높낮이의 차이

11. Cg Z plane ANS Me 수평평면 MSR : Mid-Sagittal Reference Line at Crista Galli MSR은 Cg에서 ANS를지나 턱으로 수직으로 내려가며 Z plane 에 수직 -Cg 가 의심스러울때 :ANS를 통한 Z선의 중심으로부터의선 -상안면부(ANS)의 비대칭 Fr-Fr선을 통한 Z선의 중심으로부터의 선

12. MSR Cg MSR Co J Ag Ag Me 하악형태비교 :선분및 각도로 비교 용적측정-면적을 계측 :대칭성 평가 상하악의 비대칭 평가 -2개/4개의 삼각형 Cg MSR J Co ANS NC J B1 Ag A1 Me 상악골체부와 구치부의 좌우높이 차이 :상악 제1대구치협교두-J perpendicular 거리 정중선의 편위 :상하악 관계-MSR과 ANS-Me plane Me 정면의 수직 균형비 :Cg-Me line을 ANS,A1,B1 로 분할하여 비율계산 선의 비대칭 평가 :거리와 vertical offset

13. (2) 파노라마 사진분석 -치아 및 치주조직의 병변을 파악하기 용이 -하악골의 길이나 형태, 비대칭정도 파악하기 용이 -하악골의 각 부분의 비례관계를 평가 ->하악전돌증의 경우 과성장을 가져 온 원인부위가 하악과두인지 우각부 인지 하악체부인지 아니면 그 조합인지를 평가하여 수술방법 계획 수립시 도움 -하악지의 폭과 형태, 하악관의 주행방향과 근접도를 평가 ->이공의 하악치아와 하악골 하연과의 상대적인 위치가 분절골절단술이나 이부 성형술 계획시 반드시 고려되어야 함 분절골 절단술시에 골절단선 주위의 치축을 고려.

14. Lateral cephalometric analysis 측모방사선사진의 계측을 통해 얻어진 수치를 정상으로 되돌려 놓기 위한 치료계획을 세워서는 안되며, 수치가 평균치에서 벗어나도 모두 교정되어져야 하는 것은 아니며, 보다 중요한 것은 방사선 사진과 안모사진, 모델 등의 자료가 환자의 전체적인 안모의균형과 성장배경 아래에서 종합적으로 이해되고 평가되어져야 함. 1) 경조직 분석

15. 1) Down Analysis -가장 오래되고 기본이 되는 분석법(1948년 W.B. Downs 에 의해 발표) -측면안모(profile)의 분석에 중점 -기준평면: FH plane Skeletal Pattern 1.Facial angle : 하악골의 전후방적 위치를 평가 2.Angle of convexity : profile 의 convexity(+) 또는 concavity(-)를 나타냄 3.A-B plane angle : 3급골격구조(+), 2급골격구조(-) 4.Mandibular plane angle( FH-Mn plane): 각도가 작을수록 Ant. componet of force 가 작아진다. -> anchorage가 강해진다. 5.Y-axis angle: 하악골의 성장방향 FH plane

16. Denture Pattern 6.Occlusal plane angle : FH plane 과 평행하거나 아주 작다. 7.Interincisal angle : 전치의 돌출정도 8.Lower 1 to Occ. plane angle: 하악중절치 장축과 교합평면이 이루는 각 9.Lower 1 to Mn. plane angle 10.Upper 1 to A-Pog plane (mm) :거리 ->genio A-pog to lower incisor <Wiggle gram :이것을 보고 성장 설명>

17. 사례: < Chin은 전후방으로 정상위 < Angle of convexity 와 A-B plane angle이 큰 것으로 보아 midface convexity < 하악 평면각과 Y-Axis 각으로 부터 Chin은 정상적인 전하방 성장 Chin의 위치가 정상이면 convexity는 상악의 전방돌출 하방부에서 bi-dental protrusion Wiggle gram

