Vloga zdravnika pri obveš č anju in njegov pogled na obveš č enost bolnikov

1. Vloga zdravnikapri obveščanju in njegov pogled na obveščenost bolnikov Zlatko Fras UKC Ljubljana

3. Hipoteze Uporabniki / bolniki si v splošnem želijo več informacij o diagnostičnih/terapevtskih postopkih in zdravljenju. Uporabniki/ bolniki zahtevajo neodvisen dostop do medicinskih informacij, ki jih imamo na voljo. Nimamo utemeljenih razlogov, da bi uporabnikom / bolnikom onemogočali dostop do informacij, ki so na voljo strokovnjakom (zdravnikom, farmacevtom, itd.).

4. Klinična strokovnost Dokazi iz raziskav Bolnikove želje Z dokazi podprto medicinsko ukrepanje(Evidence Based Medicine, EBM)Kaj je to?

5. EBM - metodologija Assess your patient Ask clinical questions Acquire the best evidence Appraise the evidence Apply evidence to patient care

6. Uporaba dokazov (EBM) v praksi • Dokaze (znanstvene izsledke) moramo uporabiti pri posameznem bolniku • Je bolnik, ki ga imamo pred seboj dovolj podoben tistim, ki so bili proučevani v raziskavah? • Ali koristi odtehtajo potencialno škodljivost? • Kakšne so vrednote in/ali želje bolnika? • Cena (stroški) ?

7. Pravila glede “dokazov” (izsledkov) • Vsi izsledki/dokazi nisopridobljeni na enak način. • Izsledek/dokaz sam zasenikoli ne pomeni tudi klinične odločitve. • Na odločitve vedno vplivajo tudi vrednote.

9. Neposredno na potrošnika usmerjeno oglaševanje (Direct-To-Consumer-Advertising, DTCA) zdravil na recept je dovoljeno le v NZ in ZDA • DTCA zbuja zaskrbljenost, čeprav velja prepričanje, da zagotavlja boljšo informiranost bolnikov: • Povečujejo se stroški predpisanih zdravil(2) • Zavajajoča stališča vodijo v neracionalno porabo in nepotrebno tveganje(1) • Bremenijo odnos med zdravnikom in bolnikom(2) • Nimamo nobenih dokazov o koristi za zdravje(3) • Spodbuja medikalizacijo normalnega življenja(2) • V ZDA od 1980-ih • Odločitev FDA 1997: sprostitev prepovedi na radiu in TV • 2003: US$ 3 milijard letno • 8.5 m. ljudi je zahtevalo in prejelo zdravilo na recept po oglaševanju • Nova Zelandija • 2003: splošni zdravniki so pričeli kampanjo za prepoved • 2005: minister za zdravje načrtuje prepoved(1) • Junija 2003 zavrnjeno s strani ministrskega sveta EU, decembra istega leta pa še s strani Evropskega parlamenta • V vseh drugih državah (internet, sateliti, itd.) (1) Mansfield P. & al. Direct to consumer advertising is at crossroads of competing pressures from industry and health needs, BMJ 2005; 330:5-6 (2) HAI, DTCA prescription drugs, the European Commission's proposal for legislative change, December 2001 (3) Mansfield P. & al. DTCA is more profitable if it is misleading. NZ Med J 2003; 116 (1182)

10. Primeri DTCA

11. Etični kriteriji SZO (WHO, 1988) so relevantni tudi dandanes, morda bolj kot kdajkoli prej • informacije morajo biti veljavne, zanesljive, resnične, najnovejše, uravnotežene • informacije ne smejo biti zavajajoče, nepreverljive ali opuščajoče (morajo biti popolne) • znanstveni izsledki morajo biti dostopni javnosti • zdravstvenim strokovnjakom se ne sme ponujati nobenih finančnih/materialnih koristi • znanstvenih in izobraževalnih aktivnosti ne smemo uporabljati v promocijske namene

