Zespół jelita drażliwego (zespół jelita nadwrażliwego, IBS, irritable bowel syndrome )

1. Zespół jelita drażliwego(zespół jelita nadwrażliwego, IBS, irritablebowelsyndrome)

2. Zespół jelita drażliwego… …jest przewlekłym zespołem dysfunkcji somatycznych, w którym występują nawracające bóle bądź dyskomfort w jamie brzusznej i/lub zaburzenia rytmu wypróżnień bez towarzyszących zmian organicznych i/lub biochemicznych.

3. Zespół jelita drażliwego Rozpoznanie opiera się aktualnie na Kryteriach Rzymskich III *kryteria muszą być spełnione przez ostatnie 3 miesiące, z początkiem objawów co najmniej przed 6 miesiącami

4. Epidemiologia W krajach Europy Zachodniej objawy choroby występują u 15-20% osób dorosłych. Jedynie co czwarty pacjent z objawami tego zespołu zgłasza się do lekarza w celu uzyskania pomocy medycznej. Zarówno w Europie, jak i na innych kontynentach, IBS 2-krotnie częściej występuje u kobiet, a szczyt zachorowań przypada między 30. a 50. rokiem życia.

5. Etiologia i patogeneza • zaburzenie motoryki przewodu pokarmowego ( 25-75% chorych) zwykle z towarzyszącą nadmierną reaktywnością wydzielniczą wyrażającą się domieszką śluzu w stolcu • nadwrażliwość trzewna na ból, zaburzenia funkcji receptorów czuciowych, włókien przewodzących i analizatorów mózgowych (50-70%chorych)- przejawem tej dysfunkcji jest odczucie wzdęć nawet przy niewielkich ilościach gazów jelitowych

6. Etiologia i patogeneza • zaburzenia osi mózgowo-jelitowej- zmiany strukturalne w zakresie jelitowego układu nerwowego w postaci degeneracji jelitowych splotów nerwowych oraz zaburzeń związanych z uwalnianiem i wychwytem zwrotnym serotoniny • przebycie bakteryjnej infekcji układu pokarmowego (5-32% chorych)- zwiększenie liczby limfocytów T, komórek tucznych i komórek endokrynowych w błonie śluzowej jelita grubego oraz podwyższenie produkcji lokalnych cytokin • inne- zaburzenia hormonalne, nietolerancja pokarmów, czynniki psychospołeczne, uwarunkowania genetyczne

7. Objawy 1. BÓL • Podstawowym objawem zespołu jelita nadwrażliwego są dolegliwości bólowe lub dyskomfort w obrębie jamy brzusznej powiązane z zaburzeniami defekacji. • Odczucie bólu zwiększa się przy zmianie częstości lub konsystencji stolca, a ulega zmniejszeniu lub ustępuje po wypróżnieniu. • Bóle mają charakter kłujący, rzadko występują w nocy, nasilają się po upływie 60-90 min od posiłku. • W przebiegu choroby często ulega zmianie zarówno nasilenie bólu, jak i jego charakter. 2. ZABURZENIA RYTMU WYPRÓŻNIEŃ • W przebiegu IBS występują zaparcia ( mniej niż 3 wypróżnienia tygodniowo, stolce twarde lub bryłowate) lub biegunki (więcej niż 3 wypróżnienia dziennie, stolce luźne lub wodniste).

8. Objawy • W trakcie badania przedmiotowego trudno jest określić rzeczywisty poziom odczuwanego bólu bądź dyskomfortu, stwierdza się bolesność uciskową w obrębie śródbrzusza, podbrzusza i/lub rozdętą okrężnicę esowatą. • Pacjenci skarżą się ponadto na wzdęcia brzucha (ok. 60%), zmianę wyglądu stolca, uczucie niepełnego wypróżnienia, nagłego parcia na stolec oraz stolce śluzowe. • Większość pacjentów odczuwa dolegliwości przejściowo, z kilkudniowymi zaostrzeniami przedzielonymi okresami remisji.

