VASCULITIS

1. VASCULITIS Prof. Dr. Juan Ricardo Cortés Clínica Médica I HSR

2. VASCULITIS • La vasculitis es un proceso clínico patológico caracterizado por inflamación y necrosis de los vasos sanguíneos, que provoca isquemia distal a la lesión en los órganos y territorios irrigados por estos vasos. Puede afectar vasos de cualquier calibre (arterias y venas)

3. CLASIFICACION DE LA VASCULITIS • 1. Vasculitis de vasos grandes Arteritis temporal Arteritis de Takayasu • 2. Vasculitis de vasos de tamaño medio PAN clásica Enfermedad de Kawasaki • 3. Vasculitis de vasos de tamaño pequeño Enfermedad de Wegener Síndrome de Churg-Straus Poliangeítis microscópica (PAN microscópica) Síndrome de Schönlein-Henoch Crioglobulinemia mixta esencial Angeítis leucocitoclástica cutánea

4. VASCULITIS VASOS PEQUEÑOS ASOCIADA A INMUNOCOMPLEJOS • Púrpura de Schönlein - Henoch. • Crioglobulinemia. • Vasculitis urticarialhipocomplementémica. • Síndrome de Goodasture • Enfermedad de Behçet • Enfermedad del Suero • Secundaria a LES, AR, Sjögren... • Paraneoplásicas • Asociadas a Enf. Inflamatoria Intestinal.

5. VASCULITIS VASOS PEQUEÑOS ASOCIADA A ANCA • Granulomatosis de Wegener • Poliangeítis Microscópica • Síndrome de Churg-Strauss • Vasculitis secundarias a infecciones, drogas, fármacos, etc.

6. VASCULITIS MEDIADA POR ATAQUE DIRECTO POR ANTICUERPOS • Sin. De Goodpasture; Ac anti M. basal (AcMB). • Enfermedad de Kawasaki; Ac antiendotelio. (AECA)

7. VASCULITIS MEDIADA POR CELULAS • Rechazo vascular celular del aloinjerto • Arteritis de células gigantes • Arteritis de Takayasu

8. LESION DE LOS VASOS 1. Noxa directa sobre el vaso por algún agente: Este es el mecanismo menos reconocido como responsable del desarrollo de vasculitis. Se han descrito en relación con agentes infecciosos (virales o bacterianos), embolias de colesterol e inyección de ciertos tóxicos (ej. Abuso de drogas). 2. Procesos inflamatorios dirigidos sobre algún componente de la pared vascular: Se reconocen Ac AMB, que pueden causar capilaritis en pulmón y riñón y AECA

9. LESION DE LOS VASOS Compromiso secundario a un proceso inflamatorio no relacionado directamente a los vasos Es el mecanismo con > evidencia en el desarrollo de vasculitis, en donde la formación de complejos inmunes juega un papel fundamental. Cualquier antígeno que permanezca por un tiempo suficiente en el espacio I/V es capaz de gatillar la producción de Ac, que unidos al Ag forman complejos inmunes

10. MECANISMOS INMUNES 1. - Asociado con enfermedades atópicas: Hipersensibilidad tipo I. Hay producción de IgE en respuesta a algún agente ambiental, que se unen a las células plasmáticas a través de su receptor Fc. En las exposiciones posteriores al agente, la IgE unida induce la degranulación de los mastocitos liberando mediadores. Ej: síndrome de Churg Strauss y Vasculitis asociada a urticaria

11. MECANISMOS INMUNES • 2.- Asociada con autoanticuerpos: - Hipersensibilidad tipo II, involucran la producción de autoanticuerpos tipo IgM o IgG. - (ANCA) y los anticuerpos anticélulas (AECA). - Los ANCA : inmunofluorescencia, dos patrones: granular citoplasmática (cANCA) o perinuclear (pANCA). - También se pueden detectar los Ag blanco de los ANCA a través de técnica de ELISA, pudiendo reconocer a la proteinasa-3 (PR3) en el caso de los cANCA y a la Mieloperoxidasa (MPO) en el caso del pANCA.

12. MECANISMOS INMUNES - Las vasculitis clásicas ANCA (+) son la Vasculitis de Wegener (GW), la Poliangiitis microscópica (MPA) y la vasculitis de Churg Strauss. - También se han descrito ANCA, principalmente pANCA en algunas infecciones, reacciones a drogas y tumores.

