Personalisierte Therapie der Depression Antidepressiva kombinieren: Wann, was und wie?

1. Personalisierte Therapieder DepressionAntidepressiva kombinieren:Wann, was und wie? Dr. med. Johann W. Meyer jwmeyer@hin.ch

2. Rezepte? – Ja, aber

3. Menü dieses Referates • WANN? - „Therapieresistenz“,„Response“, „REMISSION“ – Folgen • WIE? - DD!; schrittweises, gemeinsames und nachvollziehbares Vorgehen (personalisierte = individuelle, massgeschneiderte Behandlung):„individuelle Evidenz“ • etwas Psychopharmakologie: Dynamik und Kinetik, Problem von RCTs – „Rational“ • WAS? - Rezepte 

4. Response - Remission • Response: mind. 50% Besserung • REMISSION: „symptomfrei“euthymer Vorzustand (Baseline) BEHANDLUNGSZIEL! • häufigste Residualsymptome:- Konzentrationsstörungen- Müdigkeit, Antriebsmangel, Apathie- Schlafstörungen- Schmerzen- Libidomangel

5. Remissionsraten – Therapieresistenz • nach 1. AD RR ca. 33%nach 2. AD RR ca. 20%nach 3.+4. AD je 6-7%: ca. 1/3 Non-Remitter!→ niedrigeres Funktionsniveau, schlechtere Lebensqualität, höheres Rückfallrisiko • Therapieziel: REMISSION • trotz wenig Evidenz aus RCTs sind Kombinations- und Augmentationsstrategien oft nötig:individuelles, systematisches, schrittweises experimentelles Vorgehen mit Evaluation

6. Praktisches Vorgehen bei Therapieresistenz: • Antidepressivum 1 • Non-, Partial-Response • ↓ • DD: • unipolare vs bipolare Depression • Komorbidität: • somatische Erkrankungen • psychiatrische Komorbidität • psycho-sozialer Stress • Antidepressiva-assoziierte Probleme • ↓ • Dosis-Optimierung • (Spiegelbestimmung?) • ↓

7. Bipolare Depressionen häufiger: • Hypersomnie • Hyperphagie • komorbideAngstsy • psychomotorischeVerlangsamung/Hemmung • Stimmungslabilität in Episode • „gereizte Depression“ • psychotische Sy • Suizidgedanken • rascher Episodenbeginn • früher Erkrankungsbeginn • häufige Episoden • Episoden beginnen/enden schneller • „stürmische Biographie“:Beziehungen, Ausbildung, Beruf • HYPO!-MANIEN!(Jules Angst: HCL-32 R1) • Fremdanamnese! • Familienanamnese!

8. Komorbidität • Somatisch:HypothyreoseAnämieSchmerzetc. • Psycho-sozialer Stress • Psychiatrisch:AngststörungAlkohol -,SubstanzabusADHSposttraumatische Störung und Persönlich-keitsveränderungPersönl.störungen (?)

9. AD-assoziierte Probleme • unerwünschte Nebenwirkungen (uNW) • Intoleranz • Non-Compliance • Ultra-rapid Metabolizer: zu niedrige Plasmaspiegel trotz vermeintlich richtiger Dosierung

10. Praktisches Vorgehen bei Therapieresistenz: • Antidepressivum 1 • Non-, Partial-Response • ↓ • DD: • unipolare vs. bipolare Depression • Komorbidität: • somatische Erkrankungen • psychiatrische Komorbidität • psycho-sozialer Stress • Antidepressiva-assoziierte Probleme • ↓ • Dosis-Optimierung • (Spiegelbestimmung?) • ↓

12. Praktisches Vorgehen bei Therapieresistenz II: Partial-Response ↓ Augmentation: AD+NonAD Kombination: AD1+AD1 Non-Response, uNW ↓ Wechseln • Evidenz-basierende Entscheidungsgrundlagen ? • methodisches, schrittweises Vorgehen • systematisches Experimentieren und Evaluieren • retrospektive LIFE -CHART • prospektives STIMMUNGS-TAGEBUCH • Zielsymptom-orientierte, individuelle Psychopharmakologie „individuelle Evidenz“ „Rational“

13. everybodyelseneedsevidence.

