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Dra. Milagros Sáez Baños

Sedación en. Endoscopia Digestiva. Dra. Milagros Sáez Baños. Instituto de Gastroenterología. Sedación del paciente. determina. costo. eficiencia. seguridad. ENDOSCOPIA. Endoscopic Sedation in the United States: Results from a Nationwide Survey

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  1. Sedación en Endoscopia Digestiva Dra. Milagros Sáez Baños Instituto de Gastroenterología

  2. Sedación del paciente determina costo eficiencia seguridad ENDOSCOPIA Endoscopic Sedation in the United States: Results from a Nationwide Survey Lawrence B. Cohen, M.D., Julie S. Wecsler, B.A., John N. Gaetano, B.A., Ariel A. Benson, B.A.,Kenneth M. Miller, M.D., Valerie Durkalski, Ph.D., M.P.H., and James Aisenberg, M.D. Am J Gastroenterol 2006;101:967–974

  3. ESTADOS UNIDOS 98% EGDs COLONOSCOPIAS ALGUNOS PAISES DE EUROPA NOSEDACION SEDACION La utilización de sedación en procedimientos de rutina endoscópicos varia en el mundo: A systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials of moderate sedation for routine endoscopic procedures. Kenneth R. McQuaid, MD, Loren Laine, MD. Gastrointest Endosc 2008;67:910-23.

  4. ansiolisis conciencia Paciente no despierta fácilmente Responden a estímulos repetidos o dolorosos Responde a comandos verbales espontáneamente o a través de estímulos luminosos o táctiles REQUIERE ASISTENCIA SEDACION Conjunto de estados Sedación Sedación Sedación Anestesia mínima moderada profunda general INADECUADA VENTILACION ESPONTANEA VENTILACION ESPONTANEA

  5. SEDACION Escala de Ramsay del nivel de sedación 3. Paciente dormido, con respuesta a ordenes sencillas 4. Dormido, con breves respuestas a la luz o el sonido 5. Paciente dormido, solo responde al dolor • Paciente ansioso, agitado • Paciente cooperador, orientado, tranquilo Sedación profunda Sedación mínima Sedación moderada 6. No responde Anestesia general Ramsay MA, Savege TM, Simpson BR. Controlled sedation with alphaxalone- alphadolone. BMJ 1974; 22: 656–659.

  6. 754 casos de complicaciones incidentales La mayoría de las complicaciones están relacionadas con el uso de sedantes y analgésicos La mitad de las muertes en relación con el uso de sedantes y anestésicos SEDACION La sedación conlleva riesgos que pueden comprometer el resultado de las endoscopias, incluso la vida del paciente Kaneko E, Harada H, Kasugai T, Ogoshi K, Niwa H. The 4th national survey of incidental complications associated with gastrointestinal endoscopy (1998–2002). Gastroenterol. Endosc. 2003; 46: 54–61 (in Japanese).

  7. SEDACION COMUNMENTE LA ENDOSCOPIA SE EFECTUA ENTRE NIVELES MODERADO Y PROFUNDO DE SEDACION Sin embargo: “La sedación moderada brinda adecuados niveles de ansiolisis, control del dolor y amnesia y es mucho mas segura” Waring JP, Baron TH, Hirota WK, et al. Guidelines for conscious sedation and monitoring during gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 2003;58:317-22.

  8. SEDACION Sedación moderada Sedación profunda Anestesia general Nivel de conciencia consciente inconsciente inconsciente Animo modificado no valorable no valorable COMPARACION Colaboración del paciente posible imposible imposible Disminuidos o ausentes Riesgo de: . Obstrucción aérea . Hipoxia/hipercapnia . Bradicardia/taquicardia . Hipotensión/hipertensión Ausentes, pero paciente entubado mejor manejo Reflejos conservados Signos vitales estables inestabilidad posible controlados

  9. SEDACION Sedación moderada Sedación profunda Anestesia general para estímulos leves requiere anestesia local dolor disminuido a nivel central requiere anestesia dolor suprimido no requiere anestesia Analgesia COMPARACION Amnesia posible siempre presente siempre presente Vigilancia al despertar no prolongada prolongada Riesgo de complicaciones mayor que en anestesia general menos que en sedación profunda bajo Manejo de pacientes poco colaboradores puede ser la única alternativa puede ser la única alternativa difícil

  10. 1.- Estudios esofagogastroduodenales en determinados pacientes, especialmente en hematemesis masiva 2.- Extracción de cuerpos extraños en endoscopias digestivas altas 3.- Determinadas colonoscopias diagnosticas o de seguimiento, con o sin polipectomia 4.- CPREs diagnosticas o terapéuticas 5.- Enteroscopias SEDACION Endoscopias que requieren anestesia general

