Endometriumpolyyppien hoitoperiaatteet Päivi Härkki GKS 29.9.2006

1. Endometriumpolyyppien hoitoperiaatteetPäivi Härkki GKS 29.9.2006

2. Sisältö • Yleistä polyypeista • Polyyppien diagnostiikka • Polyypin ca-riski • Polyyppien hoito • Polyyppi ja infertiliteetti • Tamoksifeeni ja polyyppi

3. Polyyppien yleisyys • 10% oireettomilla premenopausaalisilla naisilla polyyppeja(Clevenger-Hoeft 1999) • 35-50% oireisilla premenopausaalisella polyyppi tai myoma(Clevenger-Hoeft 1999, DeWaay 2002, DeWit 2003) • polyypit harvinaisia nuorilla (<20v), huippu 40-50v • postmenopaussissa polyypit aiheuttavat 20%:lle vuotohäiriöitä(Preutthipan 2005) • 55% postmenopausaalisilla oireisilla naisilla polyyppi tai myoma(DeWit 2003) • 1-3% postmenopausaalisista vuotohäiriöistä johtuu karsinomasta(DeWit 2003, Machtinger 2005)

4. Polyypin luonnollinen kulku(DeWaay et al. Obstet Gynecol 2002;100:3-7) • 64 oireetonta premenopausaalista naista seurattiin 2.5v • lähtötilanteessa 11% polyyppi (7/64) • seurannan jälkeen 16% polyyppi (10/64) • 4/7 polyypista hävisi seurannassa • 3/7 persistoi • 7 uutta polyyppia seurannan aikana • hävinneet pienempiä 7mm (4-11mm) kuin persistoivat 13mm (8-18mm) • vuotohäiriöitä 2.5v kuluttua 70% (polyyppi) vs 32% (ei polyyppia)

5. SIS (saline infusion sonography) polyypin diagnostiikassa(Kroon et al. BJOG 2003;110:938-47) • SIS vs hysteroskopia/hysterektomia vuotopotilaiden kohtuontelon muutosten selvittämiseksi (ei Tx) • meta-analyysi: 24 artikkelia ja 2278 potilasta • SIS onnistui 95% pre- ja 87% postmenopausaalisilla • polyypeissa SIS:n sensitiviteetti 88% ja spesifisiteetti 73% • 7% muutoksista ei löydy SIS:llä • SIS:n lisäksi suositellaan biopsiaa, jolloin sensitiviteetti 97% ja spesifisiteetti 94% • Hysteroskopian sensitiviteetti 84-97%, spesifisiteetti 88-93% kirjallisuudessa, office hysteroskopia epäonnistuu 7-10% • SIS + biopsia suositeltava ja halpa

6. normaali, polyyppi, hyperplasia simplex, myoma, atyyppinen hyperplasia, carsinoma

7. Diagnostinen hysteroskopia(De Wit et al. Eur J Obstet Gynencol Reprod Biol 2003) • retrospektiivisesti analysoitiin oireisia 18-85v (n=1045) • diagnostinen hysteroskopia 1993-1999 • premenop: 58% normaali, 20% myoma, 14% polyyppi • postmenop: 33% normaali, 14% myoma, 41% polyyppi • 0.7% (7/1045) ca (2 hysteroskopiassa, 5 PAD:ssa) • 2% (3/150) ca polyypissa • dg-hysteroskopia hyvä toteamaan kohtuontelon poikkeavuudet, mutta huono toteamaan premalignin/malignin muutoksen • sensitiviteetti 98% vs 61%, spesifisiteetti 96% vs 95% • Suositus: 1. UÄ+SIS, 2. hysteroskopia + biopsia

8. Polyyppi ja kaavinta(Epstein et al. Acta Obstet Gynecol 2001;80:1131-36) • 105 vuotohäiriöistä postmenopausaalista naista, endometrium >5mm • Diagnostinen hysteroskopia, kaavinta+biopsiapihti ja uusi hysteroskopia+tarvittaessa muutoksen resektio • 83% (87/105) dg.hysteroskopiassa endometriummuutos • kaavinnan jälkeisessä hysteroskopiassa muutos jäljellä 87% (75/86) • Kaavinta ei löytänyt 58% polyypeista, 50% hyperplasioista, 11% ca:sta • Kaavinta ei riitä polyypin diagnoosiin tai poistoon

