Integriertes Seminar - Schilddrüse Dr. med. Tim Vilz

Integriertes Seminar - Schilddrüse • Dr. med. Tim Vilz • Klinik und Poliklinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und Gefäßchirurgie • Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn

Schilddrüse - Anatomie Anatomie Physiologie Diagnostik Euthyreote Struma Hyperthyreose Malignome Operative Therapie

Schilddrüse - Physiologie Anatomie Physiologie Diagnostik Euthyreote Struma Hyperthyreose Malignome Operative Therapie

Schilddrüse Anatomie • Jeder 3. hat krankhafte Veränderungen an der • Schilddrüse, von denen er bisher nichts wusste • Jeder 4. hat Knoten in der Schilddrüse • Jeder 2. erwachsene Bundesbürger über 45 ist bereits • an der Schilddrüse erkrankt • Frauen und Männer sind gleichermaßen betroffen. Physiologie Diagnostik Euthyreote Struma Hyperthyreose Malignome Es gibt (fast) keine gesunden Menschen, nur schlecht untersuchte! Operative Therapie

Empfohlene tägliche Jodmenge Anatomie Physiologie Diagnostik Euthyreote Struma Hyperthyreose Malignome Operative Therapie Durchschnittliche Aufnahme: 100 μg

Jodgehalt in Nahrungsmitteln Anatomie Physiologie Diagnostik Euthyreote Struma Hyperthyreose Malignome Operative Therapie

Diagnostik – Anamnese und Klinische Untersuchung Anatomie Physiologie Diagnostik Anamnese: - Subjektive Beschwerden? Palpation: - Konsistenz / Knoten? - Schluckverschieblichkeit? - LKs? Auskultation: - Schwirren? - inspiratorischer Stridor? Euthyreote Struma Hyperthyreose Malignome Operative Therapie

Strumastadien Anatomie Physiologie Diagnostik Euthyreote Struma III. Struma: Große SD mit regionalen mechanischen Komplikationen • Struma: • SD nicht sichtbar • aber tastbar II. Struma: Sichtbar vergrößerte SD Hyperthyreose Malignome Operative Therapie

Hormone: • TSH => Screening • Thyroxin-3 • Thyroxin-4 • ggfs Aks • ggfs Tumormarker Diagnostik - Blutabnahme Anatomie Physiologie Diagnostik Euthyreote Struma Hyperthyreose Malignome Operative Therapie

Diagnostik - Ultraschall Anatomie Physiologie Diagnostik • Lage, Form, Größe? • Herdförmige Veränderungen? • zystisch oder solide? • Beziehung zu Nachbarorganen • LKs? Euthyreote Struma Hyperthyreose Malignome Operative Therapie

Diagnostik – Szintigraphie Anatomie Physiologie Diagnostik • Lage, Form, Größe, ektopes Gewebe? • diffuse Autonomie? • Knoten: kalt, warm, heiß? Korrelation • mit Sono!!! Euthyreote Struma Hyperthyreose Malignome Operative Therapie

Diagnostik - Feinnadelpunktion Anatomie Physiologie Diagnostik Bei kalten oder echoarmen Knoten zum Ausschluß Karzinom Cave: in 30% keine aus- reichende Beurteilung möglich Euthyreote Struma Hyperthyreose Malignome Operative Therapie

Spezielle Diagnostik Anatomie • Röntgen: Thorax , Trachea-Ziel, Oesophagus • CT, MRT, PET-CT • Autoantikörper (MAK, TRAK) oder Tumormarker • (CEA, TG) Physiologie Diagnostik Euthyreote Struma Hyperthyreose Malignome Operative Therapie

Pathologien • 1.) Hypothyreose => Innere Medizin! • 2.) Euthyreote Struma • 3.) Hyperthyreose • 4.) Malignome

Euthyreote Struma - Basics Anatomie = Vergrößerte Halsschilddrüse mit normaler Hormonproduktion, keine Entzündung, keine Malignität Physiologie Ätiologie: meist endemisch, genetischer Defekt + Jodmangel selten sporadisch bei erhöhtem Hormonbedarf Diagnostik Euthyreote Struma Komplikationen: - Verdrängung der Trachea, ggfs. „Säbelscheiden- trachea - Entwicklung einer Autonomie - Entwicklung kalter Knoten (Karzinomrisiko 4%) Hyperthyreose Malignome Operative Therapie

Euthyreote Struma – Therapie Anatomie Keine OP-Indikation Physiologie Diagnostik Bei euthyreoter Struma diffusa ohne regressiv–knotige Veränderungen, unifokaler Autonomie, sicherer Malignitätsausschluß, => Therapie mit L-Thyroxin und / oder Jodid => bei unifokaler Autonomie Radioiodtherapie möglich Euthyreote Struma Hyperthyreose Malignome Operative Therapie

Euthyreote Struma – Therapie Anatomie OP-Indikation Physiologie Diagnostik Bei Struma diffusa mit regressiv–knotigen Veränderungen, multifokaler oder disseminierter Autonomie, lokalen Komplikationen oder kaltem Knoten => Resektionsausmaß individuell Euthyreote Struma Hyperthyreose Malignome Operative Therapie

Hyperthyreose - Basics Anatomie TSH basal erniedrigt, T3 fast immer erhöht, T4 meist erhöht, erhöhter TcTU Physiologie Ätiologie: - immunogen - Hyperthyreose bei Autonomie (unifokal, multifokal, disseminiert) - seltene Ursachen (SD-Karzinom, paraneoplastisch…) Diagnostik Euthyreote Struma Hyperthyreose Symptome: - Struma - Symptome des erhöhten Grundumsatzes - Cave: thyreotoxische Krise Malignome Operative Therapie