  11. Patología sistémica asociada, sobre todo respiratorias, cardiacas y neurológicas (ASA III o mas) • “Estomago lleno” • - ingestión de alimentos • - íleo y/u obstrucción • - hemorragia digestiva • - embarazo • Anestesia general • Sedación de lactantes y niños • Sedación consciente en procedimientos prolongados • Sedación previsiblemente problemática (psiquiátricos, pacientes con trastornos mentales, etc.) SEDACION absolutas relativas Indicaciones de Anestesiólogo en procedimientos endoscópicos

  12. ESTADISTICAS EGD (No 1325 Colonoscopia (No 1312) SEDACION Usan sedación IV de rutina 98.2% 98.8% O2 suplementario de rutina 70.2% 72.7% Fármacos antagonistas de rutina para despertar 0.8% 0.8% 99.2% 98.6% 3.1% Signos vitales SaO2 CO2 Monitoreo de rutina del paciente Endoscopic Sedation in the United States: Results from a Nationwide Survey Lawrence B. Cohen, M.D., Julie S. Wecsler, B.A., John N. Gaetano, B.A., Ariel A. Benson, et al. Am J Gastroenterol 2006;101:967–974

  13. SEDACION ¿Quien decide la profundidad de la sedación? Endoscopista 78.5% Asistente del endoscopista 9.9% Anestesiólogo 27.8% ESTADISTICAS Endoscopista 7.7% Anestesiólogo 83.9% No respuesta 4.4% ¿Quién administra el propofol cuando se usa? Endoscopic Sedation in the United States: Results from a Nationwide Survey Lawrence B. Cohen, M.D., Julie S. Wecsler, B.A., John N. Gaetano, B.A., Ariel A. Benson, et al. Am J Gastroenterol 2006;101:967–974

  14. SEDACION

  15. Hidrosoluble, no irritante, estable Inicio rápido de acción Efecto especifico titulable con rapidez Duración corta y segura Administración fácil Ausencia de efecto depresor cardiovascular y respiratorio No reacciones de hipersensibilidad Ausencia de toxicidad Eliminación multiorgano Recuperación rápida SEDACION FARMACO IDEAL para la sedación intravenosa

  16. CLASIFICACION ASA Categoría ASA (PS) Estado de salud Ejemplos, comentarios • Preoperatorio • ASA (PS) I Paciente con salud No trastorno orgánico, fisiológico o • Normal psiquiátrico; Excluye los muy jóvenes y • muy ancianos, saludable con buena • tolerancia al ejercicio. • ASA (PS) II Paciente con No limitación funcional, tiene una bien • enfermedad controlada enfermedad en un solo sistema • sistémica moderada corporal; diabetes o hipertensión controlada • sin efectos sistémicos, fumador sin • enfermedad pulmonar obstructiva crónica • (EPOC), obesidad moderada, embarazo. • ASA (PS) III Paciente con Algunas limitaciones de tipo funcional, tiene • enfermedad enfermedad controlada en mas de un sistema • sistémica severa corporal o en un sistema mayor; No peligro • inmediato para la vida; controlado fallo congestivo • angina estable, ataque cardiaco antiguo, • hipertensión mal controlada, obesidad mórbida, • fallo renal crónico, enfermedad broncoespástica • con síntomas intermitentes.

  17. CLASIFICACION ASA Categoría ASA (PS) Estado de salud Ejemplos, comentarios preoperatorio ASA (PS) IV Paciente con Tiene al menos una enfermedad severa enfermedad sistémica que es mal controlada o esta en estadio severa que amenaza terminal, posible riesgo de muerte, constantemente la angina inestable, EPOC sintomático, vida. fallo congestivo cardiaco sintomático, fallo hepatorenal. ASA (PS) V Paciente moribundo No expectativa de vida > de 24 hrs. sin la que no sobrevive sin cirugía, riesgo inminente de muerte, la intervención fallo multiorgánico, síndrome séptico con quirúrgica. inestabilidad hemodinámica, hipotermia, coagulopatia mal controlada. ASA (PS) VI Paciente declarado con muerte cerebral cuyos órganos serán removidos con propósitos de donación.

