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Una Vera Emergenza Ipertensiva

rudolf
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Presentation Transcript

    1. Una Vera Emergenza Ipertensiva CASO CLINICO Presentato da Albč Franco, dirigente medico del DEA Ospedale san Paolo di Civitavecchia

    2. Una donna di 53 anni viene in Pronto Soccorso riferendo un generico disturbo della parola e impaccio motorio alla mano destra. La paziente č venuta con i propri mezzi. Interrogata dice che entrambi i sintomi sono comparsi da circa un’ora e mezza in maniera improvvisa.

    3. Si misurano i Parametri vitali al Triage: Pressione arteriosa: 300/170 mmHg FC: 112/min R FR: 18/ min spO2 95% (in FiO2 21%)

    4. Codice Rosso Viene assegnato un codice rosso e la paziente entra in sala NOTA: Secondo i dati del Triage Modello Lazio in uso presso il nostro P.S. la paziente č codice rosso sia per i valore di pressione arteriosa sia per l’insorgenza di deficit neurologico da meno di tre ore.

    5. PRIMARY SURVEY A: vie aeree pervie, non distress respiratorio alto B: lieve tachipnea, espansione toracica efficace, saturimetria transcutanea nella norma, cute rosea C: azione cardiaca ritmica tachicardica, tempo di refilling normale D: presenza di impaccio motorio della mano destra, anomia

    6. ANAMNESI La paziente riferisce che da circa un’ora e mezza ha difficoltŕ a trovare alcune parole nel corso del discorso ed ha impaccio motorio della mano destra. Nega cefalea, nega vomito, nega dolore toracico, nega palpitazioni, nega disturbi del visus, nega convulsioni, nega perdita di coscienza, nega sensazioni vertiginose.

    7. ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA La paziente riferisce diagnosi di ipertensione arteriosa sisto-diastolica da tempo imprecisato che viene trattata con furosemide in compresse ogni due giorni. Raramente la signora controlla i valori pressori misurando la PA.

    8. SECONDARY SURVEY Esame generale Presenza di obesitŕ rilevante, decubito indifferente, facies lunare, non disidratata, masse muscolari normotrofiche, condizioni generali discrete. La paziente presenta una reazione di allarme ansioso perchč comprende la gravitŕ dei suoi sintomi.

    9. SECONDARY SURVEY Obiettivitŕ toracica e cardiovascolare Azione cardiaca tachicardica ritmica, Toni cardiaci parafonici (si puň solo escludere la presenza di soffi rudi), polso radiale duro, polsi periferici presenti validi e isosfigmici nei due lati, la PA ai quattro arti ha differenze < 10 mmHg. L’auscultazione polmonare mette in evidenza un reperto di murmure aspro su tutto l’ambito con sporadici sibili inspiratori

    10. SECONDARY SURVEY Valutazione neurologica Vigile, sensorio integro, orientata nel tempo e nello spazio e per persone, presenza di anomia che scatena limitate reazioni d’ira controllata, lieve positivitŕ del Mingazzini alla mano destra, pupille isocoriche isocicliche normoreagenti alla luce, non deficit del n. faciale, non grossolani deficit di campo visivo, diminuzione della sensibilitŕ della mano destra, Kernig e Brudzinski negativi

    11. SECONDARY SURVEY Esame obiettivo addominale L’addome č trattabile, Mc burney negativo, Blumberg negativo, Giordano negativo, normale timpanismo enterocolico, peristalsi presente anche se torpida.

    12. RIVALUTAZIONE ed ESAMI Viene confermato il dato pressorio rilevato al Triage e vengono richiesti prelievi ematici di routine (tra cui funzionalitŕ renale, assetto emocoagulativo, enzimi cardiospecifici, glicemia, sodio e potassio) Viene chiesto un ECG …

    14. Ecg 1: ore 20.25 Il tracciato mostra sopraslivellamento del tratto ST in sede inferiore in quadro di tachicardia sinusale e segni elettrocardiografici di ipertrofia ventricolare sinistra Vengono richiesti ECG seriati per monitorizzare il tracciato

