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“Avrò chiuso la porta?”. Il Disturbo Ossessivo Compulsivo in età evolutiva Emanuela Iacchia. Ossessioni Riguardano l’area dell’ideazione, sono PENSIERI INTRUSIVI L’efficacia del pensiero Ruminazione e dubbio Pensiero magico (rende prevedibile, imprevedibile) (dà responsabilità e colpa).
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“Avrò chiuso la porta?” Il Disturbo Ossessivo Compulsivo in età evolutiva Emanuela Iacchia
Ossessioni Riguardano l’area dell’ideazione, sono PENSIERI INTRUSIVI L’efficacia del pensiero Ruminazione e dubbio Pensiero magico (rende prevedibile, imprevedibile) (dà responsabilità e colpa) Compulsioni Sono i RITUALI DA ESEGUIRE per attenuare l’angoscia, neutralizzare i pensieri risolvere il dubbio Cosa è il Disturbo Ossessivo Compulsivo?
QUINDI…….Fa parte della categoria più generale dei disturbi d’ansiaÈ caratterizzato oltre che dalla presenza di stati ansiosi anche da …Pensieri intrusivi / ossessiviComportamenti ritualistici (compulsioni) che …Sono fonte di sofferenza e interferenza con la normale vita della persona
EpidemiologiaIncidenza 1 soggetto su 200Esordio: 9/12 anni circaNei maschi l’esordio avviene più precocemente che nelle femmineil primogenito è più a rischio.Associato spesso a …Disturbi del comportamentoDisturbi d’ansia (es. fobie)Disturbi dell’apprendimentoTicSindrome di Gilles de la Tourette
Manifestazioni piu’ comuni del DOC • Rituali d’addormentamento • Pensieri di morte • Temi ricorrenti dei pensieri ossessivi • Contaminazione, Aggressivita’ (far male a q.cuno) • Sessualita’/masturbazione (sporco), Religiosita’ • Temi ricorrenti delle azioni • Lavare • Controllare, ordinare • Toccare/ripetere, Contare
Assessment con i genitori • Cercare sintonia nel rapporto con i genitori • Conoscere la storia della famiglia • Conoscere il loro stile educativo • Valutare il grado di interferenza dei DOC nella quotidianità:
Frequenza e durata dei comportamenti DOC • Valutazione dell’ansia in relazione con il DOC • Circostanze e situazioni in cui si manifestano • Ruolo assunto dall’ambiente per aumentare o diminuire i sintomi • Verbalizzazioni interne prima, mentre, dopo il DOC • Eventuale comorbilità con altri disturbi • Motivazione del bambino e della famiglia rispetto la terapia
Assessment con il bambino • Creare conoscenza reciproca • Ripercorrere la storia del sintomo • Capire se il bambino sa dare inizio alla sua sofferenza • Capire come si sente a casa, a scuola al parco • Capire come è cambiata la sua vita dopo il DOC • Capire come interpreta i sintomi e se li associa ai pensieri
Caratteristiche dei genitori • Poco attivi a livello motorio, ma iperattivi nella comunicazione verbale • Limitano le espressioni emotive di piacere • Bloccano quelle legate all’aggressività • Non parlano di sessualità • Sono attenti alle regole, al dovere, al sacrificio • Hanno relazioni sociali fredde e formali, • Richiedono ai figli alte performance • Sono ipercritici • Uno dei due è un grande rimproveratore • L’errore è considerato un danno irreparabile
Pattern C (ansioso-resistente) MADRE: imprevedibile, contraddittoria, ambivalente (si dedica al b/o senza partecipare emorivamente) IL B/O sente sensazioni di agio e disagio: si sente amabile e non amabile Pattern A (Evitante) MADRE: fredda, ha una mimica gelida, mantiene il b a distanza, svaluta il suo bisogno di vicinanza e conforto IL B/O non si sente amato Organizzazione cognitiva ossessivapattern d’attaccamento:
Il bambino allora deve costruire la sua amabilità su qualcosa d’altro piuttosto che su performance relazionali Più sono bravo, più sono amato! Evito di fare danni agli altri!
Dinamica dello scompenso • Il B/o “futuroDOC” riceve quindi dai genitori richieste di prestazioni • Il B/o sente che “più è bravo, più è amato” “Più è perfetto, più è amato” “Deve evitare danni a chiunque” Il B/o deve quindi controllare la situazione SCOMPENSO Quando: la situazione personale o familiare, le emozioni, i sentimenti anche sensazioni legate alla sessualità NON SONO PIU’ GOVERNABILI Allora: C’è uno slittamento da un “io buono” ad un “io cattivo” Il B/o cerca di scacciare da sé i pensieri intrusivi con i rituali compulsivi di controllo.
