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Das Dilemma des histrionischen Patienten

Ego-State-Therapie bei (histrionischen) Persönlichkeitsstörungen Dr. med. Dipl.-Psych. Dieter Trautmann Praxis für Psychotherapeutische Medizin, Landsberg. Das Dilemma des histrionischen Patienten. Will es jedem recht machen Die Therapie läuft problemlos,

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Das Dilemma des histrionischen Patienten

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Presentation Transcript

  1. Ego-State-Therapiebei (histrionischen) PersönlichkeitsstörungenDr. med. Dipl.-Psych. Dieter TrautmannPraxis für Psychotherapeutische Medizin, Landsberg

  2. Das Dilemma des histrionischen Patienten • Will es jedem recht machen • Die Therapie läuft problemlos, • Aber der Patient wird nicht sein Problem los!

  3. Aus der Stellungnahme des MDK zum stationären Aufenthalt von Frau J. vom 5.8. bis 4.11.04 Frau J. wurde am 22.3.04 von der Nervenärztin in der Klinik angemeldet. Damals lautete die Diagnose Borderline-Persönlichkeitsstörung. In einem ausführlichen Bericht bat die Nervenärztin um Aufnahme zur differentialdiagnostischen Abklärung des psychischen Krankheitsbildes und Behandlung einer erheblichen Begleitdepression. Aus den vorliegenden Unterlagen ist ersichtlich, dass Frau J. seit 1991 immer wieder in ambulanter psychiatrischer Behandlung war. Erstmalig wurde sie von 29.7.-18.11.1993 in einem psychiatrischen Krankenhaus behandelt. Damals wurde die Diagnose einer angstneurotischen Entwicklung gestellt. 1994 war sie zweimalig kurzfristig im Christoph Dornier Zentrum. Dort wurde die Diagnose einer Zwangsstörung und dysthymen Störung gestellt. 1996 anlässlich eines dreimonatigen stationären psychosomatischen Aufenthaltes in der Klinik Bad Pyrmont wurde die Diagnose einer neurotischen Depression mit Somatisierung gestellt und einer Borderline-Persönlichkeitsstörung. Ambulante Psychotherapie wurde von 1992 bis 1993 durchgeführt, von 1993 bis 1996 und auch wieder in den letzten Jahren. Insgesamt hat Frau J. ca. 250 Sitzungen psychoanalytische Therapie hinter sich gebracht und 105 Sitzungen ambulante Verhaltenstherapie. Es wurde jetzt die Diagnose einer histrionischen Persönlichkeitsstörung mit erheblichen passiv-aggressiven Anteilen gestellt.

  4. Gliederung • Ego-State-Therapie • Definition Persönlichkeitsstörung • Passiv-aggressive Störung • Histrionische Störung • (Narzisstische Störung)

  5. Das Kontinuum der Dissoziation tagträumen Auto fahren Musik hören Texte tippen einen Film anschauen normale Reaktionen auf Traumata und Katastrophen hysterische Blindheit oder Lähmung dissoziative Störung "nicht näher benannte DS" kreativer/ künstlerischer Prozess der "zerstreute Professor" Amnesie nach Hirntrauma (abnorme organische Dissoziation) Depression Essstörung Zwangsstörung Panikstörung MPS/ DIS exzessives Tagträumen nachts zur Toilette gehen, ohne es zu merken (normale organische Dissoziation) normale Dissoziation pathologische Dissoziation

  6. A A A A A C B C B C B C B C B Das Differenzierungs-Dissoziations-Kontinuum Ich-Zustände multiple Persönlichkeit normal gut aufgepasst neurotisch Borderline-Persönlichkeit an der Grenze zur multiplen Persönlichkeit adaptive Differenzierung Abwehr pathologische Dissoziation

  7. Das ego-state-Modell Situations-anforderungen ego- states Ich will Ich muss Ich muss

  8. Beschreibungsebenen für einen Ego-State Typische Situationen, die den ego-state aktivieren Gedanken Gefühle Körperliche Empfindungen Ausdruck (Mimik, Gestik, Körperhaltung) Verhaltenstendenz oder -impuls Interaktionstendenz (wie würden andere Personen auf diesen Persönlichkeitsanteil reagieren?)