  18. Existe un numeroso grupo de agentes para lograr sedación moderada midazolam Benzodiazepinas diazepam Narcóticos fentanil meperidina Antihistamínicos Difenhidramina Tranquilizador neuroléptico droperidol Hipnóticopropofol SEDACION

  19. SEDACION Preguntados miembros del American College of Gastroenterology sobre el agente que seleccionarían para su proceder endoscópico EGD (%) COLONOSCOPIA (%) (Nr = 1 317) Nr = (1 303) Propofol 41.3 47.8 Benzodiacepina + Opioide 36.8 39.4 No sedación 14.7 11.9 Benzodiacepina sola8.0 1.7 Opioides 0.9 0.8

  20. SEDACION Reacciones adversas Contraindicaciones y precauciones Farmacocinética Inicio de acción 30-60 seg Efecto max(EV): 2–3 min Metabolismo hepático Metabolitos poco activos de corta duración Sedación de 6 horas Reacciones paradójicas Alteraciones motoras Y mentales Somnolencia Debilidad muscular Hipotensión Taquicardia Depresión respiratoria tromboflebitis Miastenia gravis y otros estados de debilidad muscular Glaucoma de ángulo estrecho Cuidado en casos de EPOC o cuadro de insuficiencia respiratoria No usar en Embarazo y lactancia Midazolán BENZODIACEPINAS Inicio de accion30-60 seg Efecto max(EV): 2-5 min Metabolismo hepático Metabolitos activos 6-10 horas de sedación Diazepán

  21. SEDACION Reacciones adversas Contraindicaciones y precauciones Farmacocinética Inicio de acción Efecto max: 15 min Metabolismo: pred. hepático Meperidina Depresión respiratoria Apnea Nauseas y vómitos Miosis Retención urinaria Cólico biliar estreñimiento Extremar precauciones en pacientes con enfermedad pulmonar crónica, asma aguda, hipertrofia de próstata, hipovolemia, insuficiencia hepática, lesión intracraneal Contraindicados en pacientes tratados con IMAO opiáceos Inicio de acción Efecto max: 5-7 min Metabolismo: pred. hepático Metabolitos: inactivos Fentanilo

  22. SEDACION Comentarios contraindicaciones y precauciones Reacciones adversas Farmacocinética Inducción de la sedación 0.5 a 1mg/kg por 1 a 5 min Inicio de acción: 20-40 seg Se recomienda ajustar dosis según respuesta del paciente Depuración total 1.5 a 2 lts/min Dolor a la inyección hipotensión, depresión miocardica, depresión respiratoria apnea Movimientos involuntarios convulsiones reacciones de hipersensibilidad Enfermedades cardiovasculares hipersensibilidad al fármaco embarazo lactancia y menores de tres años carece de efectos analgésicos obstrucción de las vías aéreas y desaturacion de O2 HIPNOTICOS Propofol

  23. SEDACION Midazolam solo Midazolam + Propofol solo opiáceo Hipoxemia No 125 18%(12 -26%) No 706 6% (4 – 7%) No 215 11% (7 – 16%) Hipotensión no reportado No 464 7% (5 – 10%) No 139 5% (2 – 10%) COMPARACION Satisfacción del Medico (sedación) No 129 85%(78 – 91%) No 339 88%(84 – 91%) No 90 99%(94 – 100%) Cooperación del paciente No 223 71%(65 – 77%) no reportado No 70 71%(59 – 82%) Satisfacción del paciente No 200 91%(86 – 94%) No 89 89%(80 – 94%) No 205 88%(83 – 92%) Pacientes con más de la sedación requerida No 144 81%(73 -87%) No 111 94%(87 – 97%) No 166 95%(90 – 97%)

  24. SEDACION Pacientes con dolor No 126 10%(5 – 16%) No 347 10%(7 – 13%) No 90 0%(0 – 4%) Memoria del proceder COMPARACION Midazolam solo Midazolam + Propofol solo opiáceo No 427 34%(29 – 38%) No 403 36%(31 – 41%) No 226 38%(31 – 44%) Disposición a repetirse el procedimiento No 378 97%(95 – 98%) No 593 82%(79 – 85%) No 52 87%(74 – 94%) Nauseas No 195 10%(6 – 15%) No 260 5%(3 – 8%) No 84 14%(8 – 24%) A systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials of moderate sedation for routine endoscopic procedures. Kenneth R. McQuaid, MD, Loren Laine, MD Gastrointest Endosc 2008;67:910-23.

  25. Agente preferido todas las atlántico noreste sur medio oeste sur para sedación % regiones oeste oeste Meperidina 56.0 48.1 56.3 59.6 59.8 41.9 66.3 Fentanyl 52.7 41.3 65.5 45.2 50.4 71.2 57.7 Midazolam 86.6 77.9 93.1 83.4 84.8 88.9 90.4 Diazepam 6.3 5.9 3.4 7.0 6.6 6.6 4.8 Propofol 25.7 42.8 6.9 30.6 15.2 12.6 11.5 SEDACION Agente preferido todas las atlántico noreste sur medio oeste sur para sedación % regiones oeste oeste Meperidina 56.0 48.1 56.3 59.6 59.8 41.9 66.3 Fentanyl 52.7 41.3 65.5 45.2 50.4 71.2 57.7 Midazolam 86.6 77.9 93.1 83.4 84.8 88.9 90.4 Diazepam 6.3 5.9 3.4 7.0 6.6 6.6 4.8 Propofol 25.7 42.8 6.9 30.6 15.2 12.6 11.5 Endoscopic Sedation in the United States: Results from a Nationwide Survey. Lawrence B. Cohen, M.D. Am J Gastroenterol 2006;101:967–974