9. Polyypin ca-riski(Machtinger et al. Int J Gynecol Cancer 2005;15:325-8.) • 438 operatiivista hysteroskopia polyypin takia (UÄ ja dg.hys +) • 1/96-1/04 aikana 21-86 vuotiaille • 4.3% atyypp.hyperplasia tai ca oireisilla vs 0.5%oireettomilla naisilla • 0.4% (1/237) premenopausaalisista atyypp.hyperplasia vs 5% (10/201) postmenopausaalisista premaligni/maligni • oireetonta polyyppia ei tarvitse poistaa

10. Oireiden ja menopaussin vaikutus PAD:hen(Machtinger et al 2005)

11. Polyypin poisto ja residiivi(Preutthipan et al. Fertil Steril 2005;83:705-9) • 240 hysteroskooppista polyypin poistoa (0.5-5cm) • 190 premenopausaalista (3.4cm*) • vuotoa 76%*, infertiliteettiä 68.4%, • hyperplasia 2.1% • 50 postmenopausaalista (2.5cm*) • vuotoa 20%* • hyperplasia 6.0% • Hysteroskooppinen polyypin poisto ja UÄ 2vko, 3kk ja 6kk välein ad 9v

12. Preutthipan, jatkuu • Komplikaatiot 8.8% • Cx-repeämä 5.8% • Väärä kanava kohtulihakseen 2.1% • Perforaatio 0.4% • Glysiinihävikki 0.4% • Residiivejä 2.1% (resektoskoopilla 0%) • Normaali kk-kierto palautui 91% • Kumulatiivinen PR 40% (ei eroa <2.5cm tai > 2.5cm polyypeilla)

13. Resektiomenetelmät (Preutthipan 2005)

14. Hysteroskopian komplikaatiot(Jansen et al. Obstet Gynecol 2000;96:266-70) • 82 sairaalaa v.1997 • 38 komplikaatiota / 13.600 hysteroskopiaa (0.3%) • Diagnostinen hysteroskopia 0.1% • Operatiivinen hysteroskopia 1% • Perforatio 0.8%, nestehävikki 0.2% • Polyypin poistossa 0.4% komplikaatioriski • Myoman poistossa 0.8% komplikaatioriski • Endometriumin resektiossa 0.8% komplikaatioriski • Ashermannissa 4.5% komplikaatioriski

15. POLYYPPIEN HOITOSUOSITUS • Ca-riski olematon premenopausaalisella polyyppinaisella (oireeton sekä oireellinen) • Polyyppi poistetaan vain oireilevalta premenopausaaliselta naiselta • Vuotava polyyppi postmenopausaalisella naisella poistettava, ca-riski 3% • Oireetonta polyyppia postmenopausaalisella naisella ei tarvitse poistaa • Postmenopaussissa endometriumin raja-arvo 5mm, SIS+PAD tai polikliininen hysteroskopia+PAD • Alle 1 cm polyypeista osa häviää itsestään • Pienet polyypit voi poistaa hysteroskooppisesti saksilla tai piikillä, laajakantaiset slingalla residiivien ehkäisemiseksi

16. Polyypin vaikutus fertiliteettiin • polyyppi noin 1%:lla infertiliteettipotilaista • polyyppi voi muuttaa endometriumia vuotamalla tai tarjoamalla epäedullisen implantaatiopaikan

17. Polyyppi ja IVF (Mastrominas et al. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1996) • n=24: < 2cm polyyppia ei poistettu, PR 35%/siirto • n=65: resekoitiin 1-3 kpl < 2cm polyyppia, PR 28%/siirto • n=17: resekoitiin 1-3 kpl > 2cm polyyppia, PR 40%/siirto • n=40: resekoitiin 1-5 kpl < 4cm myomaa, PR 46%/siirto • <2 CM POLYYPILLA EI VAIKUTUSTA IVF:n TULOKSEEN