18. Steiner Analysis -여러 다른 분석 항목을 모은 것 ( Margolis, Thompson, Riedel, Wylie, Downs ) - 치료계획 수립을 위한 표(form) 이 마련되어 있는 것으로 현재 널리 사용됨. -기준선 : S-N line <악골 관계(Jaw relationship)> -SNA: 상악골의 전후방 위치 -SNB: 하악골의 전후방 위치 -ANB: 상하악골 간의 전후방 관계 -SND: Point B는 하악골의 변화없이 치아의 이동에 의해 변할수 있는 단점을 극복하기 위해 Symphysis의 body의 중점인 Point D를 채택하여 하악골의 위치를 보다 정확하게 볼수있음. SNA ANB

19. <상악절치의 위치> N-A line에 대한 상악 중절치의 관계를 봄 -Upper 1 to NA (거리) -Upper 1 to NA (각도) <하악절치의 위치> N-B line에 대한 하악중절치의 관계 -Lower 1 to NB (각도) -Lower 1 to NB (거리) -Pog to NB(거리) -Pog to NB(거리): Lower 1 to NB(거리): Holdaway에 의하면 1:1 일때 이상적 이 길이의 차가 2mm이내이면 만족, 3mm이면 받아들임, 4mm이상이면 치료필요. -Interincisal angle

20. <하악골의 위치> 두개(Cranium)에 대한 하악의 전후방 위치 평가는 SN line에 하악의 가장 전방점과 가장 후방점에서 수선을 내려 각각 L point, E point 라 하고, S point에서 이들 점까지의 길이를 계측하여 (SL, SE) 하악골의 전후방 길이를 평가

21. <하악골의 회전위> : SN-GoGn SN line과 하악 평면(GoGn) 이 이루는 각으로 하악 전방부의 개방 정도와 수직고경을 보여주며, 하악골의 가장 중요한 성장 부위인 과두부위도 반영. ->high: 불리한 성장양상. low: 양호한 성장 양상

22. <교합 평면의 경사도> : Occlusal plane to SN 교합평면의 전후방적인 경사도를 나타냄.

23. Steiner분석법의 계측항목 :14가지 ( SL,SE) 포함 악골간의 전후방 부조화를 보상하기 위한 상하악 중절치의 적절한 위치 관계

24. Acceptible compromise 에 의해 1:1이론 ANB Ideal acceptible compromise

25. Tweed Analysis -Total facial analysis 가 아니라 주로 하악골의 변위 및 하악전치의 위치에 중점 -FH plane 에 대한 Mn. plane angle 이나 하악전치에 의해 하악골의 deflection 정도를 중점적으로 평가 -이 분석법의 목표 2가지 1. 치료 종료시 하악 전치의 관계를 미리 결정해 주는 것 2. Tweed 삼각형의 형태에 따라 치료결과의 예후를 예측하는 것

26. FMA 30도 이상 > FMIA 65도 20도 > FMIA 72도 20도 이하 > IMPA 94도 이하

27. Ricketts Analysis -컴퓨터에 기초한 성장 및 치료에 대한 예상을 가능케 해주는 분석 -Downs analysis 와 유사하다. -환자의 초진 상태뿐 아니라 미래의 성장이나 치료효과를 예측하는데 중점. (Visual Treatment Objectives, VTO) -각 분석 항목에 대한 정상 자료에는 정상 성장기간 동안 예측되는 변화량이 포함되어 있으며, 이것은 VTO시 성장예측에도 사용됨 -> 10가지 계측,

28. Ba-N FH Gn 1.Facial axis angle: Chin 의 성장방향(수평,수직) 90+/-3 성장에 의한 변화 거의없음. 10가지 계측항목 3.Mn. Plane angle: 하악지의 수직고경 근육의 기능 개방, 과개교합 2.Facial depth: chin의 전후방 위치 성장기에 3년마다 1도 증가 성인에서 평균 90도