12. Etični kriteriji SZO (WHO, 1988) pokrivajo širok spekter promocijskih aktivnosti Čeprav so ti kriteriji (stališča) sorazmerno zelo razširjeni, pa: • niso dovolj široko poznani • se jih ne udejanja v nacionalnih zakonodajah glede predpisovanja zdravil • se jih ne promovira na univerzah in v okviru strokovnih združenj • Oglaševanje: • strokovnjaki: povzetki znanstvenih informacij • potrošniki: pomoč za racionalne odločitve • Medicinski predstavniki • tehnično znanje in etično obnašanje • popolno/nezavajajoče informiranje in nobenih ponudb, ki bi inducirale določeno specifično predpisovanje • Vzorci • zmerne količine zdravil, ki se predpisujejo na recept • težje je utemeljiti zagotavljanje vzorcev za zdravila, ki jih je mogoče dobiti brez recepta • Simpoziji in znanstvena/strokovna srečanja • objektivna znanstvena vsebina & neodvisni strokovnjaki/znanstveniki • jasno opredeljena oblika sponzorstva, darila naj bodo sekundarna poglavitnemu namenu • Post-marketinške znanstvene študije • informirati je potrebno zdravstvene oblasti in študije predstaviti relevantnim odborom (telesom) • "… ne smejo biti zlorabljene za krinko zavajajoče promocije"

13. Zagotavljanje informacij o zdravilih, ki se jih predpisuje na recept V državah EU farmacevtskim družbam ni dovoljenoneposredno oglaševanje in zagotavljanje informacij o zdravilih, ki se jih predpisuje na recept (razen na zloženki, ki vsebuje informacije za bolnika). Stališče: Osebam, ki aktivno iščejo informacije o zdravilih, ki se predpisujejo na recept, je te informacije potrebno zagotoviti.

14. Zagotavljanje informacij o zdravilih, ki se jih predpisuje na recept G 10 Zdravila: Priporočilo 10: „... prizadevanje zazagotavljanje ustreznega razlikovanja med oglaševanjem in informacijami, ki bodo bolnikom, ki aktivno iščejo informacije, le-te omogočile, in za oblikovanje standardov, ki bodo zagotovili kakovost tovrstnih informacij;...“ High Level Group on innovation and provision of medicines recommendations for action.G 10 Medicines Report, European Communities, 2002

15. pull • neomejen dostop do informacij • predpogoj je aktivno in namensko iskanje informacij ali zahteva s strani uporabnika / bolnika obveščanje push • neoverovljene informacije • ne obstaja specifična zainteresiranost ali aktivnost s strani prejemnika oglaševanje Ilustracija praktičnega razlikovanja “oglaševanje – obveščanje”

16. Nemčija: večini uporabnikov (bolnikov) se zdi smiselno, da bi sami poiskali ustrezne (dodatne) informacije

17. „O katerih temah bi si želeli pridobiti več informacij?“

18. Dva argumenta za opustitev trenutno obstoječih informacijskihpreprek 1. Bolniki morajo imeti možnost, da dodatno „ovrednotijo“ informacije, ki jih prejmejo od svojih zdravnikov, ki so „proračunsko“ omejeni

19. Na terapevtske odločitve vplivajo zakonski in pogodbeni predpisi, pa tudi ekonomske „spodbude“ • Na obnašanje zdravnikov, ki delajo na osnovi pogodbe z „državnim“ zavodom za zdravstveno zavarovanje vplivajo različni predpisi in „spodbude“ • budžet za zdravila • (bonus) malus za upoštevanje specifičnih ciljev (omejitev) glede predpisovanja zdravil • Predvideva se, da bo zdravnik pri svojih terapevtskih odločitvah upošteval omejitve v zvezi s stroški • Plačnik („tretja stranka“) - ZZZS je dejansko prisoten kot tretja stranka v odnosu med bolnikom in zdravnikom - česar bolnik največkrat niti ne opazi oz. ne upošteva.