9. Objawy pozajelitowe Dolegliwości te nie mają znaczenia diagnostycznego, nasilają się wraz ze zwiększeniem się ciężkości przebiegu IBS, a także mogą mieć związek z czynnikami psychologicznymi. Należą do nich: • bóle głowy • zaburzenia oddawania moczu • uczucie ciągłego zmęczenia • zaburzenia snu • fibromialgia • zaburzenia depresyjno- lękowe • problemy seksualne

10. Postacie zespołu jelita nadwrażliwego Zależnie od zgłaszanych przez pacjenta zaburzeń defekacji, zgodnie z Kryteriami Rzymskimi III wyróżnia się 4 postacie zespołu jelita nadwrażliwego. • IBS z zaparciami ( IBS-C)- twardy lub grudkowaty stolec ≥25% wypróżnień i luźny ( zawiesisty) lub wodnisty stolec < 25% • IBS z biegunkami (IBS-D)- luźny (zawiesisty) lub wodnisty stolec ≥25% wypróżnień i twardy lub grudkowaty stolec < 25% wypróżnień • Mieszana postać IBS (IBS-M)- twardy lub grudkowaty stolec ≥25% wypróżnień i luźny ( zawiesisty) lub wodnisty stolec ≥25% wypróżnień • Nieokreślona postać IBS (IBS-U)- zmiany konsystencji stolca, które nie spełniają wyżej wymienionych postaci IBS-C, IBS-D lub IBS-M W doniesieniach z literatury wszystkie postacie IBS występują z podobną częstością.

11. Diagnostyka Zgodnie z najnowszymi wytycznymi z 2006 roku u pacjentów z typowymi objawami zespołu jelita nadwrażliwego, u których nie występują objawy alarmujące oraz czynniki ryzyka choroby organicznej rozpoznanie można ustalić na podstawie starannie zebranego wywiadu chorobowego oraz badania fizykalnego pacjenta. Prawdopodobieństwo błędnej diagnozy nie przekracza wtedy 2%.

12. Czynniki ryzyka choroby organicznej i objawy alarmujące w zespole jelita nadwrażliwego • wiek > 50 lat • płeć męska • rodzinny wywiad w kierunku raka jelita grubego • niedawne leczenie antybiotykami • krótki czas trwania objawów • występowanie objawów w nocy • zmniejszenie masy ciała • niedokrwistość • krwawienie z przewodu pokarmowego • stany podgorączkowe lub gorączka

13. Diagnostyka różnicowa • rak jelita grubego • nieswoiste zapalenia jelit • zespoły złego wchłaniania (m.in. choroba trzewna) • choroba uchyłkowa jelita grubego • choroby infekcyjne i pasożytnicze przewodu pokarmowego • alergia pokarmowa • choroby dróg żółciowych • schorzenia trzustki • choroby tarczycy • guzy neuroendokrynne (gastrinoma, VIP-oma, rakowiak) • choroby układowe i metaboliczne ( np. cukrzyca) • biegunka u osób nadużywających środki przeczyszczające • zaburzenia psychiczne

14. Leczenie • Podstawą jest wytłumaczenie pacjentowi, że IBS jest nawracającą, przewlekłą chorobą • U około 10% chorych w ciągu roku dolegliwości ustępują samoistnie. • Nie należy leczyć farmakologicznie osób z przypadkowo rozpoznanym zespołem jelita nadwrażliwego.

15. Leczenie Zalecane opcje leczenia obejmują: • modyfikację diety • włókna pokarmowe i leki przeczyszczające • leki rozkurczowe • leki przeciwbiegunkowe • probiotyki • antybiotyki • antagoniści receptora 5-HT3 • agoniści receptora 5-HT4 • leczenie przeciwdepresyjne • środki komplementarne ( complementarymedicines, CM) • postępowanie psychologiczne

16. Dieta • Około 60 % chorych z IBS uzależnia swoje objawy od rodzaju spożywanych pokarmów. • Stosowanie diet eliminacyjnych w małym stopniu wpływa na zmniejszenie objawów choroby. • Posiłki należy przyjmować o stałych porach dnia, wskazane jest ograniczenie spożycia pokarmów wzdymających, mocnej kawy i herbaty, alkoholu oraz słodyczy. • Zmiana sposobu odżywiania u części chorych powoduje ustąpienie dolegliwości, u większości zaś ich złagodzenie.

