PIERRE TOURNEUX, MD, PHD, THAMEUR RAKZA, MD, ANTOINE BOUISSOU, MD, GÉRARD KRIM, MD, AND LAURENT STORME, MD, PHD

1. EFEITOS CIRCULATÓRIOS PULMONARES DA NOREPINEFRINA NOS RECÉM-NASCIDOS COM HIPERTENSÃO PULMONAR PERSISTENTEPulmonary Circulatory Effects of Norepinephine in Newborn Infants with Persistent Pulmonary Hypertension PIERRE TOURNEUX, MD, PHD, THAMEUR RAKZA, MD, ANTOINE BOUISSOU, MD, GÉRARD KRIM, MD, AND LAURENT STORME, MD, PHD J Pediatr 2008;153:345-9 Apresentação : Marília Aires Oliveira (R2) Orientador: Dr° Carlos A. Zaconeta Brasília, 23 de setembro de 2008 www.paulomargotto.com.br

2. Introdução: • A hipertensão pulmonar persistente (HPP) do recém-nascidos resulta de falha na dilatação da circulação pulmonar ao nascimento. • Se caracteriza por: • Aumento da resistência vascular pulmonar • Shunt D-E pelo ducto arterioso e forame oval • Hipoxemia severa • Disfunção miocárdica: baixo débito cardíaco e hipotensão sistêmica

3. Manejo: • Ventilação adequada com recrutamento alveolar • Oxido nítrico inalatório (iNO) • Ressuscitação volêmica • Drogas vasoativas (escolha controversa): • Dopamina: uso amplo porém sem estudos na HPP • Dobutamina: inotrópica porém efeito limitado na pressão arterial (PA) • Noradrenalina: • ativa receptor alfa 2, diminui resistência vascular pulmonar com aumento de fluxo pulmonar em fetos de carneiros • Neonatos de carneiros aumenta pressão arterial sistêmica e conseqüentemente o fluxo pulmonar.

4. Material e métodos • Estudo prospectivo observacional, realizado na UTIN do Lille’s and Amiens’ University Hospital, França • Fatores de inclusão: • > 35 de IG e menos de 1 mês de vida • Admitido entre 01 janeiro de 2005 a 31 de dezembro de 2006 • Ter recebido NOi • Estar sedado e em ventilação mecânica (VM) • Possuir sintomas de falência circulatória • PAM (pressão arterial média)< que a IG até 2 dias de vida ou menor que o percentil 10 de referencia segundo a IG e idade pós-natal • Associado com 3 dos seguintes critérios: • 1. taquicardia (FC<160), • 2. pulsos periféricos diminuídos, • 3.modificação da coloração das extremidades, • 4. enchimento capilar prolongado (>3seg), • 5. débito urinário menor que 1ml/Kg/h, • 6. lactato plasmático arterial maior que 2 mmol/L.

5. Fatores de exclusão: • Cardiopatia congênita, exceto persistência do canal arterial(PCA) • Falência cardíaca terminal :SatO2<60%; pH < 6.80 arterial ; bradicardia < 90 bpm; pressão arterial sistêmica indetectável. • Usado norepinefrina (diluida em SG 5% a 1ml=100 mcg), iniciando a 0.5mcg/kg/min, com aumento de 30/30 min até pressão desejada • Concentração do NOi e parâmetros da ventilação (exceto FiO2 para SatO2 entre 92% e 97%) não foram alterados • Variáveis clínicas e laboratoriais foram aferidas antes do início da adrenalina e 1h após pressão desejada.

6. Variáveis de interesse: • FC; • PAM; • saturação de oxigênio pós e pré-ductal; • O2 requerido; • pressão média de vias aéreas; valores gasométricos sanguíneos; • concentração plasmática de lactato; • fluxo sanguíneo na artéria pulmonar esquerda; • fração de ejeção de VE; • fluxo sistólico e diastólico máximo no canal arterial • Seguimento foi avaliado com necessidade de ECMO e sobrevida até a alta da UTIN.