  9. IDCL-Kriterien für die histrionische Persönlichkeitsstörung • Dramatische Selbstdarstellung, theatralisches Auftreten oder über- triebener Ausdruck von Gefühlen • Suggestibilität, leichte Beeinflussbarkeit durch andere oder durch Ereignisse (Umstände) • Oberflächliche und labile Affekte • Sucht ständig nach aufregenden Erlebnissen und Aktivitäten, in denen die Betroffenen im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit stehen • Unangemessen verführerisch in Erscheinung oder Verhalten • Ist übermäßig damit beschäftigt, äußerlich attraktiv zu erscheinen • Beachten Sie: Egozentrik, Selbstbezogenheit, dauerndes Verlangen nach • Anerkennung, fehlende Bezugnahme auf andere, leichte Verletzbarkeit der • Gefühle und andauerndes manipulatives Verhalten vervollständigen das • klinische Bild, sind aber für eine Diagnose nicht erforderlich

  10. Gliederung • Ego-State-Therapie • Definition Persönlichkeitsstörung • Passiv-aggressive Störung • Histrionische Störung • (Narzisstische Störung)

  11. Was antworten „Psycho“- Professoren auf die Frage: Was ist eine Persönlichkeitsstörung? Der Paranoide: Das ist eine Fangfrage. Der Schizoide: Damit will ich nichts zu tun haben. Der Schizotype: Die wurden von einem UFO eingeschleppt. Der Antisoziale: Was zahlen Sie für die Antwort? Der Narzisstische: Haben Sie meine Veröffentlichungen darüber nicht gelesen? Der Histrionische: Darüber könnte ich Ihnen einen langen Vortrag halten. Der Borderliner: Die DBT sagt, das kann man so oder so sehen. Der Ängstlich-vermeidende Ich bin mir nicht ganz sicher, ob ich die 100 % korrekte Definition weiß Der Dependente: Also, DSM-IV definiert sie so... Der Zwanghafte: DSM-IV interessiert überhaupt nicht, bei uns gilt nur ICD-10.D Der Passiv-aggressive: Das ist eine gute Frage. Der Depressive: Was soll man sich mit Definitionen aufhalten, ändern kann man sie sowieso nicht.

  12. Grundsätzliche Kriterien für die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung

  13. Grundsätzliche Kriterien für die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung

  14. Der Weg zur Diagnose Symptome Beobachtung, Psychopathologie Anamnese Klinische Erfahrung Verdachtsdiagnose „aus dem Bauch raus“ Überprüfung mit ICD-10 und/oder DSM-IV Objektivität, Reliabilität Therapieschulenspezifische Erklärungs- (Ätiologie-)modelle (Konstrukt-) Validität Behandlungsdiagnose Vorhersage- Validität Spezifische Therapie Therapieerfolg + Therapieerfolg -

  15. Verhaltensstil beobachtbar Persönlichkeitsstil theoretisches Konstrukt

  16. 1. Dimension: Existenz Schmerzvermeidung Wohlbefinden Persönlichkeitsstörung (Ich muss ..., sonst ist meine Existenz bedroht) Persönlichkeitsstil (Ich möchte) negative Verstärkung (ständige Angstvermeidung) positive Verstärkung

  17. Gliederung • Ego-State-Therapie • Definition Persönlichkeitsstörung • Passiv-aggressive Störung • Histrionische Störung • (Narzisstische Störung)

  18. Die passiv-aggressive (negativistische) Störung(Ja, aber …-Störung)

  19. Was ich brauch, das krieg ich nicht, was ich krieg, das brauch ich nicht.

  20. Ich will doch nur dein Bestes. Vermischung von Motiven

  21. Patient hilflos Therapeut hilflos

  22. Hilflosigkeit Problemlösen Depression/ Resignation Aggression Irgendwas tun Problem: Der schwierige Patient

  23. Gliederung • Ego-State-Therapie • Definition Persönlichkeitsstörung • Passiv-aggressive Störung • Histrionische Störung • (Narzisstische Störung)

  24. Die histrionische Störung(Bayerisch: Hati-dati-wari-Störung)

  25. Vertrauen von innen Erwachsener Angst „Mut“ Panik Hilflosigkeit Sicherheit Kindheit von außen

  26. Ich werde als Person nicht ernst (wahr-)genommen Hilflosigkeit Resignation lauter „schreien“ keine Bedürfnisse spüren