20. Potrebno je povečati vlogo vsakega posameznega bolnika • Bolnikom je potrebno dopustiti in zagotoviti, da informacije, ki jih prejmejo od svojega zdravnika preverijo: • informacije v zvezi s predlaganim načinom zdravljenja in/ali • glede terapevtskih alternativ, ki jim morda niso bile svetovane. • Dostop do medicinskih informacij naj vključuje tudi informacije, ki jih zdravnikom zagotavlja industrija. • Potencialno omejena sposobnost nekaterih bolnikov, da bi razumeli medicinske informacije, ne more opravičiti vzdrževanja trenutno obstoječih informacijskih preprek.

21. 2. Bolnikom mora biti omogočeno, da se informirajo o morebitnih dodatnih koristih za zdravje, ki bi jih pridobili z zdravljenjem z zdravili, za katere je potrebno (dodatno) doplačilo.

22. Povečanje administrativnih predpisov (omejitev) glede cen zdravil bi lahko povzročilo povečanje doplačil za zdravila • Predpisi, kot je na primer referenčni sistem cen zdravil, bi lahko privedli do povečanja števila zdravil, pri katerih je potrebno znatno doplačilo neposredno iz žepa uporabnika. • Posledično so lahko bolniki soočeni z izbiro: • - njihov zdravnik jim priporoča določeno zdravilo, za katerega meni, da je optimalno, vendar pa ni v celoti „plačano“ s strani ZZZS • - obstaja alternativno zdravilo, ki ga njihov zdravnik smatra za „drugo najboljše“, za katerega pa dodatno doplačilo ni potrebno

23. Katere dodatne koristi lahko opravičijo višjo ceno? V kolikor zdravstveno zavarovanje ne pokriva več stroškov vseh zdravil, je potrebno bolnikom omogočiti, da se informirajo glede možnih koristi, ki bi jih pridobili z zdravili, za katera je potrebno doplačilo. Enako velja za proizvajalce: Omogočiti jim je potrebno, da bolnikom prikažejo, katere dodatne koristi njihovega proizvoda opravičujejo odstopanje od referenčne cene.

24. Kdo naj zagotavlja tovrstne informacije ? Data: DELPHI-4 Survey, Germany 2005.

25. „Ali je na seznamu kdo, za katerega menite, da bi ne smel obveščati bolnikov o zdravilih, ki se predpisujejo na recept?“(brez odgovora: 28,4%) Data: DELPHI-4 Survey, Germany 2005.

26. Zaključki • V kontekstu naraščanja političnih naporov za vzdržnost stroškov zdravstvenega varstva, je potrebno posameznemu bolniku omogočiti, da informacije, ki jih pridobi od svojega zdravnika dodatno oceni: • ali obstaja boljši način zdravljenja, ki ni bil izbran zaradi problema s stroški? • ali obstaja zadosti dokazov o dodatnih koristih zdravil, za katere je potrebno znatno doplačilo? • 2. Obstajajo utemeljeni razlogi proti uveljavitvi / dovoljenju zaneposredno široko javno oglaševanje zdravil, ki se predpisujejo na recept. • 3. Kljub temu pa ti argumenti ne zadostujejo za preprečevanje dostopa do informacij, ki jih proizvajalci sicer zagotavljajo strokovnjakom, tudi bolnikom, ki tovrstne informacije aktivno iščejo.

27. Zaključki Verjetno tudi v Sloveniji obstajajo številni, ki menijo, da so omejitve v zvezi s predpisovanjem zdravil istočasno povezane z omejevanjem dostopnosti dodatnih koristi zdravljenja s temi zdravili. Potrebe po zagotavljanju bolj celovitih informacij o učinkih zdravil so znatne; nekatere raziskave v drugih evropskih državah so pokazale, da prebivalci podpirajo obstoj različnih ponudnikov informacij. Kolikor dolgo obstajajo določene omejitve in predpisi v zvezi z obveščanjem, je večina naklonjena povečanju in pospeševanju zagotavljanja informacij glede zdravil, ki se predpisujejo na recept.