29. 4.Lower facial height: =Oral gnomon 개방, 과개교합의 척도 치열궁 고경,하안면고경 상/하악골의 수직관계 Xi: 하악지의 중심, Mn. Fr. 의 직상방 Pm(protuberance menti) : convex to concave 5.Mn. Arc: 하악지 길이,성장형태(수직,수평) 6.Convexity of A point: 상악골의 전후방 위치 성인에서 평균 0도 7.Lower incisor Protrusion: 하악전치의 위치평가 8.Lower incisor inclination:

30. 9.Upper molar to PTV 상악 치열궁의 전후방위치 2,3대구치의 맹출공간 10.Lower lip to E-line 입술의 돌출도.

31. 치료후 치료전

32. Jarabak analysis -이 분석법은 안모의 후방부를 주로 다룸 1)Saddle angle 증가: Mn. fossa 의 성장은 후상방 안모는 retrognathic 감소: Mn. fossa 의 성장은 전하방 안모는 prognathic 2)Articular angle -Joint angle이라고도 함 -교정치료에 의해서 변화 -증가: 구치부 후방이동이나 정출 감소: 구치의 근심이동이나 발치 -150도 이상이면 개방교합, 각도가 감소하면 prognathism 경향이 증가 Saddle angle 의 10도 감소 Articular angle의 감소

33. 3)Gonial angle -하악골의 형태와 성장방향 -증가: 하악골 후방회전, 개방교합 경향 감소:하악과두의 수직성장 1.Upper angle -하악지의 경사도 -증가: 하악골 전방성장 감소: 하악골 후하방성장 2.Lower angle -하악체의 경사도 -SN-GoGn 과 같은 의미 4) Sum = 1)+2)+3) -각이 크면: 수직-시계 방향 성장 -각이 작으면: 수평-반시계 방향 성장 Upper /Lower Gonial angle Saddle, articular,gonial angle의 평균치

34. 5) Post. to Ant. facial height ratio (S-Go/Na-Me X 100) : 62% 56-62% : 수직-시계방향 성장 65-80% : 수평-반시계방향 성장

35. 6) Mn. body length to Ant. cranial base ratio (Go-Me/Na-S): 1=1 7) Post. cranial base to ramus ratio (S-Ar/Ar-Go): 3=4 Post. cranial base 짧을 때 : prognathic , 전안면 고경 짧다. 길때 : retrognathic 1 3 4 1 ← retrognathic Mn. Body length to ant. Cranial base ratio Post. Cranial base 길이의 증가효과

36. COGS Analysis C.J. Burstone (1978)에 의해 발표 <Cranial Base> -HP (Horizontal plane): SN line에 대해서 7도 상방으로 경사지게 N에서 그린선 -Ar-N(Cranial base length) -Ar-PTM : 하악과 상악의 후방부위 사이의 거리 커질수록 하악이 상악에 비해 더욱 후방 위치를 의미함 ->Prognathism 과 retrognathism의 평가요소가 됨 Cranial base

37. <Horizontal skeletal profile> -Angle of skeletal facial convexity -N-A : N 에 대한 상악골 기저부의 전후방 위치 -N-B : N 에 대한 하악골 기저부의 전후방 위치 -N-Pog : N 에 대한 Pog의 전후방 위치

38. <Vertical skeletal 및 dental measurements> 1.Vertical skeletal dysplasia : 전방요소와 후방요소로 구분 -전방요소 : N-ANS (middle 1/3 height) ANS-Gn (lower 1/3 height) -후방요소 : PNS-N (Post. Max. height) MP-HP(각도) : Post. Facial divergence 2. Vertical dental dysplasia : 전방요소와 후방요소로 구분 -전방요소 Upper 1-NF(Ant. Max.dental) Lower 1-MP(Post.Mn.dental) -후방요소 Upper 6-NF(Post.Max.dental) 상악1대구치 근심협측 교두정 Lower 6-MP(Post.Mn.dental) 하악1대구치 근심협측 교두정 *NF: ANS-PNS