17. Włókna pokarmowe • Najczęściej używa się otrąb pszennych (błonnik nierozpuszczalny) i metylocelulozy (rozpuszczalna w wodzie pochodna celulozy). Preparaty te zwiększają masę stolca i przyspieszają pasaż jelitowy. • Błonnik nierozpuszczalny- otręby pszenne- zatrzymuje wodę, przez co zwiększa objętość stolca i skraca czas przejścia pokarmu, lecz nie ma wpływu na bóle brzucha, a u części chorych nasila wzdęcie. • Błonnik rozpuszczalny-nasiona babki płesznika (Psyllium), znajdujące się w pełnych ziarnach, owocach i warzywach- zmniejsza ciśnienie wewnątrz jelita grubego i przyspiesza przejście pokarmu przez przewód pokarmowy oraz zmniejsza ciśnienie w jelicie.

18. Leki przeczyszczające • Leki o działaniu osmotycznym, takie jak sole magnezu, dwucukry i preparaty oparte na glikolu polietylenowym, są skuteczne u chorych z przewlekłym zaparciem stolca.

19. Leki przeciwbiegunkowe • Tylko jeden z leków tej grupy- loperamid ma udowodnione działanie przeciwbiegunkowe i poprawiające konsystencję stolca. • Inne objawy IBS, w tym bóle brzucha, nie zmniejszają się ani nie ustępują pod wpływem tego leku.

20. Probiotyki • Połączenia kilku odmian bakterii probiotycznych mogą mieć działanie synergistyczne w wywoływaniu efektu leczniczego w IBS. • Dobrym przykładem takiego połączenia jest preparat stanowiący mieszaninę pałeczek kwasu mlekowego oraz Bifidobacterium wykazujący skuteczność w leczeniu IBS.

21. Leki rozkurczowe • Wśród leków rozkurczowych o różnym mechanizmie działania w leczeniu IBS wykorzystuje się: • hioscynę • mebewerynę • alwerynę • trimebutynę • Najwięcej danych przemawia za skutecznością hioscyny.

22. Antybiotyki • Rifaksymina jest niewchłanialnym antybiotykiem pochodnym rifamycyny o szerokim spektrum działania obejmującym bakterie Gram- dodatnie i Gram- ujemne, tlenowe i beztlenowe. • Rifaksyminę można rekomendować do leczenia biegunkowej postaci IBS, w której istotnym objawem jest wzdęcie. • Leczenie tym antybiotykiem w dawce 1000-1200 mg na dobę przez 10-14 dni przynosi poprawę utrzymującą się 10-12 tygodni. • W żadnym z badań nie zanotowano poważnych działań ubocznych, jednak, uwzględniając przewlekła naturę IBS, rekomendacja długotrwałego i/lub cyklicznego stosowania antybiotyków musi być odłożona do zakończenia badań długoterminowych.

23. Antagoniści receptora 5-HT3 • Antagoniści receptora 5-HT3 (serotonina) zwalniają pasaż, zmniejszają napięcie mięśniówki jelita grubego i osłabiają doznania czuciowe, co umożliwia ich wykorzystanie w leczeniu biegunkowej postaci IBS. • Najlepiej zbadanym przedstawicielem tej grupy leków jest alosetron (Lotronex®, GlaxoSmithKline) dopuszczony w Stanach Zjednoczonych w 2000r. do leczenia kobiet z biegunkowym IBS. • Z powodu rzadkich objawów ubocznych (ciężkie zaparcie i niedokrwienie jelita grubego) lek wycofano ze sprzedaży, ale w 2002 roku, Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków zaaprobowała stosowanie alosetronu u kobiet z ciężką biegunkową postacią IBS niereagującą na leczenie konwencjonalne. W Polsce lek jest niedostępny.