Hyperthyreose - Therapie Anatomie 1.) Immer medikamentöse Therapie zum Erreichen der Euthyreose 2.) Radioiodtherapie mit Jod-131. Danach Hormonsubstitution - Kontraindikationen gg OP - Rezidivstruma - unifokale Autonomie - M.Basedow 3.) OP nur in Euthyreose!!!! Danach Hormonsubstitution - große Struma - lokale Komplikationen - multifokale oder disseminierte Autonomie - Malignitätsverdacht - Ultima ratio bei thyreotoxischer Krise Physiologie Diagnostik Euthyreote Struma Hyperthyreose Malignome Operative Therapie

Malignome - Basics Anatomie Schilddrüsenkarzinome Physiologie Diagnostik Undifferenziertes Ca Kein Jodumsatz, sehr schlechte Prognose Medulläres Ca Ausgehend von C-Zellen Euthyreote Struma Differenzierte Cas Hyperthyreose Malignome Follikuläres Ca v.a. hämatogene Metastasierung, jodspeichernd Papilläres Ca v.a. lymphogene Metastasierung, jodspeichernd Operative Therapie

Malignome - Basics Anatomie Ätiologie: - genetische Faktoren - ionisierende Strahlen Physiologie Diagnostik Symptome: - harte Konsistenz - lokale Symptome - ggfs. Symptomatische Metastasen Euthyreote Struma Hyperthyreose Diagnostik: - Sono: unregelmäßig begrenzte Areale - Szintigraphisch kalte Knoten - FNP - Tumormarker (Thyreoglobulin, Calcitonin, CEA) Malignome Operative Therapie

Malignome – Therapie + Nachsorge Anatomie Physiologie Therapie: 1.) Radikale Thyreodektomie, ggfs + LK-Dissektion bei V.a. Metastasen 2.) Ablative Radioiodtherapie 3-4 Wochen nach OP 3.) Danach suppressive Thyroxingabe 4.) ggfs. externe Radiatio (bei undifferenzierten Karzinomen) Diagnostik Euthyreote Struma Hyperthyreose Nachsorge: 1.) Lokalbefund beurteilen 2.) Tumormarker 3.) bei V.a. Metastasierung Szinitgraphie mit Jod-131 Malignome Operative Therapie

Operative Therapie – Möglichkeiten • 1.) Knotenexstirpation im Gesunden • z.B. bei fokaler Autonomie und Ablehnung der Radioiodtherapie • 2.) Funktionsorientierte Strumaresektion • z.B. bei bei multifokaler Autonomie • 3.) Subtotale Strumaresektion, Restvolumen < 4ml • z.B. bei disseminierter Autonomie • 4.) Hemithyreoidektomie • z.B. bei kaltem Knoten oder sehr kleinen papillären Karzinomen • 5.) Totale Thyreoidektomie mit Kapsel! • z. B. bei Malignität Anatomie Physiologie Diagnostik Euthyreote Struma Hyperthyreose Malignome Operative Therapie

Operative Therapie - Topographie Anatomie Physiologie Diagnostik Euthyreote Struma Hyperthyreose Malignome Operative Therapie

Operative Therapie - Topographie Lymphabfluss I = zentral prä-, paratracheale LK kranial bis digastr. LK kaudal bis brachiocephale LK II= lateral Jugularisscheide III = dorsal LK im Bereich des N. recurrens Retropharyngeale LK Anatomie Physiologie Diagnostik Euthyreote Struma Hyperthyreose Malignome Operative Therapie

Operative Therapie - Lagerung Anatomie Physiologie Diagnostik Euthyreote Struma Hyperthyreose Malignome „Beach Chair-Lagerung“ Operative Therapie

Operative Therapie Anatomie Physiologie Diagnostik Euthyreote Struma Hyperthyreose - Kocher´scher Kragenschnitt - Subkutis und Platysma werden scharf durchtrennt Stumpfe Darstellung des lockeren Bindegewebes zwischen Mm. Infrahyoidei und Capsula fibrosa Malignome Operative Therapie

Operative Therapie Anatomie Physiologie Diagnostik Euthyreote Struma Hyperthyreose Primäre Durchtrennung des Isthmus, nachdem die Trachea am oberen und unteren Pol lokalisiert wurde - Darstellung des N. recurrens kaudal der A.thyroidea inferior, Neurolyse - Ligatur und Umstechung der A. thyroidea inf Malignome Operative Therapie

Operative Therapie Anatomie Physiologie Diagnostik Euthyreote Struma Hyperthyreose Resektion der medialen Kapsel in kaudo-kranialer Richtung bis an den oberen Pol, Kapselrand belassen Resektion der lateralen Kapsel, danach Kapselnaht + Blutungsdreieck Malignome Operative Therapie

Operative Therapie – Präparat / Schnellschnittdiagnostik Anatomie Physiologie Diagnostik Einsenden des Präparates zur Schnellschnittdiagnostik, dann Planung des weiteren operativen Procederes Euthyreote Struma Hyperthyreose Malignome Operative Therapie

Operative Therapie - Komplikationen Anatomie In der Regel komplikationsarm, ABER Physiologie Diagnostik • - Durchtrennung des N. recurrens (prä-und postop immer HNO-Konsil) • Nachblutung mit Tracheakompression oder Vaguskompression • Hypokalcämie bei versehentlicher Mitnahme der Epithelkörperchen • (spätestens am 2. postop Tag Serumcalcium bestimmen) • - Rezidiv bei zu geringer Thyroxin-Substitution Euthyreote Struma Hyperthyreose Malignome Operative Therapie

Integriertes Seminar - Schilddrüse Dr. med. Tim Vilz