39. <Mx. 와 Mn.> PNS-ANS(mm) Ar-Go(mm) Go-Pog(mm) Ar-Go-Gn (각도) B-Pog(mm) : 하악 denture base 에 대한 chin의 돌출도

40. <Dental> OP angle (각) : - 증가: 골격성 개방교합, lip incompetence, 안면고경의 증가, 하악골 후퇴 - 감소: 과개교합, 안면고경의 감소, lip redundancy AB-OP (mm) :교합평면에 대한 상하악 기저골의 진후방 관계 Upper 1-NF (각) Lower 1-MP (각)

42. Wits Appraisal 1975년 A.J. Jacobson 에 의해 발표 -상하악골의 전후방 관계를 교합평면을 기준으로 평가함 -악골 전후방 부조화 지표로 ANB각도의 한계를 극복하기 위해 고안된방법 -단점: 교합평면의 경사도에 의해 영향을 받음.

43. <악골의 전후방 부조화의 척도로서의 ANB 각도> -ANB 각도는 두개 안면 골격 구조의 변이에 따라 각도가 변화됨 *변화요인 ->Nasion 의 전후방적 위치 전두개저의 길이(SN line)가 과도하게 되어 길거나 짧은 경우 악골이 두개구조에 대해 상대적으로 전방 또는 후방 위치시 Nasion의 전방위치로 ANB 각도 2도에서 -2도로 감소 Nasion의 후방위치로 ANB 각도 2도에서 5도로 증가

44. ->Nasion 의 수직적 위치 상하악골의 관계는 일정하더라도 Nasion이 상방에 위치 할수록 ANB 각도는 작아지며 하방에 위치할수록 ANB 각도는 증가함. 수평이동 수직이동

45. ->악골의 회전효과 두개 기준선(SN line)에 의해 악골의 시계방향 (ANB 증가), 반시계방향 (ANB 감소) 회전시 ANB 각도에 영향을 미친다.

46. <악골 부조화의 Wits appraisal> -성인남자: BO가 AO 보다 1mm 전방 (-1mm) -성인여자: 0mm -골격성 2급 부정교합 :BO가 AO 보다 후방위치 ( +부호) 골격성 3급 부정교합 :BO가 AO 보다 전방위치 ( -부호)

47. 임상예 두경우 모두 ANB는 9도 이나 Wits value가 각각 8mm, 2.5mm ->악골의 전후방 부조화가 A는 심하며, B는 가법다. A의 경우 High Mn. plane angle 이고 hyperdivergent profile 및 Wits 수치로 인해 치료가 B에 비해 어렵다는 것을 예상 Wits value 가 8mm로 심한 2급 악골관계 Wits value 가 2.5mm로 경미한 2급 악골관계

48. 피개교합심도지수 -부정교합의 수직적 부조화의 평가 -Mn. Plane angle, gonial angle, occlusomandibular plane angle, 전후 안면고경 비율단순히 개방교합과 과개교합으로 분류 -개방교합과 과개교합의 양상의 본질(원인)을 규명: 골격성 or 후천성 -ODI= A-B to Mn. Plane angle (+/-) Palatal plane to FH plane angle

49. 상하악의 전후방 부조화지수 -상하악골의 전후방 위치를 평가 -Steiner의 ANB,Downs의 A-B plane, Jacobson의 Wits appraisal. -상하악 기저골의 전후방위치 평가에 있어 ANB 의 한계 저널 -상하악 대구치의 위치변화와 상하악의 대구치의 위치변화의 상관관계가 가장 높은 평가법 -APDI=facial plane-FH plane angle(+/-) A-B plane to facial plane angle (+/-)Palatal plane to FH plane angle -높을수록: Class Ⅲ skeletal pattern (81.04`) 낮을 수록:Class Ⅱskeletal pattern

50. Lateral cephalometric analysis 2.연조직 분석