24. Agoniści receptora 5-HT4 • Efektem pobudzenia receptorów 5-HT4 jest wzmożenie propulsywnej aktywności przewodu pokarmowego wykorzystywane w leczeniu zaparciowej postaci IBS. • Tegaserod jest obecnie jedynym agonistą 5- HT4 zarejestrowanym w Stanach Zjednoczonych i w wielu innych krajach ( jednak nie w Europie) do leczenia zaparciowego IBS u kobiet. Czasowo wycofany w 2007 roku z powodu rzadko (0,11%) występujących powikłań sercowo-naczyniowych. • Cyzapryd (Gasprid) wycofano z amerykańskiego rynku i większości krajów europejskich z powodu zwiększonego ryzyka poważnych zaburzeń rytmu.

25. Leczenie przeciwdepresyjne • W leczeniu zespołów lękowo- depresyjnych u osób z IBS stosuje się najczęściej: • benzodiazepiny (estazolam, diazepam, alprazolam) • trójcykliczne leki przeciwdepresyjne(amitryptylina, imipramina, doksepina, dezypramina) • leki modulujące zwrotny wychwyt serotoniny (fluoksetyna, paroksetyna, sertalina i citalopram)

26. Środki komplementarne ( complementarymedicines, CM) 1.Zioła • Olejek z mięty pieprzowej ( Menthapiperita), którego zastosowanie w IBS łagodzi uczucie bólu i wzdęcie brzucha. Jest to związanie z blokowaniem kanałów wapniowych i rozkurczem mięśni gładkich przewodu pokarmowego. • Podobnie mieszanki ziołowe z 9 ziół (gorzki ubiorek, rumianek, olejek miętowy, kminek, korzeń lukrecji, melisa, zioła glistnika, korzeń dzięglu, owoc ostu- lek: Iberogast) i modyfikacja z 6 ziół łagodzą dolegliwości bólowe 2. Akupunktura • Uważa się, że akupunktura wpływa na motorykę przewodu pokarmowego, łagodzi odczuwanie bólu, zmniejsza wydzielanie żołądkowe oraz hamuje czynność autonomicznego układu nerwowego.

27. Postępowanie psychologiczne • Spośród różnych metod leczenia psychologicznego najwięcej dowodów przemawia za skutecznością hipnoterapii. W kilku badaniach klinicznych metoda ta wywołała poprawę w zakresie objawów ze strony przewodu pokarmowego oraz lęku, depresji i jakości życia. Mechanizm działania hipnozy jest związany z jej wpływem na motorykę przewodu pokarmowego i zmniejszeniem nadwrażliwości trzewnej. • Drugą metodą o udowodnionym znaczeniu w IBS jest terapia poznawczo-behawioralna.

29. PODSUMOWANIE Zespół jelita drażliwego jest dokuczliwą, nawracającą chorobą obniżającą jakość życia. Istotne jest uświadomienie pacjentom mechanizmów patogenetycznych choroby, braku ryzyka groźnych dla życia powikłań oraz konieczności przestrzegania zaleceń dietetycznych, a także regularnego stosowania farmakoterapii. Ważne jest pozyskanie zaufania chorego, poważne traktowanie jego dolegliwości i problemów oraz właściwa reakcja lekarza w przypadku wystąpienia objawów niepokojących lub istotnej zmiany charakteru objawów.