13. MECANISMOS INMUNES 3.- Asociada con complejos inmunes: - Presentan complejos inmunes circulantes y depósito de estos en las paredes de los vasos sanguíneos. - Hipersensibilidad tipo III. Los complejos inmunes son el resultado de la unión no covalente del antígeno y su anticuerpo. - Sólo en dos entidades se ha identificado el antígeno circulante en los complejos inmunes: antígeno de hepatitis B en la Poliarteritis Nodosa (PAN) y antígeno de la Hepatitis C en algunos pacientes con Crioglobulinemia mixta esencial. • Otro ejemplo de estas vasculitis es el Púrpura de Henoch-Schönlein, en la que se identifican complejos inmunes que contienen IgA.

14. MECANISMOS INMUNES Asociada con Hipersensibilidad mediada por linfocitos T: - Hipersensibilidad tipo IV. - En la pared arterial se encuentra un gran proporción de linfocitos T CD4 infiltrantes. También se encuentran macrófagos y células gigantes, con ausencia casi total de neutrófilos y células plasmáticas. Ej. de estas vasculitis son la Arteritis de la Temporal y la Arteritis de Takayasu, ambas son de grandes vasos.

15. Clasificación de las vasculitis en Primarias/secundarias

16. PATOGENIA 1. Las paredes de los vasos son el órgano diana de la lesión en las vasculitis sistémicas, muestran un infiltrado inflamatorio leucocitario, con áreas de necrosis fibrinoide. Los complejos inmunitarios solubles se depositan en la pared del vaso y en sitios de mayor permeabilidad vascular. 2. Otro mecanismo posible sería la lesión vascular mediada por anticuerpos. 3. Las células endoteliales pueden ser atacadas por Ac específicos del Ag o por linfocitos.

17. SINTOMATOLOGIA • La clínica está dada por la expresión de la isquemia en los vasos comprometidos, además de presentar fiebre, baja de peso y compromiso del estado general que acompañan frecuentemente a la inflamación sistémica.

18. SINTOMATOLOGIA 1. Piel: Exantema, púrpura, nódulos subcutáneos, úlceras, necrosis y lívedoreticularis. Estas lesiones traducen compromiso inflamatorio de arteriolas y capilares subcutáneos y de la dermis. 2. Neurológico: Lo más frecuente es la neuropatía periférica, que se puede manifestar como mononeuritis múltiple o menos frecuente como polineuropatía. (parestesias, disestesias, hormigueo y sensación de "corriente") o de las fibras motoras (paresia) o ambas.

19. SINTOMATOLOGIA Músculo: compromiso inflamatorio de los vasos musculares, produce miopatía con dolor en masas musculares y déficit de fuerzas. elevación de las enzimas CPK y LDH.Articulaciones: se observan artralgias, en general de articulaciones grandes y artritis en un 10-20% de los pacientes.

20. SINTOMATOLOGIA 1. En la vía aérea: sinusitis, otitis, mastoiditis, perforación del tabique nasal y alteración de cuerdas vocales. 2. Las manifestaciones pulmonares Rx: formación de nódulos, cavitaciones o infiltrados hasta hemoptisis y hemorragia pulmonar con el subsecuente compromiso ventilatorio del paciente. 3. Renal: puede manifestarse como : síndrome nefrítico o nefrótico, o IR terminal, o como HTA de reciente comienzo o difícil manejo.

21. PATRONES CLINICOS PREDOMINANTES 1. Compromiso de pulmón y riñón (síndrome riñón-pulmón) en la GW y MPA. 2. Compromiso piel y riñón (síndrome dérmico-renal) en Púrpura Henoch- Schönlein y Crioglobulinemias 3. Compromiso vía aérea superior en la granulomatosis de Wegener 4. Compromiso pulmonar obstructivo: Churg-Strauss 5. Compromiso intestinal, con dolor y hemorragia: Púrpura de Henoch- Schönlein 6. Ausencia de pulsos en extremidades en Arteritis de Takayasu 7. Cefalea, compromiso ocular y mandibular en la Arteritis de la Temporal

22. LABORATORIO 1. Hemograma-Eritrosedimentación 2. Perfil bioquímico 3. Radiografía de Tórax 4. Electromiografía (EMG) 5. ANCA, anti-PR3 y anti-MPO: que son positivos hasta en 90% de los GW y MPA 6. Crioglobulinas séricas y niveles de C3 y C4 7. Serología de Hepatitis B y C cuando se sospecha formación de crioglobulinas. 8. Angiografía, que demuestra irregularidades del calibre de los grandes vasos en caso de AT

23. HISTOLOGIA 1. Idealmente: biopsia del tejido u órgano comprometido para estudio histopatológico y certificación diagnóstica. Los hallazgos a buscar: inflamación arterial, necrosis o granulomatosis. 2. Siempre inmunofluorescencia: depósitos de IgA (HenochSchönlein), IgM e IgG (crioglobulinemias). 3. Las vasculitis asociadas a ANCA son habitualmente pauci-inmunes, o sea su inmunofluorescencia es negativa.

