1 / 57

Diagnosskola våren 2011

Diagnosskola våren 2011. Diagnoskodning Baserad på material från Tomas Kärrholt Region Skåne. ICD-10. I nternational Statistical C lassification of D iseases and Related Health Problems 10 th Revision WHO 1990. Syfte med diagnosregistrering. Översikt och struktur i journalen

said
Download Presentation

Diagnosskola våren 2011

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Diagnosskolavåren 2011 Diagnoskodning Baserad på material från Tomas Kärrholt Region Skåne

  2. ICD-10 • International Statistical Classification of • Diseases and Related Health Problems • 10 th Revision • WHO 1990

  3. Syfte med diagnosregistrering • Översikt och struktur i journalen • Verksamhetsbeskrivning • Verksamhetsutveckling • Kvalitetsutveckling • Uppföljning • Ökad samstämmighet (Jmf Skåne) • Underlag för ACG-beräkning

  4. Antal personer med registrerad diabetesdiagnos i primärvården

  5. KSH97 sedan 1/1 2011 ersatt av ICD-10 SE • Internationell statistisk klassifikation av • sjukdomar och relaterade hälsoproblem • Systematisk förteckning (ICD-10-SE). • Svensk översättning av ICD-10 • Togs i bruk år 2011 • Innehåller cirka 12 000 diagnoser

  6. Principiell uppbyggnad • Kapitelindelning efter • Organ eller organsystem • Etiologi eller uppkomstsätt • Särskilda principerGraviditet och förlossning Perinatala tillståndSymptom och ofullständigt preciserade fall • Yttre orsaker • Kontakt med hälso- och sjukvården

  7. KSH97-P

  8. KSH97-P • Anpassad för primärvården, förkortad • Sammanlagt 972 diagnoser • Utarbetad av SFAM • Mer lätthanterlig och relevant för PV • Kompatibel med KSH97 • Liksom KSH97 utgiven av Socialstyrelsen

  9. Primärvårdsversionens uppbyggnad, terminologi och användning • Rekommenderade termer • Lägre specifikationsgrad • Närliggande diagnoser sammanförs • Ovanliga diagnoser + icke specificerade • diagnoser sammanförs till restgrupper

  10. Olika kortversioner finns, t ex: • Alfabetisk förteckning • KSH97 PRIMÄRVÅRD • Rekommenderade termer, utvalda alternativa termer, • synonymer samt härledningar från KSH97 • Abdominell resistens R190 • Abducenspares H49- • Ablatio placentae O45- • Ablatio retinae H33- • Abscess L02- • Abscess, perianal K61-P • Addisons sjukdom E271 • Adenoid J359P • Adipositas E66-P • Afasi R47- • Affektapné hos barn R068P

  11. Vem får ställa en diagnos? • Den som har kompetens att göra det • Diagnosen ställs utifrån kompetens • och den medicinska situationen • Verksamhetschefen avgör • Ex diabetessköterskan – vilka diagnoser? Astmasköterskan – vilka diagnoser?

  12. Företrädesregler • Olika klassifikationsprinciper – konflikter • Därför vissa företrädesregler – hierarki • 1. Graviditet, förlossning, barnsängstid (XV) och perinatala tillstånd (XVI) • 2. Infektionssjukdomar (I), tumörer (II), missbildningar (XVII), skador (XIX) • 3. Organ och organsystem • 4. Symtomdiagnos • 5. Åtgärdsdiagnos

  13. Inklusioner och exklusioner • Inklusionstermer = synonymer till • diagnostexten • Exklusionstermer = termer som inte skall • föras till aktuell diagnos, • åtföljs alltid av hänvisning till rätt diagnoskod • Leta i boken alternativt sök i PDF-fil som kan laddas ned • från Socialstyrelsens hemsida.

  14. Yttre orsaker till sjukdom och död • Kapitel XX utelämnat i primärvårdsversionen • Begränsad nytta inom primärvården • Inte med i ACG-systemet

  15. Alla diagnoser samma värde • Huvuddiagnos • Bidiagnos • I PV är en uppdelning inte av värde – • alla diagnoser behandlas lika

  16. Vilken klassifikation används? • Ungefär så här: • KSH97 Göteborg och S Bohuslän • KSH97-P Skaraborg och Älvsborg • VG Primärvård: • Båda kan användas • KSH97-P förenklad, färre koder, lättare för • många personalkategorier - rekommenderas

  17. Välj alltid diagnos från journalsystemets vallistor! • Det blir lätt fel om man skriver själv! • Punkten i • I10.9 alternativt I10.- (Hypertoni) • ingår inte i kodens positioner • Skillnad mellan journalsystem ang hantering och inklistring!

