Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Medicina- Ciências Médicas da Universidade d

1. VARIABILIDADE DA FREQÜÊNCIA CARDÍACA NO DOMÍNIO DA FREQÜÊNCIA, DURANTE O SONO, EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES PORTADORES DE ANEMIA FALCIFORMEsUELI DA ROCHA FALCÃO Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Medicina- Ciências Médicas da Universidade de Brasília, para obtenção do título de mestre. Orientador: Prof. Dr. Paulo Tavares Brasília – 2008 www.paulomargotto.com.br

2. INTRODUÇÃOANEMIA FALCIFORME Histórico • Surgiu a milhares de anos na Ásia menor • James B. Herrick (1910) – “eritrócitos peculiarmente alongados e em forma de foice” • James V. Néel e Beet estabeleceram a diferenciação genética entre traços falcemicos e anemia falciforme • Castro (1933) – primeira referência da doença no Brasil

3. INTRODUÇÃOANEMIA FALCIFORME Doença genética, homozigota para hemoglobina S (SS)

4. INTRODUÇÃOANEMIA FALCIFORME Aspéctos Clínicos Células em forma de foice oclusão vascular lesão tecidual LESÕES DE ÓRGÃOS E SISTEMA SISTEMA CARDIOVASCULAR

5. INTRODUÇÃOANEMIA FALCIFORME

6. INTRODUÇÃOANEMIA FALCIFORME Aspéctos Clínicos • Estudo Cooperativo para AF, realizado no EUA- 12% a 26% causa morte desconhecida • Jamaica e Inglaterra – 22% causa morte desconhecida ? Morte súbita ? Lesão no sistema de condução cardíaco James T.N., et al. N.Engl J M, 1994 Charache S. JLab Clin Med,1994

7. INTRODUÇÃOControle Autonômico Cardíaco

8. INTRODUÇÃOControle Autonômico Cardíaco Barorreceptores Via aferente Quimiorreceptores Receptores Cardio-pulmonares SNA S.N.Simpático Via eferente S.N.Parassimpático

9. INTRODUÇÃOControle Autonômico Cardíaco

10. INTRODUÇÃOAnemia Falciforme e Disfunção Autonômica • Romero-Mestre et al. - 58,3% dos pacientes apresentaram disfunção autonômica - redução da VFC com redução da atividade parassimpática. • Romero-Vecchione et al. – estudou o SNA, por meio da resposta reflexa autonômica e evidênciou disfunção autonômica por redução da atividade simpática. Romero-Mestre J.C., et al. Clinical Autonomic Reseach,1996 Romero-Vecchione E., et al. Sangre, 1995

11. INTRODUÇÃOAnemia Falciforme e Disfunção Autonômica Prováveis fatores responsáveis pela disautonomia na AF 1- Alteração na perfução miocárdica e no sistema de condução 2- Baixa tensão de oxigênio nos tecidos, que é reconhecida pelo corpo carotídeo ativando os quimiorreceptores e procovocando uma resposta das fibras eferentes

12. INTRODUÇÃOSono e Sistema Nervoso Autonômo Redução da PA NREM S.N. Eferente Redução da Fc parassimpático Redução do Débito Cardíaco SONO REM Fásico S.N.Eferente REM simpático Elevação da PA Elevação da FC REM Tônico Elevação do Débito Cardíaco S.N.Eferente parassimpático

13. INTRODUÇÃOVARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA • Permite a análise dos efeitos moduladores do SNA • Domínio do tempo 2. Domínio da frequência – define e separa por análise espectral, os diversos harmônicos da frequência fundamental (Hertz). Isso ocorre por meio da aplicação da tranformada rápida de Fourier.

14. INTRODUÇÃOVARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA • Análise espectral no domínio da frequência (Hz) Apresenta 3 componentes: • Muito baixa frequência (MBF) – 0,008-0,05Hz • Baixa frequência (BF) – 0,05-0,15 Hz – regulação simpática • Alta frequência (AF) – 0,15- 0,40 Hz – regulação parassimpática Índice de balaço simpatovagal – BF/AF

15. OBJETIVOS • OBJETIVOS GERAIS Avaliar a função autonômica do coração por meio da análise espectral da variabilidade da freqüência cardíaca, por meio do sistema holter de registro eletrocardiográfico, durante as fases do sono registradas no estudo polissonográfico.

16. OBJETIVOS • OBJETIVOS ESPECÍFICOS • Definir o ritmo circadiano autonômico cardíaco, com base nas análises espectrais da variabilidade da freqüência cardíaca e da polissonografia em portadores de anemia falciforme. 2. Estabelecer associação entre a função autonômica cardíaca, com períodos de dessaturação noturna. 3. Estabelecer associação entre a função autonômica cardíaca, com os níveis de hemoglobina sérica.