18. Polyyppi ja IVF (Lass et al. J Assist Reprod Genet 1999) • 1.4% IVF-potilaista polyyppi (83/5736) • <2cm polyyppi ja IVF:ä (n=49) • PR 22% (rutiini IVF:ssä 23%) • keskenmeno 27%* (rutiini IVF:ssä 11%) • <2cm polyyppi poistettiin munasolupunktion jälkeen ja myöhemmin PAS (n=34) • PR 30% (rutiini PAS:ssa 22%) • keskenmeno 14%* (rutiini PAS.:ssa 12%) • <2cm polyypeilla ei vaikutusta IVF:n PR, mutta mahdollisesti keskenmenoihin

19. POLYYPPI JA INFERTILITEETTIHOITOSUOSITUS • yli 2 cm endometriumpolyyppi syytä poistaa • 1-2 cm polyyppi hoidetaan tapauskohtaisesti infertiliteettihoitojen yhteydessä • alle 1 cm polyyppia voi seurata, mutta jos muuta syytä epäonnistuneille hoidoille ei ole, harkitse poistoa • alle 1 cm polyypeista osa häviää spontaanisti

20. atrofia (60-70%) kystinen atrofia hyperplasiat (2-10%) polyypit (8-36%) endometriumin karsinooma (1%, RR 3-6,9 jos Tx >5v) endometrioosi adenomyoosi leiomyomat sarkoomat munasarjakystat Tamoksifeenin (Tx) gynekologiset vaikutukset

21. Tx-polyyppi ja UÄ, Tx-polyyppi ja SISTx cystinen atrofia ja UÄ, Tx cystinen atrofia+polyyppi ja SIS

22. Tamoksifeeni ja endometrium • Ennen Tx-hoidon aloitusta oireettomilla rintasyöpäpotilailla 15-21% poikkeava endometrium ja 2-4% atyyppinen muutos ja näillä naisilla suurentunut riski endometriumca:aan !!!! (Lahti et al 1993, Cohen 2004, McGurgan et al 2006, ACOG Committee Opinion Obstet Gynecol 2006) • Endometriumpatologian riskitekijöitä • Korkea menopaussi-ikä, ylipaino, vuotohäiriö, paksu endometrium, aik. HT, Tx >2v, kumulatiivinen Tx-annos, rintasyövän kesto • Poikkeava endometrium 25 % oireettomalla ja 75-93% oireisella Tx-potilaalla (Cohen 2004) • kohtusyövän riski >50v RR 4.01 ja <50v RR 1.21 (Fisher 1998)

23. Tamoksifeeni ja polyyppi (1)(Cohen 2004) • Tamoksifeenia (Tx) käyttävien potilaiden polyypeissa ER matala, PR ja Bcl-2 korkea • Tx lisää polyypien kehittymistä estämällä apoptoosia (McGurgan et al 2006) • Histologia poikkeava • Fibroosia, rauhashyperplasiaa, musinoottinen metaplasia, stroman decidualisaatio ja ödema • Useita ja kookkaita jättipolyyppeja 0.3-11cm • HT+ ja postmenopaussi: polyyppi 0.3-2cm • HT – ja postmenopaussi: polyyppi 0.2-3.6cm

24. Tamoksifeeni ja polyyppi (2)(Cohen 2004) • Polyyppi yleisempi vuotavalla Tx-käyttäjällä kuin oireettomalla • polyypin maligni transformaatio 3-10% postmenopaussissa • Ca ei korreloi polyypin kokoon tai Tx-hoidon kestoon • UÄ ja SIS herkästi • Polyypin poisto hysteroskoopilla

25. TAMOKSIFEENI JA POLYYPPIHOITOSUOSITUS • SIS tai hysteroskopia suositeltava ennen Tx-hoidon aloitusta • Ei rutiininomaista UÄ- tai pipelleseurantaa • Tx-hoidon aikaiset vuotohäiriöt tutkittava • Jos UÄ poikkeava: SIS tai hysteroskopia • Todetut polyypit kannattaa poistaa malignisoitumisriskin takia