7. Resultados • Inclusos 18 pacientes: ( IG média de 37 ± 3; PN médio de 2800 ±700 g); Apgar médio de 6 ±3 and 8±3 no 1° e 5° minutos • Falência respiratória causada por: • aspiração de mecômio em 2 casos, • hérnia diafragmática congênita em 6 casos e • sepse precoce em 10 casos. • FiO2 requerida entre 51% ± 20% no começo do estudo • 1 RN recebeu dobutamina antes da inclusão • Ventilação de alta freqüência foi usada em 11 infantes.

9. FC (frequência cardíaca): sem alteração estatatística: (antes 139 ± 23 e depois 142 ± 16 P .20). • Aumento significativo da PA sistólica (antes 47± 7 e depois 63± 7 mm Hg; P .001) • Aumento significativo da PA diastólica (antes 27± 4 versus e depois 41± 5 mm Hg; P .001) • Ìndice de resistência vascular cerebral e mesentérica queda de 0.81 ± 0.11 a 0.67 ± 0.14, e de 0.76± 0.09 a 0.67 ± 0.09, respectivamente (P .05). • Aumento do débito urinário de 0.7 mL/kg/h ( média, 0-1.4) durante 3 horas antes para 1.5 mL/kg/h (média, 0-2.4) 3 horas após (P .05). • Concentração plasmática de lactato sem alteração • Não observada nenhuma lesão isquêmica • Não necessário ECMO (oxigenação por membrana extracorpórea), todos os RN receberam alta da UTIN

10. Discussão • Necessidade de menor FiO2 sem alteração dos parâmetros ventilatórios • Aumento da pressão pulmonar e sistêmica, porém com diminuição da relação pressão arterial pulmonar/pressão arterial sistêmica (PAP/PAS) devido ao aumento do fluxo pulmonar e melhora do débito cardíaco. • Mudança na direção do shunt do PCA em metade dos casos

11. Aumento do fluxo sanguíneo cerebral, mesentérico e renal • Mudança na direção do shunt do PCA em metade dos casos • Aumento do fluxo pulmonar: inversão do shunt + aumento do débito cardíaco • Aumenta perfusão e oxigenação tissular • Modelos animais mostras efeito vasodilatadora pulmonar da norepinefrina • Efeito vasoconstrictor inicial em vários estudos

12. Abstrat • Objective To evaluate the respiratory and the pulmonary circulatory effects of norepinephrine in newborn infants with • persistent pulmonary hypertension (PPHN)-induced cardiac dysfunction. • Study design Inclusion criteria were: 1) Newborn infants >35 weeks gestational age; 2) PPHN treated with inhaled nitric • oxide; and 3) symptoms of circulatory failure despite adequate fluid resuscitation. Lung function and pulmonary hemodynamic • variables assessed with Doppler echocardiography were recorded prospectively before and after starting norepinephrine. • Results Eighteen newborns were included (gestational age: 37 3 weeks; birth weight: 2800 700 g). After starting • norepinephrine, systemic pressure and left ventricular output increased respectively from 33 4 mmHg to 49 4 mmHg and • from 172 79 mL/kg/min to 20990 mL/kg/min (P < .05). Although the mechanical ventilatory variables have not been • changed, the post-ductal transcutaneous arterial oxygen saturation increased from 89% 1% to 95% 4%, whereas the • oxygen need decreased from 51% 24% to 41% 20% (P < .05). The pulmonary/systemic pressure ratio decreased from 0.98 • 0.1 to 0.87 0.1 (P < .05). Mean left pulmonary artery blood flow velocity increased by 20% (P < .05). • Conclusion Norepinephrine may improve lung function in newborn infants with PPHN through a decrease in pulmonary/ • systemic artery pressure ratio and improved cardiac performance. (J Pediatr 2008;153:345-9)

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