24. Vasculitis de vaso de gran tamaño

25. Vasculitis de Vaso  de mediano tamaño

26. Vasculitis de vaso de pequeño tamaño

27. Vasculitis de vaso de pequeño tamaño : Vasculitis por Hipersensibilidad (Vasculitis leucocitoclástica cutánea)

28. ANCAc

29. ANCAp

30. Arteritis de la Temporal

31. PanarteritisNodosa

38. Afectación renal en las vasculitis sistémicas • Se ve frecuentemente afectado, como lesiones renales sin manifestaciones sistémicas o con el compromiso de otros órganos. Puede darse a nivel de glomérulo, vasos, o sector tubulointersticial, y la lesión más encontrada es la glomerulonefritis. 2. Clínicamente, puede manifestarse como: - Síndrome nefrítico.- Síndrome nefrótico.- Hematuria macroscópica recurrente.- Hipertensión arterial. 3. Lesión de una o ambas arterias renales, o de pequeñas arteriolas.- IRA, IRC.

39. Frecuencia de compromiso renal en vasculitis de pequeños vasos • (%) • Púrpura de Schönlein-Henoch.... 50Crioglobulinemia....................... 55Poliangeitis microscópica........... 90Granulomatosis de Wegener...... 80Síndrome de Churg–Strauss....... 45

40. VASCULITIS AFECTACION RENAL 1. DE GRANDES VASOS: Pueden reducir la luz de los vasos. 2. DE VASO MEDIANO: Disminuyen el flujo de la arteria renal y producen infartos u hemorragias. 3. DE PEQUEÑOS VASOS: Afección frecuente de los riñones (capilares)

41. Afectación de la Vasculitis

42. PATOLOGIA • VASCULITIS DE GRANDES VASOS: Ocasionalmente determinan lesión renal, o puede ser asintomática; Inflamación granulomatosa focal, con frecuentes células gigantes multinucleadas, fibrosis y reducción del calibre vascular.

43. PATOLOGIA • VASCULITIS DE VASO MEDIANO; Arterias mesentéricas, renales, coronarias, hepáticas, generalmente no producen GMN. Necrosis fibrinoide focal de la pared vascular con infiltrado de células inflamatorias, erosión y hemorragia

44. PATOLOGIA • VASCULITIS DE PEQUEÑOS VASOS; Predilección por arteriolas, vénulas pos capilares (en la dermis) y capilares (glomérulos y alveolos capilares). Necrosis fibrinoide, ocasionalmente trombosis. • GW: inflamación necrotizantegranulomatosa.

45. VASCULITIS DE PEQUEÑOS VASOS; • Churg-Strauss: eosinofilia + asma • H. Schonlein; depósitos inmunes de IgA • V. Crioglobulinemica; Crioglobulinas. • Poliangeitis microscópica: ausencia de estas características

46. CARACTERISTICAS CLINICAS VASCULITIS DE GRANDES VASOS: Típicamente da signos de isquemia en órganos. Takayasu: Claudicación de de MMSS, soplos y ausencia de pulsos, 40% desarrollan HTA

47. CARACTERISTICAS CLINICAS • A Células Gigantes: afección de arteria de la cabeza o cuello. 50% cursan con Polimialgia reumática, Cefalea

48. CARACTERISTICAS CLINICAS • VASCULITIS DE VASO MEDIANO: Se presentan como infartos en muchos órganos, dolor abdominal con sangre oculta en heces, elevación de pruebas hepáticas y pancreáticas. PAN: infartos y aneurismas renales, no IR, puede producir hemorragias

49. CARACTERISTICAS CLINICAS • VASCULITIS DE VASO MEDIANO; • La E. Kawasaki; frecuente en niños con afección de arterias coronarias axilares e iliacas, forma mucocutánea ganglionar + fiebre. La nefropatía clínica es excepcional

50. CARACTERISTICAS CLINICAS • VASCULITIS DE VASO PEQUEÑO: Suele ser multiorgánica Hematuria , proteinuria, IR por GMN, purpura, dolor abdominal, sangre oculta en heces, mononeuritis múltiples, sinusitis necrotizante, hemorragia pulmonar por capilaritisnecrotizante alveolar.