  18. Vilka diagnoser ska registreras? • Utredning och behandling vid aktuellt • vårdtillfälle • Utifrån information som föreligger vid • besöket • Korrigera inte diagnosen i efterhand • Om ej specifik diagnos, använd • symtomdiagnos eller åtgärdsdiagnos

  19. Exempel: Misstänkt hypothyreos • 78-årig kvinna söker för trötthet, viktuppgång • och att hon fryser. • Du misstänker hypothyreos och ordinerar • blodprover inkl TSH • Diagnos vid besöket: R53- Trötthet • Provtagning bekräftar misstanken. • Diagnos vid återbesöket: E03- Hypothyreos

  20. Exempel Tyreotoxikos • Patienten söker för hjärtklappning. Inledande • provtagning görs • R00.2 Hjärtklappning • Uppföljande åb för provsvar, som visar • tyreoroxikos med diffus struma. Remiss för • behandling skrivs • E05.- Hypertyreos

  21. Tyreotoxikos - forts • Patienten opereras, utremitteras och kommer på • sin årliga kontroll. Mår bra, euthyroid. • Z09.-P Medicinsk övervakning efter behandling • Z91.-P Väsentlig medicinsk behandling i • Sjukhistoria. • Årlig kontroll, har utvecklat hypothyreos • E89.0 Postoperativ hypothyreos

  22. Exempel: Diabetes + sår • Insulinbehandlad diabetiker, som fått sår på • benet vid trädgårdsarbete. • Såret nu infekterat. • Diagnos: T01-P Sårskada eller • T79- Tidig komplikation till trauma • + diabetesdiagnosen då sjukdomen har betydelse • för vården • (Skilj mellan insulinberoende och insulinbehandlad)

  23. Exempel: Gikt eller artrit? • 67-årig man med upprepade artriter i • stortårnas grundleder, s-urat = 600 • Diagnos Gikt M10- • Om s-urat 600, utan ledsymptom blir • diagnosen istället E790 Hyperurikemi • Om ledsymptom som ovan med normalt • s-urat, diagnos M13-P Artrit

  24. Exempel: Ryggvärk • Man 37 år, liksom för tre år sedan, ont i ländryggen. • Besvären har varat i två dygn, debut på morgonen. • Status: Lasègue 60 grader bilat. Ömmar vid palpation i ländryggen. • CRP 10. Urinsticka negativ för albumin, glukos och nitrit. • Lumbago M54.5 • akut påkommen ryggvärk av relativt kort duration • Inga hållpunkter för annan sjukdom som Diskbråck M51- • Ryggvärk M54.9P • inte kortvariga besvär med akut debut. • Lumbagoischias M54.4 vid smärtutbredning som vid • diskbråck, men där objektiva tecken till diskbråck saknas.

  25. Vilka diagnoser kan registreras? • Diagnos hämtad ur inkommen handling, • om relevant för fortsatt vård och behandling

  26. Exempel Hjärtinfarkt • 71-årig man, med högt blodtryck och kärlkramp. • Nu centrala bröstsmärtor med utstrålning, • smärtduration 30 minuter, ingen effekt av Nitromex. • På vårdcentralen har smärtorna börjat avta, men inte borta. • Status: Måttligt påverkad, BT175/100, inget i hjärtstatus. EKG visar inget nytillkommet. • På grund av kliniken remitteras patienten till sjukhus. • Diagnos: Angina pectoris I20.9P • Vi vet att patienten har kärlkramp men inte om det är en • hjärtinfarkt. Hypertonin saknar relevans för just detta besök.

  27. Hjärtinfarkt, fortsättning • Epikrisen kommer: • Patienten har vårdats för en antero-septal infarkt och • har på grund av AV-block III fått en pacemaker. • Diagnos: Hjärtinfarkt I21.P (annan enhet) • Retledningsrubbning I45.P • Tillstånd med pacemaker Z76.9P • Diagnoskod har registreras trots att läkaren inte träffar patienten, • ange detta med modifierare (annan enhet). • Här bör en alternativ term användas, Tillstånd med pacemaker, • som ger extra information om patientens tillstånd.

  28. Vilka diagnoser ska inte registreras? • Aktuella sjukdomar som inte varit föremål för vård och behandling • Symptom som ingår i en mer specificerad diagnos • Sjukdomsmisstanke – använd inte den diagnos du misstänker utan i stället en symptomdiagnos eller en ospecificerad diagnos

  29. Exempel Bensår • Kontroll av bensår hos patient med förmaksflimmer. • Bensår L97.- alt L97.9 • Men om patienten också hade haft diabetes, • kunde det vara relevant att också • ange diabetes-diagnosen

  30. Typbesök: Patient söker för symptom • Symptom orsakat av tidigare känd eller nyupptäckt sjukdom • - denna sjukdom anges som diagnos • Misstänkt men ej påvisad sjukdom, pågående utredning - dominerande symptom anges som diagnos

  31. Exempel: Urticaria • 6-årig pojke blir stucken av en geting, • Utvecklar generell urticaria • Tänkbara diagnoser: • T00-P Insektsbett/Ytlig skada(om man vill betona själva sticket) • L50- Urticaria (hudreaktionen) • T784 Allergi (allergiska reaktionen?) • T65-P Förgiftning (giftigheten?)

