G N BIRLIK OLGULARDA ANESTEZIK ILA SE IMI

1. G�N�BIRLIK OLGULARDA ANESTEZIK ILA� SE�IMI Dr.Seymen Nemli Uzm.Dr.Esra �agiran Do�.Dr.Elvan Erhan

3. AVANTAJLARI Ekonomik kazan� Hastanin erken rehabilitasyonu Komplikasyonlarin daha az olmasi Postoperatif yan etkilerin minimal olmasi Hasta memnuniyeti Azalmis nozokomiyal enfeksiyon riski �ocuklarda minimal psikolojik travma

4. Ingiltere�de 1989-1990 yillari arasinda %34 olan g�n�birlik cerrahi vaka orani 1998-1999 yillarinda %65�lere �ikmistir. Amerika Birlesik Devletlerinde, elektif cerrahi prosed�rlerin %60-70�i g�n�birlik anestezi temelinde uygulanmaktadir.Diger �lkelerde bu oranlar daha d�s�kt�r. Jarret PEM. Day Case Surgery EJA 2001 ; 18:32-35

5. G�n�birlik anesteziye uygun girisimler: 30-60 dakikaya kadar s�ren Postoperatif minimal fizyolojik bozukluk olusturan Komplikasyonsuz derlenme olanagi olan (Agri,Bulanti,Kusma,Kan kaybi) operasyonlari kapsar.

6. Iyi bir preoperatif hazirlik, bilgilendirme ve bekleyis s�resini kisaltma; anksiyolitik ya da sedatif premedikasyon ihtiyacini azaltabilir. Gerekli durumlarda benzodiazepinler (kisa etkili) tercih edilir. Bunlarin postoperatif eve g�nderilme s�resine ciddi bir etkisi olmadigi g�zlemlenmistir. SMITH A F. PITTAWAY A S. COCHRANE DATABASE SYST REV 2003 G�n�birlik Cerrahide Preoperatif Premedikasyon

7. Rejyonal teknikler MAC (monitored anesthesia care): LA + IV sedasyon Rejyonel blok Santral blok Genel anestezi G�n�birlik islemlerde uygulanacak anestezi y�ntemleri:

8. G�n�birlik olgularda rejyonal anestezi uygulamalarinda hasta se�iminde, Tibbi ekibin becerisi Hastanin saglik durumu saglikli hasta, ya da varsa astim,DM,HT,epilepsi gibi hastaliklarinin kontrol altinda olmasi Girisimin teknik uygunlugu Postoperatif morbidite Sosyal fakt�rler hasta tercihi,uygun bakim ve ulasim kosullari,telefon imkanlari g�z�n�nde tutulmalidir

9. G�n�birlik olgularda rejyonal anestezinin genel anesteziye �st�nl�kleri: SSS fonksiyonlarinin daha az etkilenmesi Bogazda travma ve agrinin olmamasi Bulanti ve kusmanin daha az g�r�lmesi Operasyon esnasinda hasta ile iletisim Erken mobilizasyon ve erken fizyoterapi �zellikle riskli hastalarda! Analjezi ihtiyacinda azalma, etkin postop. analjezi Postoperatif respiratuar ve kardiovask�ler komplikasyonlarda azalma Daha d�s�k maliyet

10. G�n�birlik olgularda rejyonal anestezinin dezavantajlari: Blok etkisinin ortaya �ikmasi i�in gereken s�renin uzun olmasi Uyumsuz hastalarda uygun olmamasi

11. Lokal Anesteziklerin Fizikokimyasal �zellikleri

12. Lidokain, g�n�birlik anestezide pop�ler olmakla birlikte, spinal anestezi sonrasi ge�ici n�rolojik semptomlara (TNS) neden olabilmektedir. TNS ila� se�imi ve litotomi pozisyonu ile iliskili bulunmustur. TNS, lidokaine �zg� gibi tanimlansa da daha az oranda mepivakain ve nadir olarak bupivakainle de tanimlanmistir.* Hiperbarik solusyonlari TNS ile iliskilendiren yayinlar olsa da, bupivakain en az sorun yaratan ila� olarak g�r�nmektedir.** * TARKKILA et al. REG.ANESTH.1996;21:26-29 ** KELD DB et al. ACTA ANESTH. SCAND 2000;44:285-290 G�n�birlik olgularda rejyonal anestezide lokal anestezik se�imi:

13. KISA ETKILI LOKAL ANESTEZIK LOKAL ANESTEZIK DOZUNU AZALTIP OPIOID EKLENMESI 5 mg % 0.5 Bupivakain + 25�g Fentanil ile anestezide kalite ve eve g�nderilme zamaninda belirgin kisalma* 10 mg % 2 Lidokain + 25�g Fentanil ile kaliteli anestezi ve hizli derlenme** * ANESTHESIA ANALGESIA 2000 ** ACTA ANAESTHESIOLOGICA SCAND 2003 G�n�birlik Olgularda Spinal Anestezi *Anest Analg 2000 *Anest analg 2000 **Acta anaesthesiologica scand 2003*Anest Analg 2000 *Anest analg 2000 **Acta anaesthesiologica scand 2003

14. G�n�birlik Olgularda Epidural Anestezi Daha az tercih edilir Uzun zamana ihtiya� vardir Ek doz ila� yapilmasi, kateterin �ekilmesi i�in yardima ihtiya� vardir

15. G�n�birlik Olgularda Epidural Anestezi Kisa etkili ila� se�ilmesi -Lidokain, Prilokain, 2-kloro prokain Lokal anestezige opioid ilavesi -Fentanil, Sufentanil 5-10�g/ml adrenalin ilavesi: -Lidokain etki baslama s�resini ? -Sistemik absorbsiyonu ? -Anestezik potensini ?

16. G�n�birlik Olgularda Genel Anestezi DERLENME:Hastanin genel anestezi sonrasinda preoperatif fizyolojik durumuna d�n�nceye kadar olan bir s�re�tir. -Erken Derlenme:Uyanma, hayati reflekslerin geri d�nmesi. -Ara Derlenme: Acil klinik derlenme, eve hazirlik. -Ge� Derlenme:Tam derlenme, fizyolojik derlenme.

17. POSTOP YOGUN BAKIMDAN G�NDERILME KRITERLERI I MODIFIYE ALDRETE SKORLAMASI -Aktivite: Istemli veya emirli hareket -4 ekstremite: 2 -2 ekstremite 1 -0 ekstremite 0 -Solunum: Rahat nefes alip verme ve �ks�rme 2 Dispne,kisitli solunum 1 Apne 0

18. -Vital Bulgular:(Arteriyel kan basinci,kalp hizi) � % 20 preoperatif degerler 2 � % 20-40 preoperatif degerler 1 %40 preoperatif degerler 0 -Hareket:Normal,d�zg�n y�r�y�s 2 Yardimla y�r�yebilme 1 Hareket edememe 0 -Bulanti,Kusma:Minimal(P.O tedaviyle kontrol altinda) 2 Orta(I.M tedaviyle kontrol altinda) 1 Agir(tedaviye ragmen) 0 ANESTEZI SONRASI EVE G�NDERME KRITERLERI (PADS)I

19. -Cerrahi Kanama:Minimal 2 Orta 1 Agir 0 -Agri:(Hastanin,taburculuk �ncesi agrisi,minimal ya da hi� olmamalidir) Hastanin kabul edebildigi agri 2 Hastanin kabul edemedigi agri 1 S>8 ANESTEZI SONRASI EVE G�NDERME KRITERLERI (PADS)II

20. G�n�birlik Olgularda Genel Anestezi Se�ilen Ila�lar: -Kisa etkili -D�s�k postoperatif yan etkili -�abuk derlenmeye olanak taniyan -G�venli niteliklerde olmalidir.

