“Avrò chiuso la porta?”

1. “Avrò chiuso la porta?” Il Disturbo Ossessivo Compulsivo in età evolutiva Emanuela Iacchia

2. Ossessioni Riguardano l’area dell’ideazione, sono PENSIERI INTRUSIVI L’efficacia del pensiero Ruminazione e dubbio Pensiero magico (rende prevedibile, imprevedibile) (dà responsabilità e colpa) Compulsioni Sono i RITUALI DA ESEGUIRE per attenuare l’angoscia, neutralizzare i pensieri risolvere il dubbio Cosa è il Disturbo Ossessivo Compulsivo?

3. QUINDI…….Fa parte della categoria più generale dei disturbi d’ansiaÈ caratterizzato oltre che dalla presenza di stati ansiosi anche da …Pensieri intrusivi / ossessiviComportamenti ritualistici (compulsioni) che …Sono fonte di sofferenza e interferenza con la normale vita della persona

4. EpidemiologiaIncidenza 1 soggetto su 200Esordio: 9/12 anni circaNei maschi l’esordio avviene più precocemente che nelle femmineil primogenito è più a rischio.Associato spesso a …Disturbi del comportamentoDisturbi d’ansia (es. fobie)Disturbi dell’apprendimentoTicSindrome di Gilles de la Tourette

5. Manifestazioni piu’ comuni del DOC • Rituali d’addormentamento • Pensieri di morte • Temi ricorrenti dei pensieri ossessivi • Contaminazione, Aggressivita’ (far male a q.cuno) • Sessualita’/masturbazione (sporco), Religiosita’ • Temi ricorrenti delle azioni • Lavare • Controllare, ordinare • Toccare/ripetere, Contare

6. Assessment con i genitori • Cercare sintonia nel rapporto con i genitori • Conoscere la storia della famiglia • Conoscere il loro stile educativo • Valutare il grado di interferenza dei DOC nella quotidianità:

7. Frequenza e durata dei comportamenti DOC • Valutazione dell’ansia in relazione con il DOC • Circostanze e situazioni in cui si manifestano • Ruolo assunto dall’ambiente per aumentare o diminuire i sintomi • Verbalizzazioni interne prima, mentre, dopo il DOC • Eventuale comorbilità con altri disturbi • Motivazione del bambino e della famiglia rispetto la terapia

8. Assessment con il bambino • Creare conoscenza reciproca • Ripercorrere la storia del sintomo • Capire se il bambino sa dare inizio alla sua sofferenza • Capire come si sente a casa, a scuola al parco • Capire come è cambiata la sua vita dopo il DOC • Capire come interpreta i sintomi e se li associa ai pensieri

9. Caratteristiche dei genitori • Poco attivi a livello motorio, ma iperattivi nella comunicazione verbale • Limitano le espressioni emotive di piacere • Bloccano quelle legate all’aggressività • Non parlano di sessualità • Sono attenti alle regole, al dovere, al sacrificio • Hanno relazioni sociali fredde e formali, • Richiedono ai figli alte performance • Sono ipercritici • Uno dei due è un grande rimproveratore • L’errore è considerato un danno irreparabile

10. Pattern C (ansioso-resistente) MADRE: imprevedibile, contraddittoria, ambivalente (si dedica al b/o senza partecipare emorivamente) IL B/O sente sensazioni di agio e disagio: si sente amabile e non amabile Pattern A (Evitante) MADRE: fredda, ha una mimica gelida, mantiene il b a distanza, svaluta il suo bisogno di vicinanza e conforto IL B/O non si sente amato Organizzazione cognitiva ossessivapattern d’attaccamento:

11. Il bambino allora deve costruire la sua amabilità su qualcosa d’altro piuttosto che su performance relazionali Più sono bravo, più sono amato! Evito di fare danni agli altri!

12. Dinamica dello scompenso • Il B/o “futuroDOC” riceve quindi dai genitori richieste di prestazioni • Il B/o sente che “più è bravo, più è amato” “Più è perfetto, più è amato” “Deve evitare danni a chiunque” Il B/o deve quindi controllare la situazione SCOMPENSO Quando: la situazione personale o familiare, le emozioni, i sentimenti anche sensazioni legate alla sessualità NON SONO PIU’ GOVERNABILI Allora: C’è uno slittamento da un “io buono” ad un “io cattivo” Il B/o cerca di scacciare da sé i pensieri intrusivi con i rituali compulsivi di controllo.

13. Intervento • CON I GENITORI: colloqui di sostegno psicologico • per interpretare i sintomi in chiave affettiva • per dare consegne rispetto il comportamento da tenere

14. Intervento con il B/o • CON IL BAMBINO: Gestione del sintomo: TERAPIA DELL’ANSIA: componente emozionale Desensibizzazione sistematica,esposizione graduata TERAPIA DEL COMPORTAMENTO:componente comportamentale Prevenzione della risposta,Dilatazione della risposta TERAPIA DELLE IDEE OSSESIVE: componente ideativa Arresto del pensiero, analisi dei pensieri intrusivi

15. ACCETTAZIONE DELLE PROPRIE EMOZIONI Con il b/o con attaccamento Evitante (emozioni… tenerle alla larga…) -Sperimentare tutte le emozioni Con il b/o con attacc. Ansioso-Resistente (Emozioni…ambivalenti, distoniche) -Sperimentare un accudimento non ambivalente

