L’assurance santé en France

1. L’assurance santé en France Didier BAZZOCCHI Directeur Général Délégué COVEA Santé Prévoyance Bucarest 08.11.2012

2. Sommaire • Les évolutions de l’assurance santé en France • Les assurances santé complémentaires et supplémentaires en France

3. Les évolutions de l’assurance santé en France

4. Les dépenses de santé sont prises en charge principalement par la sécurité sociale France – Structure du financement des dépenses de santé en 2010 Etat 1,2% Ménages 9,4% La part directement à la charge des ménages est la plus faible del’OCDE Organismes d’assurance, dits complémentaires 13,5% Régimes obligatoires de sécurité sociale 75,8%

5. Derrière les 75% de la sécurité socialese cachent de fortes disparités France – Structure du financement des dépenses de santé en 2010 par poste Poids des ménagesdans la priseen charge financière du poste Poids des régimesobligatoiresdans la priseen charge financière du poste Poids des organismes d’assurancedans la priseen charge financière du poste

6. La sécurité sociale se désengage des soins courants avec : La stagnation des honoraires conventionnels, Les déremboursements de médicaments, La contribution croissante des assurés lors d’une hospitalisation… Taux de remboursement des dépenses des RO avec TM

7. La part des ménages et des organismes d’assurance croît durablement

8. Les assurances santé complémentaires et supplémentaires en France

9. Trois secteurs d’assurance santé Marché Individuel Marché Entreprises CMU-C ACS • 30 millions de personnes • Estimé à 20 Mds € • Étudiants, chômeurs, retraités, fonctionnaires, • indépendants et salariés de petites entreprises… • 25 millions de personnes • Estimé à 14 Mds € • Salariés de moyennes et de grandes entreprises, de certaines branches professionnelles • 5 millions de personnes • Budget du fonds CMU : 1,8 Mds € • 4,3 millions de personnes pauvres bénéficiaires de la CMU C

10. Trois types d’assureurs santé • Mutuelles 45 (code de la mutualité): • à but non lucratif, 55% des dépenses d’assurance santé, surtout présentes sur le marché individuel, • Mutuelles et Sociétés d’assurance (code des assurances) : • mutuelles d’assurance: à but non lucratif, • compagnies d’assurance: à but lucratif, • 27% des dépenses d’assurance santé, présentes sur les marchés individuel et des entreprises, • Institutions de prévoyance (code de la sécurité sociale): • à but non lucratif, 18% des dépenses d’assurance santé, surtout sur le marché des entreprises.

11. Le contrôle de la qualité des services Une agence publique, l’Autorité de Contrôle Prudentiel – ACP: S’assure de la capacité des assureurs à tenir l’intégralité de leurs engagements envers les assurés, S’assure de la qualité de la relation avec les assurés, Les avantages sociaux et fiscaux des contrats sont contrôlés par le Ministère des Finances, Le respect des règles de saine concurrence sont contrôlées par l’Autorité de la Concurrence.

12. Les services fournis par les mutuelles • L’assureur prend en charge: • La part non remboursée du tarif de sécurité sociale, le « ticket modérateur »: honoraires médicaux, médicament, analyses médicales… • La part de factures excédant le tarif de sécurité sociale: Les dépassements d’honoraires médicaux… • Des factures non prises en charge par la sécurité sociale: vaccinations, contraception, forfaits d’automédication… • Il assure le plus souvent la dispense d’avance des frais par l’assuré, ou à défaut, le traitement automatisé et sous 48 heures de 85% des demandes de remboursement,

13. Les services fournis par les mutuelles L’accès à des réseaux de professionnels de santé, L’assistance à domicile, L’accompagnement des assurés et des patients: Revues d’information, Information internet, conseil par téléphone, sms, Programmes de prévention, coaching diététique et nutrition… Information sur la qualité des hôpitaux, orientation en cancérologie…

14. La maîtrise des coûts par les mutuelles • pour nos assurés, Santéclair ( pour 6 millions de personnes): • 1 600 opticiens : contrôle qualité, prix moyen des verres inférieur de 40% au prix moyen marché, -10% pour les montures, • 2 700 dentistes : engagements de qualité et de prix (- 15%) et garantie 10 ans des prothèses par l’assureur, • 405 audioprothésistes, • 100 diététiciennes, • négociations en cours avec les chirurgiens. 8 Novembre 2012 – Bucarest – page 14

15. Les modalités d’adhésion et de sortie pour les adhérents Entreprise Particulier • Modalités d’adhésion • Choix individuel du contrat • Pas de sélection médicale • Pas d’exclusion • Tarification selon l’âge • Fiscalité dépendante de la nature du contrat • Modalités de sortie • Préavis (3 mois) • Modalité d’adhésion • Choix de l’entreprise • Pas de sélection médicale • Pas d’exclusion • Tarification au forfait ou selon la rémunération • Co-financement par l’entreprise • Exonérations fiscales • Modalités de sortie • Préavis (2 mois)

16. Les structures internes des mutuelleset des mutuelles d’assurance La constitution d’une mutuelle, sa fusion avec une autre, ou toute modification substantielle de son activité est soumise à accord préalable de l’Autorité de Contrôle Prudentiel, Les délégués sont élus par les assurés: ils composent l’assemblée générale, Les administrateurs sont élus par les délégués; ils composent le conseil d’administration; ils sont personnellement responsables de leurs décisions, Le Président élu par l’assemblée générale ou par le conseil d’administration,

17. Les structures internes des mutuelleset des mutuelles d’assurance Les fonctions d’administration et de présidence sont bénévoles, mais peuvent faire l’objet d’indemnités réglementées, La formation des administrateurs à l’exercice de leurs fonctions est quasi-obligatoire, Un directeur général salarié est le plus souvent en charge de la mise en œuvre des orientations définies par le conseil d’administration, Le recrutement, la gestion et la formation du personnel sont régis par le code du travail.

18. La relation avec les régimes obligatoiresde sécurité sociale • L’assureur prend en charge: • La part non remboursée du tarif de sécurité sociale: le « ticket modérateur », • La part de factures excédant le tarif de sécurité sociale, • Des factures non prises en charge par la sécurité sociale, • Lorsque la sécurité sociale intervient, le remboursement de l’assureur doit être postérieur au remboursement effectué par le régime obligatoire de sécurité sociale; à cet effet, celui-ci transmet un flux électronique à l’assureur, • La sécurité sociale ne fournit aucune autre information à l’assureur, même dans les cas où elle intervient de manière minoritaire.

19. La gestion de l’assurance santé obligatoire par les organismes complémentaires • La Loi française a mis en place en 1947 une délégation de la gestion du régime obligatoire de sécurité sociale aux mutuelles de fonctionnaires de l’Etat, • Cette délégation ne concerne que la gestion des prestations. Elle s’exerce sous le contrôle effectif des caisses de sécurité sociale, • Les mutuelles de fonctionnaires ne reçoivent pas d’enveloppe de dépense par assuré et ne sont pas responsables du montant des dépenses; elles n’exercent pas de contrôle médical, • Elles ne peuvent utiliser l’information dont elles disposent au titre de cette gestion pour leur activité d’assureur complémentaire.

21. annexes

22. Un constat : 15% des assurés concentrent 60% des dépenses et 60% des assurés consomment 15% des dépenses…(2008) 8

23. 5. September 2014 23