ÚLCERA PÉPTICA PERFURADA

1. ÚLCERA PÉPTICA PERFURADA Ana Letícia MyllaOlesko Bruna Batista Ravazzi Brunno Fernando L. Biscaia Gisele Meire de Carvalho Oliveira Ingrid Volpato Alencar Arrais

2. INCIDÊNCIA Representa 6% das complicações 1/3 dos pacientes com úlcera perfurada tem como o primeiro sintoma o episódio perfurativo 1/3 até metade estão associadas ao uso de AINES H. pylori

3. INCIDÊNCIA 60% das perfurações ocorrem no duodeno 20% das perfurações ocorrem na região antral 20% das perfurações ocorrem no corpo do estômago

4. QUADRO CLÍNICO Dor abdominal súbita Abdômen difusamente dolorido, rígido e com ausência de ruídos hidroaéreos

5. QUADRO CLÍNICO PRIMEIRA FASE: até 2 horas após a perfuração Dor de início súbito (síncope), epigástrica, tornando-se difusa rapidamente, pode irradiar para ombro D ou ambos Taquicardia Pulso fraco Sudorese Extremidades frias Temperatura baixa

6. QUADRO CLÍNICO SEGUNDA FASE: entre 2 a 12 h da perfuração Dor menos intensa, difusa e piora com a movimentação Peritônio pélvico sensível a palpação (exame retal) devido ao acúmulo de líquido

7. QUADRO CLÍNICO TERCEIRA FASE: após 12 h da perfuração Distensão abdominal Dor, rigidez e sensibilidade tendem a ser menos evidentes Aumento da temperatura corporal Passagem de líquido para o terceiro espaço

8. DIAGNÓSTICO Radiografia de tórax na posição vertical - pneumoperitôneo Estudo radiológico contrastado do trato GI superior com contraste solúvel em água – extravasamento TC com ou sem contraste

10. TRATAMENTO Sonda nasogástrica, hidratação venosa e antibioticoterapia de largo espectro. Técnica de Graham patch, com ou sem vagotomia, por laparoscopia é a abordagem minimamente invasiva mais adequada

11. VANTAGENS DA LAPAROSCOPIA • Redução da dor pós-operatória • Melhora da função ventilatória • Reinicio mais precoce de dieta via oral • Menor tempo de hospitalização • Diminuição do trauma da parede abdominal e melhor resultado cosmético • Assegura a limpeza peritoneal de maneira mais eficiente que na laparotomia

12. DESVANTAGENS DA LAPAROSCOPIA • Maior tempo cirúrgico • Limitações da técnica laparoscópica • Falha em excisar as bordas da lesão • Dificuldade de aproximar os tecidos

13. DESVANTAGENS DA LAPAROSCOPIA • Taxa de conversão entre 6 e 30%, com média de 18% • Pacientes com choque têm uma maior taxa de conversão e uma evolução pós-operatória pior • Pacientes com sintomas há mais de 24h têm altas taxas de conversão

14. LAPAROTOMIA E LAPAROSCOPIA A longo prazo não existem diferenças em termos de complicações ou taxa de recorrência Mortalidade é discretamente superior após laparotomia Muitos pacientes são idosos – comorbidades associadas - abordagem preferida é a gastrectomia parcial por causa do risco de malignidade

15. TÉCNICA CIRÚRGICA POSIÇÃO DO PACIENTE: decúbito dorsal, sob anestesia geral, com pernas e braços abertos. Sondagem naso-gástrica, cateter urinário e antibioticoprofilaxia

16. TÉCNICA CIRÚRGICA POSIÇÃO DA EQUIPE: 1. Cirurgião entre as pernas do paciente; 2. Primeiro assistenteà esquerda; 3. Segundo assistente ao lado direito; 4. Instrumentadora ao lado direito do cirurgião.

17. TÉCNICA CIRÚRGICA • A . trocárter umbilical – óptica • B. sub‐costal D ‐ tração • C. sub‐costal E ‐ tração • D. flanco E – dissecção • E. sub‐xifoide – afastador fígado • F. flanco D – tração atraumática

18. PROCEDIMENTO • Exploração da cavidade abdominal e do estômago para determinar a extensão da ressecção • Mobilização e secção do estômago • Anastomose • Mini-laparotomia para extração da peça

19. PRINCÍPIO DA GASTRECTOMIA • Dissecção da grande curvatura • Dissecção do duodeno • Dissecção da pequena curvatura • Secção do estômago • Reconstrução : Billroth I ou Billroth II

20. PRINCÍPIO DA GASTRECTOMIA O estômago é mobilizado através do omento menor. A dissecção continua para a direita até a secção da veia gastro-omental abaixo do duodeno – STEP 1 Artéria direita gástrica é dissecada e clipada – STEP 2 Exposição e abertura do ligamento gastro-hepático com retração do lobo E do fígado – STEP 3 Dissecção do antro com grampeador – STEP 4

22. LAPAROTOMIA

23. LAPAROTOMIA • Explorar o abdômen • Aspirar o líquido intra-peritoneal e enviá-lo para exames bacteriológicos

24. LAPAROTOMIA • Simples rafia da úlcera perfurada • Fio de seda 3.0

25. LAPAROTOMIA • Retalho de omento sobre a base da úlcera para reforçar a sutura • Os pontos são apertados – edema em torno da úlcera

26. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS FERZOCO, S. J.; Ashley, S. J.; Surgical management of complications of peptic ulcer disease.Novembro, 2007. [online] UpTodate. Claus, C.; Gastrectomia para Lesões Benignas e Tratamento da Úlcera Péptica Perfurada. Disponível em: http://www.ijp.com.br/_pdfs/alunos/gastrectomia_e_tratamento_ulcera_ModuloII.pdf SOLL, Andrew H. Complications of peptic ulcer disease. Agosto, 2009. [online] UpTodate. COELHO, Julio Cezar U. Aparelho digestivo: clinica e cirurgia. 3º Ed. São Paulo: Atheneu, 2005. JÚNIOR, D. C. S.; GORDON, R. G.; VINHÁES, J. C. Atlas de Cirurgia Geral. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 1995. ZILBERSTEIN, B.; GAMA-RODRIGUES, J.; HABR-GAMA, A.; SAAD, W. A.; MACHADO, M. C. C.; CECCONELLO, I.; CLEVA, R.; SZACHNOWICZ, S. Cuidados Pré e Pós-operatórios em Cirurgia Digestiva e Coloproctológica. São Paulo: Editora Roca Ltda, 2001.