Intervento • CON I GENITORI: colloqui di sostegno psicologico • per interpretare i sintomi in chiave affettiva • per dare consegne rispetto il comportamento da tenere
Intervento con il B/o • CON IL BAMBINO: Gestione del sintomo: TERAPIA DELL’ANSIA: componente emozionale Desensibizzazione sistematica,esposizione graduata TERAPIA DEL COMPORTAMENTO:componente comportamentale Prevenzione della risposta,Dilatazione della risposta TERAPIA DELLE IDEE OSSESIVE: componente ideativa Arresto del pensiero, analisi dei pensieri intrusivi
ACCETTAZIONE DELLE PROPRIE EMOZIONI Con il b/o con attaccamento Evitante (emozioni… tenerle alla larga…) -Sperimentare tutte le emozioni Con il b/o con attacc. Ansioso-Resistente (Emozioni…ambivalenti, distoniche) -Sperimentare un accudimento non ambivalente
RISTRUTTURAZIONE COGNITIVA • A.B.C. • Compiti a casa • Discussione sulle idee e sulle credenze disfunzionali
Sindrome di Gilles de la Tourette • Insieme di tic multipli motori associati a tic vocali • A volte le espressioni verbali sono a carattere osceno • Più frequente nei maschi • Disturbo ereditario • Esordio: a volte intorno a due anni, piu’ spesso intorno ai 7 anni • I sintomi si attenuano lentamente con l’età
I disturbi da tic • Tic (tic multipli motori o tic verbali) • Disturbo di Tourette (tic multipli motori + tic verbali) • Coprolalia (10%dei casi) tic verbale complesso EZIOPATOGENESI -neurologiche (anomalie congenite, deficit di maturazione) -associati ai DOC -risposte condizionate per ridurre l’ansia -emessi per imitazione
Possono essere un… • Disturbo transitorio • Che compare a tratti, in situazioni di ansia • Disturbo cronico • Si stabilizza in tutta una gamma di situazioni soggettivamente vissute come ansiogene
Terapia con il b/o con i tic • Tecniche comportamentali: estinzione del sintomo: Ridurre la risposta • Dilazionare • estinguere la risposta • Terapia cognitiva: ricostruzione cognitiva ed emotiva • Ascoltare il bambino • Lasciare spazio alle sue emozioni • Insegnare a lasciarsi andare
Le Balbuzie • E’ sintomo di un disagio profondo del b/o, perciò le sole tecniche logopediche non possono bastare. • E’ un alterazione del flusso dell’eloquio, non un deficit di strutturazione del linguaggio • Il rapp. con l’atro è visto come giudizio non come incontro • I tentativi di controllo del linguaggio danno origine a sincinesie e a tic. • Ecco perché un approccio psicoterapeutico mediato dalla tecnica, risponde alla necessità di avere cambiamenti in tempi brevi
Terapia con il B/o balbuziente • Psicoterapia: colloqui, gioco, disegni • Tecniche di rilassamento • Tecniche di respirazione
Terapia con il B/o balbuziente La terapia deve passare attraverso il gioco, senza dare importanza al sintomo, nei colloqui bisogna far sentire il b/o un bravo parlatore: -giochi basati sul cambiamento di ruoli, -giochi di movimento per disinibire il b/o nell’espressione, -usare i colori senza affrontare la forma, -togliere l’attenzione dalla prestazione, -dare la possibilità di cambiare gioco se non vogliono.
Tecniche di respirazione • Esercizi per migliorare il fiato • Cantare • Parlare cantilenando • Parlare tenendo il ritmo • Parlare lentamente. inspirazione profonda anticipazione cognitiva della frase da dire esposizione della frase in fase espiratoria Ad ogni episodio di disfluenza viene applicata la tecnica del Time-aut Poi si riprende l’inspirazione profonda
Disturbi dell’evacuazione • Sfintere uretrale e anale • controllati sia dalla muscolatura liscia vie nervose sottocorticali • che dalla muscolatura striata vie nervose corticali • Il controllo emerge progressivamente prima in forma di inibizione, poi di evacuazione volontaria • Viene raggiunto per maturazione fisiologica, ma e’ soggetto alla regolazione da parte degli adulti • E soprattutto diventa un elemento che viene giocato nella relazione FdA/Bambino
I disturbi dell’evacuazione: • Enuresi • Emissione attiva involontaria incosciente e incontrollata di urina a un età in cui dovrebbe essere acquisito il controllo • Encopresi • Evacuazione delle feci in luoghi inappropriati, di solito involontaria, a volte intenzionale dopo i 4 anni di età
Enuresi • Differenziare dall’incontinenza • Legata fattori infettivi • Neurologici • Epilessia • diabete • E. Notturna - più frequente • Di solito prima di una fase di sonno REM • E. Diurna - più rara
Primaria • Continua a presentarsi anche dopo l’eta in cui si dovrebbe avere il controllo vescicale (5 anni) • Secondaria • Compare dopo almeno un anno in cui il b. ha il pieno controllo e regolazione della vescica
Più frequente nei maschi • A 5 anni • 7% maschi • 3% femmine • A 10 anni • 2% femmine • 3% maschi • Familiarità del disturbo? SI’
Compare in un momento di crisi • Ansia • Separazione • Gelosia • Depressione • E’ una forma di protesta • Di richiamo dell’attenzione • soprattutto in una famiglia iperpolarizzata sulla pulizia e regolazione -> innesca facilmente una situazione conflittuale • Regressione
E’ possibile intervento farmacologico • Imipramina a dosaggio basso ma solo per le emergenze!!! • Identificare e modificare le cause dell’ansia
Encopresi • Meno frequente dell’enuresi • 5 anni di eta’ 1% di bambini (soprattutto maschi) • E. Diurna • E. Notturna • E. primaria (non e’ mai stato acquisito il controllo sfinterico) • E. secondaria - più frequente (il controllo sfinterico viene perduto)
Il bambino • A volte si isola per defecare • A volte non interrompe ciò che sta facendo • A volte mentre va in bagno • Può ostentare indifferenza • Nascondersi o nascondere i suoi indumenti • Ostentare il fatto
Sono bambini • In alcuni casi passivi e ansiosi e l’encopresi è aggressività espressa in modo immaturo • In altri casi sono bambini oppositivi e aggressivi e l’encopresi e’ un rifiuto a sottomettersi alle regole
Famiglia • Padre di secondo piano rispetto alla relazione madre-bambino • Madre molto preoccupata della regolarita’ fisiologia e rigida • nell’educazione al controllo Gli interventi devono essere giocati sulla relazione e la collaborazione tra bambino e genitori!!!