16. RISTRUTTURAZIONE COGNITIVA • A.B.C. • Compiti a casa • Discussione sulle idee e sulle credenze disfunzionali

17. Sindrome di Gilles de la Tourette • Insieme di tic multipli motori associati a tic vocali • A volte le espressioni verbali sono a carattere osceno • Più frequente nei maschi • Disturbo ereditario • Esordio: a volte intorno a due anni, piu’ spesso intorno ai 7 anni • I sintomi si attenuano lentamente con l’età

18. I disturbi da tic • Tic (tic multipli motori o tic verbali) • Disturbo di Tourette (tic multipli motori + tic verbali) • Coprolalia (10%dei casi) tic verbale complesso EZIOPATOGENESI -neurologiche (anomalie congenite, deficit di maturazione) -associati ai DOC -risposte condizionate per ridurre l’ansia -emessi per imitazione

19. Possono essere un… • Disturbo transitorio • Che compare a tratti, in situazioni di ansia • Disturbo cronico • Si stabilizza in tutta una gamma di situazioni soggettivamente vissute come ansiogene

20. Terapia con il b/o con i tic • Tecniche comportamentali: estinzione del sintomo: Ridurre la risposta • Dilazionare • estinguere la risposta • Terapia cognitiva: ricostruzione cognitiva ed emotiva • Ascoltare il bambino • Lasciare spazio alle sue emozioni • Insegnare a lasciarsi andare

21. Le Balbuzie • E’ sintomo di un disagio profondo del b/o, perciò le sole tecniche logopediche non possono bastare. • E’ un alterazione del flusso dell’eloquio, non un deficit di strutturazione del linguaggio • Il rapp. con l’atro è visto come giudizio non come incontro • I tentativi di controllo del linguaggio danno origine a sincinesie e a tic. • Ecco perché un approccio psicoterapeutico mediato dalla tecnica, risponde alla necessità di avere cambiamenti in tempi brevi

22. Terapia con il B/o balbuziente • Psicoterapia: colloqui, gioco, disegni • Tecniche di rilassamento • Tecniche di respirazione

23. Terapia con il B/o balbuziente La terapia deve passare attraverso il gioco, senza dare importanza al sintomo, nei colloqui bisogna far sentire il b/o un bravo parlatore: -giochi basati sul cambiamento di ruoli, -giochi di movimento per disinibire il b/o nell’espressione, -usare i colori senza affrontare la forma, -togliere l’attenzione dalla prestazione, -dare la possibilità di cambiare gioco se non vogliono.

24. Tecniche di respirazione • Esercizi per migliorare il fiato • Cantare • Parlare cantilenando • Parlare tenendo il ritmo • Parlare lentamente. inspirazione profonda anticipazione cognitiva della frase da dire esposizione della frase in fase espiratoria Ad ogni episodio di disfluenza viene applicata la tecnica del Time-aut Poi si riprende l’inspirazione profonda

25. Disturbi dell’evacuazione • Sfintere uretrale e anale • controllati sia dalla muscolatura liscia vie nervose sottocorticali • che dalla muscolatura striata vie nervose corticali • Il controllo emerge progressivamente prima in forma di inibizione, poi di evacuazione volontaria • Viene raggiunto per maturazione fisiologica, ma e’ soggetto alla regolazione da parte degli adulti • E soprattutto diventa un elemento che viene giocato nella relazione FdA/Bambino

26. I disturbi dell’evacuazione: • Enuresi • Emissione attiva involontaria incosciente e incontrollata di urina a un età in cui dovrebbe essere acquisito il controllo • Encopresi • Evacuazione delle feci in luoghi inappropriati, di solito involontaria, a volte intenzionale dopo i 4 anni di età

27. Enuresi • Differenziare dall’incontinenza • Legata fattori infettivi • Neurologici • Epilessia • diabete • E. Notturna - più frequente • Di solito prima di una fase di sonno REM • E. Diurna - più rara

28. Primaria • Continua a presentarsi anche dopo l’eta in cui si dovrebbe avere il controllo vescicale (5 anni) • Secondaria • Compare dopo almeno un anno in cui il b. ha il pieno controllo e regolazione della vescica

29. Più frequente nei maschi • A 5 anni • 7% maschi • 3% femmine • A 10 anni • 2% femmine • 3% maschi • Familiarità del disturbo? SI’

30. Compare in un momento di crisi • Ansia • Separazione • Gelosia • Depressione • E’ una forma di protesta • Di richiamo dell’attenzione • soprattutto in una famiglia iperpolarizzata sulla pulizia e regolazione -> innesca facilmente una situazione conflittuale • Regressione

31. E’ possibile intervento farmacologico • Imipramina a dosaggio basso ma solo per le emergenze!!! • Identificare e modificare le cause dell’ansia

32. Encopresi • Meno frequente dell’enuresi • 5 anni di eta’ 1% di bambini (soprattutto maschi) • E. Diurna • E. Notturna • E. primaria (non e’ mai stato acquisito il controllo sfinterico) • E. secondaria - più frequente (il controllo sfinterico viene perduto)

33. Il bambino • A volte si isola per defecare • A volte non interrompe ciò che sta facendo • A volte mentre va in bagno • Può ostentare indifferenza • Nascondersi o nascondere i suoi indumenti • Ostentare il fatto

34. Sono bambini • In alcuni casi passivi e ansiosi e l’encopresi è aggressività espressa in modo immaturo • In altri casi sono bambini oppositivi e aggressivi e l’encopresi e’ un rifiuto a sottomettersi alle regole

35. Famiglia • Padre di secondo piano rispetto alla relazione madre-bambino • Madre molto preoccupata della regolarita’ fisiologia e rigida • nell’educazione al controllo Gli interventi devono essere giocati sulla relazione e la collaborazione tra bambino e genitori!!!