  32. Övre luftvägsinfektioner • Många kontakter i primärvården • 3,5 % på VC • 11,5 % på jourcentral • Stora skillnader och variationer i registrering • ÖLI orsakad av virus, använd diagnos ur • luftvägskapitlet, t ex J06-P • B34-P endast för virussjukdomar med icke • specificerad lokalisation som inte kan klassificeras • på annan plats

  33. Exempel: Halsinfektion • 17årig ung man med snuva sedan två dygn, 38,2 i temp. • Halsont sista dygnet. • Status: Rodnat svalg med rodnade svullna tonsiller täckta • med diskreta gråaktiga beläggningar. • Monospot negativ och streptokocktest negativ • Diagnos? • Faryngit J02.3 • Tonsillit J03.2 • ÖLI J06.P • (Virusinfektion B34.P bör ej användas!)

  34. Z-diagnoser Kapitel 21 • Faktorer av betydelse för hälsotillståndet och • för kontakter med hälso- och sjukvården • Åtgärder eller kompletterande information • Stora variationer i VGR • Från 1,5 % - 49,5 % (Genomsnitt 7 %) • Variation per nämndområde

  35. Z-diagnoser – konsekvens för ACG • Variation i praxis • Svårvärderat • Ej medtaget i ACG-beräkning

  36. Z-diagnoser - användningsområden • Z00.0 Hälsoundersökning utan symptom • Z00.1 Hälsoundersökning av barn • vid t ex us av adoptivbarn eller asylsökande • På BVC anv kontaktregistrering • Z03 Medicinsk bedömning för misstänkt • Sjukdom, ingen sjd, ingen uppföljning

  37. Typbesök: Kontroll eller behandling av sjukdom • Kontrollbesök för känd sjukdom – denna sjukdom anges som diagnos, så länge sjukdomen inte är utläkt • Nytillkomna symptom som inte är en förväntad del av sjukdomen

  38. Ex: Kontroll av kroniska sjukdomar • Diabetes • Diabetes mellitus typ 2 utan komplikationer • E11.9 • Hypertoni • KSH97-P Hypertoni I10.- • KSH97 Essentiell hypertoni I10.9

  39. Typbesök: Kontroll efter sjukdom • Regelbundna kontrollbesök efter utläkt • sjukdom, t ex efter en cancersjukdom • Diagnoskod Z09-P Medicinsk övervakning efter behandling + • Diagnoskod för utläkt sjukdom

  40. Typbesök: Kontroll efter sjukdom • Enstaka kontrollbesök efter utläkning • T ex kontroll efter radiusfraktur eller • otitkontroll • Diagnoskod för utläkt sjukdom • ev följd av texten avslutad inom parentes

  41. Exempel • Kontroll av utläkta sjukdomar • Otitkontroll • Z09.-P • H66.0 alternativt • Z09.8 • H66.0

  42. Exempel Radiusfraktur • En patient med radiusfraktur kommer på kontroll • efter 4 veckor • Z09.-P Medicinsk övervakning efter behandling • S52.5 Distal radiusfraktur • Z09.4 Kontroll-us efter frakturbehandling • S52.5 Distal Radiusfraktur • W01.09 Fall i samma plan i hemmet

  43. Typbesök: Receptförnyelse • Z760 Receptförnyelse • Används om det inte är möjligt att koda den • sjukdom eller tillstånd som föranleder • förskrivningen. • Åtgärdskod

  44. Typbesök Överdosering ellerbiverkan av läkemedel • T50-P Läkemedelsförgiftning • används vid överdosering av läkemedel • Biverkan av läkemedel – symtom då läkemedlet • intagits i rätt dos. • Använd diagnosen för hur biverkan yttrar sig, • t ex L270-P Läkemedelsexantem • T789-P Ogynnsam effekt kan användas

  45. Svårt att sätta diagnos? • Symptom finns men diagnos kan inte ställas – välj • symptomdiagnos • Utredningen avslutas utan diagnos, ingen bra • symptomdiagnos finns välj då t ex • Z03- Medicinsk bedömning för misstänkt sjukdom • Sjukdom osannolik, symptom saknas, välj • Z711 Oro för sjukdom

More Related