30. Bibliografia: • 1. W. Bartnik, J. Chojnacki, L. Paradowski, B. Skrzydło- Radomańska, R. Tomecki, Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne w zespole jelita nadwrażliwego; Gastroenterologia Kliniczna 2009, tom 1, nr 1, 9-17 • 2. L. Paradowski, A. Lewandowska; Zespół jelita nadwrażliwego; Terapia, rok XVIII, nr 2 (235), luty 2010; 35-38. • 3. Meredythe A. McNally, Nicholas J. Talley, Current Treatments in Functional Dyspepsja, MedycynapoDyplomie, październik 2008/vol.17/NR 10 (151); 138-139 • 4. Bijkerk C.J. iwsp., Soluble or insoluble fibre in irritable bowel syndrome in primary care: randomised placebo controlled trial, BMJ, 2009, 339: b3154. DOI: 10.1136/bmj.b3154; MedycynaPraktyczna 2010/03 • 5. M.A. Adeyemo, B. M. R. Spiegel, L. Chang; Meta- analysis: Do irritable bowel syndrome symptoms vary between men and women?; Aliment PharmacolTher 2010; 32: 738-755 • 6. R. Francavilla, V. Miniello, A.M. Magistŕiwsp., A randomized controlled trial of Lactobacillus GG in children with functional abdominal pain, Pediatrics, 2010; 126: e1445-e1452; MedycynaPraktycznaPediatria 2011/02 • 7. Vazquez-Roque MI, Camilleri M, Carlson P., McKinzie S., Murray JA, Brantner TL, Burton DD, Zinsmeister AR., aClinical Enteric Neuroscience Translational and Epidemiological Research ( C.E.N.T.E.R.) bDepartment of Health Sciences Research, Division of Biomedical Statistics and Informatics, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA, HLA-DQ genotype is associated with accelerated small bowel transit in patients with diarrhea- predominant irritable bowel syndrome, Eur J GastroenterolHepatol. 2011 Apr 12. • 8. Pimentel M, Lembo A, Chey WD, Zakko S, Ringel Y, Yu J, Mareya SM, Shaw AL, Bortey E, Forbes WP; TARGET Study Group, Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, USA, Rifaximin therapy for patients with irritable bowel syndrome without constipation, N Engl J Med. 2011 Jan 6; 364(1): 22-32 • 9. QiQi Zhou & G Nicholas Verne, Cincinnati VA Medical Center,ResearchService,Cincinnati, OH, USA, The Ohio State University, Department of Medicine, 1799 W 5th Avenue, Columbus, OH 43212, USA, miRNA-based therapies for the irritable bowel syndrome; Expert Opinion on Biological Therapy, Posted online on April 11, 2011. • 10. Prof. dr hab. med. Witold Bartnik, Klinika Gastroenterologii i Hepatologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie, Gastroenterologia - postępy 2009; Medycyna Praktyczna 2010/05

31. 11. J. Bożydar Latkowski, Witold Lucas, Medycyna Rodzinna, Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa, tom I; 252-253, 343 • 12. Tom Lissauer, Graham Cheyden, red. wyd. I polskiego A. Milanowski, 2007, Pediatria; 244-245. • 13. Martin H. Floch, red. wyd. I polskiego L. Paradowski, Gastroenterologia Nettera, wyd. Urban&Partner, Wrocław 2010, tom 1; 304-306. • 14. Marie Pirotta, Zespół jelita drażliwego. Rola środków komplementarnych w leczeniu, Lekarz Rodzinny, kwiecień 2010; 346-350. • 15. Andrew Summers, Zubair Khan, Postępowanie z dyspepsją w opiece podstawowej, Lekarz Rodzinny, luty 2010; str.155. • 16. A. Szczeklik, Choroby Wewnętrzne, Kraków 2005, tom 1; 812-814 • 17. N. A. Boon, N.R. Colledge, B.R. Walker, J.A.A.Hunter, red.wyd I polskiego F. Kokot, L. Hyla-Klekot, Choroby Wewnętrzne Davidsona, tom 2, 2006r.; 838-840 • 18. Jan Tack, M.D., Ph.D., Antibiotic Therapy for the Irritable Bowel Syndrome, N Engl J Med 2011; January 6, 2011, 364:81-82. • 19. Emeran A Mayer, Sylvie Bradesi, Alosetron and irritable bowel syndrome, Expert Opinion, November 2003, Vol. 4, No. 11 , Pages 2089-2098 • 20. Richard Borman, Pharmagene plc, 2 Orchard Road, Royston, Herts., SG8 5HD, UK., Serotonergic modulation and irritable bowel syndrome, Expert Opinion, April 2001, Vol. 6, No. 1 , Pages 57-68