  27. Modell der doppelten Handlungsregulation (R. Sachsse) • Motivebene • Spielebene

  28. Machen Sie sich erst einmal unbeliebt, dann werden Sie auch ernst genommen. Konrad Adenauer

  29. Verhaltenstherapeutisches Vorgehen in der Therapie der histrionischen Störung • Frühe begründete Verdachtsdiagnose • Aufklärung über die Diagnose und Vermittlung eines plausiblen Erklärungsmodells • Klärung der Behandlungsbedingungen (Verträge) • Umgang mit evt. Suizidalität • Umgang mit der Symptomatik (z.B. Panikattacken) • Umgang mit therapiegefährdendem Verhalten • Umgang mit therapiestörendem Verhalten • Umgang mit Konfrontationen • Vereinbarungen zur Beendigung der (stationären) Therapie und Organisation der ambulanten Nachbehandlung • Störungsspezifische Behandlung: • Verhaltenstherapeutische Ego-State-Therapie

  30. „aus dem Bauch heraus“ Welche „Interaktionsgefühle“ löst der Patient beim Team aus? Typische interaktionelle Gefühle, die durch bestimmte Persönlichkeitsstörungen ausgelöst werden

  31. D Situation 1 Situation 2

  32. Beschreibungsebenen für einen Ego-State • Situation • Gedanke • Subjektive Ebene (Gefühl) • Körper • Ausdruck • Verhaltenstendenz • Interaktionstendenz

  33. Eine Situation aktiviert parallel mehrere Ego-States Situation: Störender Schüler Der kompetente Lehrer Der, der für Disziplin sorgen kann Der Verständ-nisvolle Der, der den Lehr-plan durch-kriegen will Der Selbstfür-sorgliche

  34. Der kompetente Lehrer Situation: Schüler stören den Unterricht Gedanke: Ich muss eine Entscheidung treffen, welches Ziel für mich im Vordergrund steht: Die Disziplin in der Klasse, das Durchpeitschen des Unterrichtsstoffs, das Verständnis für die Störer, meine eigene Befindlichkeit. Gefühl: Kompetenz Körper: Stärke Ausdruck: Emotional unbeteiligt, sachlich Verhaltenstendenz: Klares, eindeutiges Verhalten Interaktionstendenz: Die Störer stören noch mehr, da sie das coole Verhalten provoziert.

  35. Der, der für Disziplin sorgen kann Situation: Schüler stören den Unterricht Gedanke: Bevor ich sinnvoll mit dem Stoff weitermachen kann, muss ich eine Maßnahme ergreifen, die die Störer zur Ruhe bringt. Was wäre angemessen? Gefühl: Sachliche Stärke (ohne sich persönlich angegriffen zu fühlen) Körper: Stärke Ausdruck: Kontrollierter Wutausdruck (d.h. der Patient sollte nicht persönlich wütend sein, er muss aber soviel Emotion zum Ausdruck bringen, dass die Schüler davon beeindruckt sind.) Verhaltenstendenz: Die Schüler energisch zurechtweisen. Interaktionstendenz: Schüler sind ruhig, aber sauer auf den Lehrer

  36. Der Verständnisvolle Situation: Schüler stören den Unterricht Gedanke: Ich muss erstmal verstehen, warum die Schüler stören. Vielleicht haben sie ein persönliches Problem. Gefühl: Nachsicht, Empathie Körper: Weich Ausdruck: Nachfragend Verhaltenstendenz: Die Schüler fragen, warum sie stören Interaktionstendenz: Unklar, je nach dem. was gerade das Motiv der Schüler ist zu stören

  37. Der, der den Lehrplan durchkriegen will Situation: Schüler stören den Unterricht Gedanke: Die Störer sind mir egal, ich wende mich halt an diejenigen mit dem Unterrichtsstoff, die nicht stören. Gefühl: Angespannt, unter Druck Körper: Versuch, die Störung zu ignorieren, was anstrengend ist. Ausdruck: Genervt Verhaltenstendenz: Lauter reden, ganz auf die Inhalte des Lehrstoffs konzentrieren, die Reaktionen der Schüler ignorieren Interaktionstendenz: Es fangen noch mehr Schüler an zu stören.

  38. Der Selbstfürsorgliche Situation: Schüler stören den Unterricht Gedanke: Ich muss erstmal dafür sorgen, dass es mir selbst gut geht Gefühl: Positives Selbstwertgefühl Körper: Wahrnehmende Anspannung Ausdruck: Gelassen Verhaltenstendenz: Mit allen Schülern das Problem besprechen, dass keine Inhalte vermittelt werden können, solange die Störung besteht, und mit ihnen gemeinsam nach Lösungen suchen. Interaktionstendenz: Sämtliche Schüler fühlen sich ernst genommen.

  39. Die, die alles unter Kontrolle haben muss

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