14. Schrittweises Vorgehen Vorgehens- Schema: Entscheidungspunkt EVIDENZ! A-F Individuelle Faktoren Menü vernünftiger Optionen: A B C MESSUNG Kosten / Nutzen Psychoedukation Aushandlung Intervention

15. Emil Kraepelin (1913): Psychiatrie, 8. Aufl., Band III, S. 1328

18. Medikamentengruppen zur Kombination und Augmentation • Antidepressiva (AD):TZA, SSRI, NRI, SNRI, NDRI, spezifische Rezeptorblocker, RIMA • Atypische Antipsychotica (AAP) • „Mood-Stabilizer“,Antikonvulsiva • Gabapentin,Pregabalin • Lithium (Li) !! (RR 50%?) • T3/T4 !(RR 30-40%?) • Benzodiazepine,Hypnotica • Stimulanzien • Buspiron

20. Antidepressive Wirkung aller AD ähnlich (Hinweise für höhere RR mit dualen AD, Escitalopram und bei stationären Pat. mit TCA), aber grosse Unterschiede im Nebenwirkungsspektrum (unerwünschtes oder erwünschtes Profil zur Behandlung von Zielsymptomen), Kombination von mehreren synergistischen Wirkmechanismen für bessere antidepressive Wirkung (höhere RR) ist plausibel.

24. Kombination von WIRKMECHANISMEN • Ausnützen von pharmakodynamisch synergistischen Wirkungen zum Erreichen einer Remission („1 + 1 = 3 oder 5“)und zum Reduzieren unerwünschter NW • plausibel (Analogie: Blutdruck-Behandlung), aber nur wenig klinische Evidenz! („1+1 = 1/2 oder 0“) • Depressionen sind ein sehr heterogenes Krankheitsbild (Analogie: Anämie und B12) • CAVE: potentiell gefährliche pharmako-dynamische und- kinetische Interaktionen!

25. AD: Hauptwirkmechanismus und Eignung für Kombination SSRI: Escitalopram (Cipralex),Sertralin(Zoloft)Citalopram, Fluoxetin (3A4,2D6), Paroxetin (2D6), Fluvoxamin (3A4,1A2,2D6) NRI: Reboxetin(Edronax) SNRI: Venlafaxin(Efexor ER), NA erst >150mg!, Duloxetin(Cymbalta) (2D6; NA>5HT) NDRI: Bupropion(Wellbutrin XR)(2D6) RIMA: Moclobemid (Cave: pharmakodynam. Sicherheit?) TCA: tertiäre Amine: 5HT>NA; u. a. Amitriptylin, Trimipramin, Clomipramin (!!) sekundäre Amine: NA>5HT; Nortriptylin „dirtydrugs“: .. → uNW, Compliance↓

26. Serotonerges Syndrom • pharmakmodynamisches Überstimulations-Syndrom (Spektrum!) • v. a. potente 5HT-Wiederaufnahmehemmer und MOAI, aber nicht nur • Sy: Hyperreflexie, motor. Unruhe, Muskelzuckungen grobes Zittern, Koordinationsstörungen Schwitzen, Durchfall, Fieber, Kopfschmerz Verwirrtheit • Th: ABSETZEN: spontane RückbildungClonazepam (Rivotril)?

27. Antidepressiva-Absetzsyndrom • v. a. bei serotonergen Substanzen mit kurzer Elimimations-t1/2 wie Venlafaxin, Paroxetin (Deroxat), Clomipramin (Anafranil), nach hoher Dosis? und Behandlung > 1 Monat • Sy: 1-7 Tage nach Absetzen, Dauer 1-3 Wochen Schwindel, Gangunsicherheit Übelkeit, Erbrechen grippeähnliches Malaise-Gefühl elektrisierende sensible Störungen, Sehstörungen Schlafstörungen, Hypersomnie, Reizbarkeit, Unruhe • Th: Prophylaxe durch AUSSCHLEICHEN, SSRI • DD: „neue“ unerwünschte Nebenwirkung