    15. Ecg 2: ore 20.26 Il tracciato mostra sopraslivellamento del tratto ST in sede inferiore in quadro di tachicardia sinusale e segni elettrocardiografici di ipertrofia ventricolare sinistra Vengono richiesti ECG seriati per monitorizzare il tracciato

    17. Consulenza Cardiologica Il cardiologo di guardia, visionato l’ECG e appreso della presenza dei sintomi neurologici oltre che dell’emergenza ipertensiva, decide di fare un’ECO transtoracico. L’ecocardio mostra ipertofia notevole della parete del ventricolo sinistro, del setto interventricolare e della parete del ventricolo destro. Non sia apprezzano aree di ipo/dis/a/cinesia del muscolo cardiaco, funzionalitŕ valvolare conservata.

    18. Si decide la seguente terapia: Urapidil fle 50 mg. ( Farmaco ritenuto ugualmente efficace rispetto al nitroprussiato ) bolo e.v di 25 mg ripetuto, Atenololo 5 mg. 1 fla e.v. in cinque minuti Nitrati in infusione Venitrin fiale 5 mg 6 fiale in 500 cc Sol Fisiol. In pompa peristaltica 60 ml/h Lasix fiale 20 mg 2 fle e.v. bolo  

    19. La paziente intanto mostra un repentino peggioramento del quadro neurologico. Č ora presente afasia e l’arto superiore destro diventa flaccido.   La PA si č stabilizzata (al monitor 170/100 mmHg con FC 83/min ritmica) e la signora viene inviata in TC per un cranio nell’evidente sospetto di evento cerebrale vascolare acuto

    20. TC CraniO Il quadro TC esclude emorragia cerebrale e/o subaracnoidea e non mostra aree di ischemia recente o in atto (viene consigliata la ripetizione tra dodici ore o per nuovi sintomi). La paziente viene riportata in PS ( sono passati circa 10 minuti). Ora č presente una parziale ripresa del controllo finalistico dei movimenti dell’arto superiore destro e l’eloquio č migliorato.  

    21. Cardiologo Il collega cardiologo conclude la sua valutazione. Ripete l’ecocardiografia e conferma i dati precedentemente rilevati (ipertofia concentrica di grado medio del VSx che mostra normale funzione contrattile globale e regionale; ingradimento atriale sinistro ( volume in proiezione 4C 140 cc. )

    23. STROKE UNIT Contattato il collega di riferimento, concorda con noi sulla controindicazione alla trombolisi in considerazione dei valori di pressione arteriosa e il miglioramento dei sintomi neurologici

    24. La paziente rimane in Pronto Soccorso in osservazione Gli esami ematochimici sono nella norma ad eccezione di un rilevo nonsignificativo di iperglicemia Anche gli enzimi cardiospecifici sono nella norma. Il medico di PS decide di fare un altro ECG: stabile Osservazione

    26. Altra terapia?  Si somministra acido acetilsalicilico ed eparina frazionata con copertura di gastroprotezione.   Prosegue infusione di nitrati ( 6 fiale in 500 cc SF a 60 ml/h ) La paziente č sempre monitorizzata

    27. Nuovo Rialzo Pressorio La paziente č stabile, l’esame neurologico si mantiene invariato Improvvisamente si osserva un nuovo brusco rialzo della PA 230/120 mmHg (la sintomatologia neurologica č perň stabile). Si infonde urapidil 1 fl 100 mg in 250 ml di SF Dopo circa venti minuti la PA č 170/105

    28. CONCLUSIONE ITER IN PS La 2° determinazione degli enzimi cardiospecifici mostra un lieve rialzo della Troponina I e della Mioglobina La terza determinazione mostra ulteriore contenuto aumento dei due parametri. La paziente viene ricoverata in Terapia Intensiva

    29. Considerazioni ed Epilogo

    30. Considerazioni ed Epilogo

    31. Considerazioni ed Epilogo

    32. Considerazioni ed Epilogo

    33. Considerazioni ed Epilogo

    34. Considerazioni ed Epilogo

    35. Considerazioni ed Epilogo

    36. Conclusioni

    37. References Nello studio post-caso clinico, tra il mare magnum della bibliografia esistente, abbiamo trovato interessante consigliarvi : http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/27/diagnosis/tests.html  

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