  26. SEDACION Cambios en la saturación de O2 en sangre Total de casos (211) Hombres (156) Mujeres (55) Pre SPO2(%) 97.3 + 1.3 97.2 + 1.2 97.5 + 1.4 POST SPO2(%) 91.3 + 3.1 91.7 + 2.8 90.1 + 3.5 Perdida de SPO2 6.0 + 2.9 5.5 + 2.7 7.4 + 3.1 ? No de casos con SPO2 < 90% 71 (33.6%) 40 (25.6%) 31 (56.4%) RELATION BETWEEN RESPIRATORY SUPPRESSION FROM SEDATION DURING ENDOSCOPY AND VITAL CAPACITY: YUICHI TOMIKI, KOJI SHINMURA, SHINJI KASAMAKI, KIYOSHI TERAI, TSUTOMU MAEDA.Digestive Endoscopy (2006) 18, 34–39

  27. CAMBIOS EN SATURACION DE O2(SPO2) SEGÚN EL SEDANTE UTILIZADO SEDACION Flunitrazepam (No 104) Midazolam (No 107) SPO2 < 90% 36 casos (34.6%) 35 casos (32.7%) Perdida de SPO2 (%) 6.2 + 3.0 5.9 + 2.9 RELATION BETWEEN RESPIRATORY SUPPRESSION FROM SEDATION DURING ENDOSCOPY AND VITAL CAPACITY: YUICHI TOMIKI, KOJI SHINMURA, SHINJI KASAMAKI, KIYOSHI TERAI, TSUTOMU MAEDA. Digestive Endoscopy (2006) 18, 34–39

  28. RELACION ENTRE TRASTORNOS RESPIRATORIOS ANTERIORES Y LA DISMINUCION DE LA SATURACION DE O2 EN SANGRE SEDACION SPO2 < 90% Sin trastorno respiratorio previo (No 166) 47 casos (28.3%) Con trastorno respiratorio previo (No 45) 24 casos (53.3%) (No 23) 9 casos (39.1%) Obstructivo (No 19) 13 casos (68.4%) Restrictivo Mixto (No 3) 2 casos (66.7%) RELATION BETWEEN RESPIRATORY SUPPRESSION FROM SEDATION DURING ENDOSCOPY AND VITAL CAPACITY: YUICHI TOMIKI, KOJI SHINMURA, SHINJI KASAMAKI, KIYOSHI TERAI, TSUTOMU MAEDA. Digestive Endoscopy (2006) 18, 34–39

  29. SEDACION Agente Tiempo para Tiempo del Tiempo de la sedación proceder recuperación Midazolam No 60 8.5 min No 226 17.2 min No 95 50.2 min ESOFAGO-GASTRO-DUODENOSCOPIAS Diazepam No 154 5.9 min No 145 31.1 min No recogido Midazolam + narcótico No recogido No 127 8.9 min No recogido Propofol No recogido No 134 6.8 min No recogido A systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials of moderate sedation for routine endoscopic procedures. Kenneth R. McQuaid, MD, Loren Laine, MD Gastrointest Endosc 2008;67:910-23.

  30. SEDACION Agente Tiempo para Tiempo del Tiempo de la sedación proceder recuperación Midazolam + narcótico No 90 6.5 min No 410 25.0 min No 89 54.9 min COLONOSCOPIAS Propofol No 90 2.1 min No 70 29.4 min No 60 15.6 min Propofol + narcótico No No 69 19.5 min No 69 14.3 min Propofol + midazolam No No 114 19.1 min No A systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials of moderate sedation for routine endoscopic procedures. Kenneth R. McQuaid, MD, Loren Laine, MD Gastrointest Endosc 2008;67:910-23.

  31. SEDACION CONCLUSIONES I. Cada vez más, los procederes endoscópicos se realizan con ayuda de sedación y anestesia. II. El nivel moderado de sedacion brinda adecuada ansiolisis, control del dolor y amnesia con un márgen de seguridad alto para el paciente. III. Las benzodiazepinas (midazolam) ya sea solo, o asociado a opioides, han sido los fármacos de mayor utilización en la sedacion para endoscopias.

  32. SEDACION CONCLUSIONES IV. Cada vez es mayor la utilización del propofol como fármaco de elección para sedación en procederes endoscópicos. V. La presencia de un anestesiólogo garantiza el adecuado nivel de sedacion y seguridad en los procederes endoscópicos.

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