28. Zielsymptomatik I • Insomnie: • GABA↑ • Histamin↓ Mirtazapin (Remeron), Trazodon (Tritico) Hypnotica: Benzo, „Teil-Benzo“ wie Zolpidem (Stilnox, CR), Antihistamine AMI (Saroten), Trimipramin (Surmontil) niedrig dosiert Quetiapin(Seroquel) niedrig dosiert Gabapentin (Neurontin) STOP aktivierende AD (?) • Müdigkeit: • Hypersomnie: • Konzentration: • NA↑ • DA↑ Bupropion (Wellbutrin XR) Reboxetin (Edronax) Duloxetin (Cymbalta) Moclobemid (Aurorix) Stimulanzien Amisulpirid50-100mg (Solian), Aripiprazol (Abilify) STOP SSRI (Sertralin meist ok) und sedierende MediS

29. Zielsymptomatik II • Angst: SSRI (SNRI) Mirtazapin (Remeron) Moclobemid? (Aurorix) Benzos AAP: Quetiapin(Seroquel) und andere Gabapentin (Neruontin), Pregabalin (Lyrica) • 5HT↑ • GABA↑ • Agitation: DD:„bipolare Depression“, v.a. bei AD AAP: Quetiapin(Seroquel) und andere • Zwang: • SSRI hochdosiert, Clomipramin (Anafranil) • 5HT↑

30. Zielsymptomatik III Schmerz: incl. funktionelle somat. Syndrome Duloxetin, Venlafaxin (>150mg) Mirtazapin Gabapentin, Pregabalin TCA: Nortriptylin (Nortrilen), Amitryptylin (Sarotenretard) • NA↑+5HT↑ Psychot. Sy: AAP Bupropion Moclobemid STOP: SSRI, SNRI Stimulanzien Viagra etc., Yohimbin Sex.Dysfkt: • DA↑ • 5HT↓ Gewicht↑: Wechsel auf Bupropion und auf Lamotrigin, Topiramat Bulimie: Topiramat (Topamax)? Alkohol-Craving: Topiramat, Naltrexon (Naltrexin) Obesitas: Bupropion 300mg und Naltrexon 50mg

31. Bipolare Depression AD: SSRI > Bupropion > NSRI > TCA +!! MS: Lithium: anitsuizidal!, „klassische MDK“Ox-, Carbamezepin, Valproat: MischzuständeLamotrigin: NICHT antimanisch, gut verträg- lich, EINSCHLEICHEN!, Monotherapie? AAP: Quetiapin (auch Monotherapie), alle andern

32. Kardiovaskuläres Risiko • erhöhte Mortalität resp. geringere Lebenserwartung affektiv Erkrankter ist hauptsächlich durch kardiovaskuläre Todesfälle erklärt (Diabetes mellitus, metabolisches Syndrom, Koronare Herz Krh). • Depression per se und viele Psychopharmaka erhöhen Risiko

34. „Psychiatrische“ Massnahmen! • Präparate-Wahl! - Risiko für Gewichtszunahme:- AD: TCA, Mirtazapin>Venlafaxin,SSRI>Bupropion- AAP: Clozapin,Olanzapin>Quetiapin,Risperidon>Aripiprazol (Ziprasidon) • Regelmässige Kontrollen (UND Behandlung!): u.a. Blutdruck: <130/<85mmHg Gewicht : + max. 7%! unter Behandlung / BMIBauchumfang: m≤ 94cm, f≤80cmNüchtern-Blutzucker: < 5.6mmol/LChol: < 5.0mmol/L, Triglyc: < 2.0mmol/L(HDL-Chol.: > 1mmol/L, LDL < 3mmol/L)

36. In der Praxis bewährte Kombinationen  • SSRI + Mirtazapin (Remeron) • SNRI + Mirtazapin • SSRI + Bupropion (Wellbutrin) • SSRI + Reboxetin (Edronax) • + alle Augmentationsmöglichkeiten, v. a. Li, T3/T4 • + AAP wie Aripiprazol (Abilify), Sulpirid (Solian) 50-100mg, Quetiapin (Seroquel) • usw. bis zur REMISSION!

37. Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Ich stehe Ihnen gerne für Auskünfte zur Verfügung: jwmeyer@hin.ch

38. Literatur: Schöpf J (2008) Psychiatrie für die Praxis. Springer, Berlin.Stahl St M (2008) Depression and Bipolar Disorder. Cambridge University Press.Wynn G H et al (2008) Clinical Manual of Drug Interaction. American Psychiatric Publishing, Washington DC.www.mediQ.ch