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Presión Intraabdominal en el Paciente Crítico utilidad, importancia y relevancia de la medición de la PIA. HIA SCA. ¿ Por qué ? ¿ Como monitorizar ? ¿ Cómo controlarla ?. PIA. PIA: presión intra-abdominal HIA: hipertensión intra-abdominal
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Presión Intraabdominal en el Paciente Crítico utilidad, importancia y relevancia de la medición de la PIA Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y MateosCátedra de Medicina Crítica y Metabolismo
¿ Por qué ? • ¿ Como monitorizar ? • ¿ Cómo controlarla ? PIA
PIA: presión intra-abdominal • HIA: hipertensión intra-abdominal • SCA: síndrome compartimental intraabdominal
Presión Intra-Abdominal (PIA) La PIA normal es de 0-6 mmHg en respiración espontánea y de 9 ± 2,4 mmHg en ventilación mecánica En pacientes críticos 5 – 7 mm Hg
Hipertensión Intra-Abdominal (HIA) Se define HIA como una presión intraabdominal igual o mayor a 12 mmHg
Síndrome Compartimental (intra)Abdominal (SCA) “... progresivo y no claro aumento de la presión intra-abdominal ( 20 mmHg), a partir de una miríada de alteraciones, que conduce a disfunción multiorgánica”
Causas de HIA-SCA • Médicas • Quirúrgicas • Traumáticas • Quemados
SCA - Clasificación • Tipo • Causa • Grado de HIA • Duración
Tipo • Primario: agresión o lesión en la región abdomino-pélvica que frecuentemente requiere cirugía precoz o radiología intervencionista • Secundario: no originado en la región abdomino-pélvica • Recurrente: nueva presentación tras cirugía o tratamiento médico de un SCA primario o secundario
Grado • Grado I < 15 mmHg no SCA • Grado II 16 - 20 mmHg Pulmón y hemodinámica • Grado III 21 - 25 mmHg Renal + P&H • Grado IV > 25 mmHg R&P&H ….
Duración • Agudo • Subagudo • Crónico
Presión intrabdominal 20 mmHg + • Uno o más de los siguientes datos de deterioro clínico: • Oliguria • Aumento Ppico torácica • Hipoxia/hipercarbia • Disminución GC • Hipotension • Acidosis • Aumento de PIC y(confirmación) • Mejoría clínica tras tratamiento (descompresión intrabdominal?)
Razón diámetro anteroposterior/diámetro transverso (nivel en el que la vena renal cruza la aorta; no se incluye la grasa subcutánea) SCA si> 1:0,80 1:0,64 1:0,76 PIA = 18 Pickhardt, AJR 1999
Incidencia del SCA Del 4 al 36 % (tipo de pacientes y definición) Malbrain Crit Care Med 2005
Mortalidad • 8,4 % HIA sin SCA • 64,8 % HIA con SCA Predictor • Independiente de mortalidad: UCI + Hospital • Duración de VM • FRA • Estancia UCI • Costos
33 pacientes. H:M 2:1 media de edad: 50 años (20-86) SCTQ: 37,6 % (20-93) VM: 61,8 % ABSI score: 8,8 (5-16) [mortalidad esperada = 30 – 50 %] PIA inicial: 10,6 mmHg PIA 32 h: 12,6 mmHg ns • Correlación + entre HIA y volumen aportado (300 vs. 200 ml/kg) • Correlación –entre HIA y oliguria • No correlación de la HIA con: • ABSI, VM, PaO2/FiO2, lactato, déficit de bases e inotropos
SCA en el 8,8 % de los pacientes [ABSI 13; SCTQ 53 %] • Grado III y Grado IV, con PPA < 50 mmHg • Oliguria • VM • Acidosis láctica • Déficit de bases • Mortalidad = 66 %
SCA - Clínica • Cursa con distensión abdominal (baja sensibilidad) • Presenta efectos adversos sobre: • funciones orgánicas • sobre la herida quirúrgica
Presión Sistema Cardiovascular PVCtm = PVC – 0,5 x PIA PCPtm = PCP – 0,5 x PIA
Presiones Pulmonares Pplateutm = Pplateu - PIA Mejor PEEP= ¿0,5 x PIA?
Presión de Perfusión Renal y Gradiente de Filtración Presión de Perfusión Renal = TAM-PIA Gradiente de Filtración = PFG – PPT = PAM – 2 x PIA PFG = presión de filtración glomerular; PPT = presión proximal tubular
Presión de Perfusión Abdominal PPA = PAM – PIA PPA “correcta” 50 mmHg Distensibilidad abdominal & Volumen IntraAbdominal
Presión de perfusión cerebral PPC = PAM – PIC
¿ que hacer ? • Primer paso: Identificar al paciente en riesgo • Escasa validez del diagnóstico clínico • ¡¡¡ Medir !!!
Se debe valorar al ingreso la presencia de factores de riesgo para desarrollar HIA/SCA y cuando se presente nuevo o progresivo fallo orgánico. Son factores de riesgo independientes: • Volumen de resucitación > 3,5 l • Coagulopatía / Politransfusión • Acidosis / Hipotermia • Disfunción renal, pulmonar, hepática • Íleo • Cirugía abdominal / Cierre primario de la fascia
Pacientes ¿NO tributarios de medición?: • Intervenidos de vejiga • Vejiga neurógena • Hepatopatía crónica con ascitis • Embarazadas • Trauma vesical o de sínfisis púbica • Insuficiencia Renal Crónica
supino; final de la espiración; sin contracción de la musculatura abdominal; transductor “0” línea axilar salino N 25 ml Vejiga urinaria Foley Trasductor de Presión
Sistema cerrado • Conectado a sonda vesical • Filtro antibacteriano Buena correlación con el gold estándar (r2= 0,71 p<0,0001)
Otras Formas de Medida de la PIA • Presión intra-gástrica vía sonda NG • Presión vena cava inferior • Presión directa intra-peritoneal via catéter • Flujo venoso femoral • Rectal • Uterina Malbrain MLNG. Different techniques to measure intra-abdominal pressure (IAP): time for a critical re-appraisal. Intensive Care Med 2004; 30:357-71
Manejo de HIA - SCA Prevención vs. Tratamiento
Según el grado de HIA • Grado I < 15 mmHgVol. intravascular adecuado • Grado II 16 - 20 mmHgVol. Intravascular adecuado y monitorización estricta • Grado III 21 - 25 mmHgConsiderar descompresión • Grado IV > 25 mmHgCirugía descompresora
Descompresión Abdominal Una PIA > 20 mmHg (y/o PPA < 50 mmHg) que condiciona un SCA debe [puede] de ser manejada con descompresión abdominal (Grados III-IV) Recomendación Grado C Orgill DP, Piccolo N. Escharotomy and decompressive therapies in burns. J Burn Care Res 2009; 30:759-768