17. INDIVÍDUOS E MÉTODOS • População de estudo Portadores de A.F. ( homozigoto- Hb SS) Número de pacientes – 44 Idade – 10 a 19 anos Gênero – 22 masculino Origem – Setor de Hematologia Pediátrica do Hospital de Apoio de Brasília - GDF

18. INDIVÍDUOS E MÉTODOS • Critérios de inclusão Pacientes com A.F. (SS) Idade entre 10 e 19 anos Todos os pacientes, que os pais aceitaram a participar da pesquisa, através da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido

19. INDIVÍDUOS E MÉTODOS Critérios de exclusão Doenças Falciformes outras (não SS) Pacientes portadores de cardiopatia congênita, doença reumática com ou sem válvulopatia, miocardiopatia de etiologia diferente da A.F. Pacientes com febre e ou infecções 4 semanas antes do holter Pacientes em uso de medicação com ação cardiovascular, ou que interfira no sistema autonômico cardíaco Pacientes asmáticos Pacientes desidratados

20. INDIVÍDUOS E MÉTODOS • Procedimento

21. INDIVÍDUOS E MÉTODOSAnálise estatística Estatística descritiva – média e desvio padrão Teste de Shapiro- Wilks foi aplicado para testar a distribuição dos dados. Análise da variância com medidas repetidas (ANOVA) foi aplicado em variáveis de distribuição normal. Quando em presença de valores significantes o pós-teste de Bonferroni para comparaçoes emparelhadas foi aplicado. O teste de Friedman foi aplicado em variáveis não paramétricas, e quando significante o pós-teste de Dunn foi usado para comparação emparelhada. O teste T de Student e Wilconox Mann- Whitney foram usados com base na distribuição dos dados para comparar os resultados da VFC entre pacientes com SpO2 maior e menor que 90% durante o sono REM O nível de significância estabelecido foi de 5%

22. RESULTADOS • 44 pacientes foram submetidos ao estudo polissonográfico e holter. • Foram excluidos 11 pacientes da análise espectral: - 09 devido ao traçado estar de baixa qualidade técnica - 02 por não terem apresentado sono REM na polissonografia

23. RESULTADOSAnálise da VFC durante os estágios do sonoValores amostrais dos índices espectrais de portadores de AF durante os estágios do sono (n33) * p = 0,005 ** p = 0,006

24. RESULTADOSAnálise da VFC durante os estágios do sono • Com o objetivo de representar o valor relativo de cada componente em proporção à potência total menos o componente de muito baixa frequência, analisamos os componentes de alta e baixa frequência em potência normalizada • - Baixa freqüência normalizada [BFnu=100xBF/( Ptotal - MBF)] • - Alta freqüência normalizada [(AFnu+ 100x AF/Ptotal - MBF)]

25. RESULTADOSAnálise da VFC durante os estágios do sonoBF e AF (nu) e a razão BF/AF em relação aos estágios do sono * p = 0,019

26. RESULTADOSAnálise da VFC durante os estágios do sonoFlutuação da razão BF/AF durante os estágios do sono SCD- anemia falciforme CTR- controle Com consentimento Dr Finley Finley J.P., et al Auton Nerv Syst,1995

27. RESULTADOSSaturação da Oxi-hemoglobina e Sono • SpO2 durante o sono REM – SpO2 < 90% em 56% dos pacientes c/ AF Abreviação: SpO2 saturação de oxigênio, awake= acordado,delta= fase 4 do sono, REM= movimento rápido dos olhos

28. RESULTADOSVFC e nível sérico de hemoglobina • Estudamos o efeito dos níveis de hemoglobina sérica na VFC Não ocorreu associação entre baixos níveis de hemoglobina sérica e a VFC.

29. Conclusão • Os indivíduos portadores de anemia falciforme apresentaram um predomínio da atividade autonômica simpática durante todas as fases do sono e vigília. • Durante a fase REM do sono ocorreu redução da atividade simpática em relação à fase de sono profundo, o que pode caracterizar uma alteração no ritmo circadiano do sistema autonômico cardíaco.

30. Conclusão • Os indivíduos portadores de anemia falciforme apresentaram baixos níveis de saturação de oxigênio durante a vigília e o sono. • Os baixos valores de saturação de O2 não se relacionam com a presença de disfunção autonômica. • Não houve correlação entre níveis séricos de hemoglobina e disfunção autonômica.