21. G�n�birlik Olgularda Genel Anestezi Sevofluran, desfluran gibi yeni halojenli eter bilesiklerinin d�s�k kan-gaz ��z�n�rl�g�n�n olmasi,etkilerinin hizli baslamasina ve sonlanmasina neden olur

22. G�n�birlik Olgularda IV Genel Anestezikler Erken derlenmede ve ara derlenmede, s�re a�isindan Propofol ve Tiopental arasinda fark yoktur ALHASHEMI J.et al CAN J. ANAESTH 1997;44:118-25 Erken derlenmede ve ara derlenmede Propofol Tiopentalden �st�nd�r

23. G�n�birlik Olgularda IV Genel Anestezikler Propofol kullaniminda postoperatif bulanti ve kusma, Izofluran, Desfluran ve Sevofluran kullanimina g�re daha azdir. Ayni sekilde postoperatif antiemetik medikasyon ihtiyaci da propofolde belirgin olarak azalmistir. GUPTA A. Et al. Anesth Analg 2004;98:632-41

24. Intraven�z genel anestezi ind�ksiyonu, eriskin hastalarda, altin standart haline gelmistir Propofol uygun tercihtir ancak tiopental de kullanilabilir. JAKOBSSON J. 2008 ESA BOOK 0-2RC2-13 G�n�birlik Olgularda Genel Anestezi

26. Propofol ile karsilastirma

27. Desfluran ile karsilastirma

28. Sevofluran ile karsilastirma

29. G�n�birlik Genel Anestezi Uygulamalarinda Opioid Kullanimi Fentanil, Alfentanil , Sufentanil gibi opioidler kullanilabilir. Ancak Remifentanil (inf�zyon) daha �st�n bir tercihtir. JAKOBSSON J. Et al. ANAESTHESIA 1993;48:1005-7

30. Modern g�n�birlik cerrahide kas gevsetici kullanimi azalmistir. Yogun kas gevsemesi gerekmeyebilir LMA Kas gevsetici kullanimindan m�mk�n oldugunca uzak durulmalidir. BETELLI G. Et al. CURR OPIN ANAESTHESIOL 2006;19:600-5 G�n�birlik Genel Anestezide Kas Gevseticiler ESA 2008 DANIMARKAESA 2008 DANIMARKA

31. Mecbur kalindiginda kisa etkili bir kas gevsetici, uygun dozda kullanilmali, rezid�el blok riskini azaltmak i�in n�romuskuler monit�rizasyon saglanmalidir. Immobilizasyonun gerektigi (g�z, kulak, mikrocerrahi) Endotrakeal ent�basyonun daha g�venli oldugu durumlar (tonsillektomi, laparoskopi) BETELLI G. Et al. CURR OPIN ANAESTHESIOL 2006;19:600-5 G�n�birlik Genel Anestezide Kas Gevseticiler ESA 2008 DANIMARKAESA 2008 DANIMARKA

32. G�n�birlik Genel Anestezide Kas Gevseticiler

33. G�n�birlik Cerrahi Sonrasi Agri Tedavisinin Ama�lari Derlenmeyi hizlandirmak Hastanede kalis s�resini kisaltmak Hastane masraflarini azaltmak Kronik agriya d�n�s� azaltmak Hasta memnuniyetini artirmak Komplikasyonlari azaltmak Normal yasama d�n�s� hizlandirmak Yasam kalitesini arttirmak

34. G�n�birlik Cerrahide Postoperatif Agri Kontrol�nde Kullanilan Y�ntemler -ANALJEZIKLER -Nonopioid (parasetamol, NSAII) -Opioid -LOKAL ANESTEZIKLER -Infiltrasyon -Periferik / Santral bloklar -Kateter teknikleri *G�n�birlik cerrahi sonrasinda, multi modal agri kontrol� stratejisi, altin standart haline gelmistir. *MYLES P.S LANCET 2007;369:810-2

35. G�n�birlik Cerrahi Sonrasi Bulanti ve Kusmanin Tedavisi Preoperatif risk fakt�rlerinin sayisina g�re proflaksi d�s�n�lmelidir. Proflaksi ve tedavide multi-modal bir strateji �nerilir. - Steroidler (proflaksi) - Metoklopramid (proflaksi) - Fenotiazinler - 5 HT-3 resept�r blok�rleri (Profilaksiden �ok tedavide) APFEL CC et al.N ENGL J MED 2004;350:2441-51

36. POBK - Risk fakt�rleri Hastayla ilgili Gen� yas Kadin cinsiyet(2-3 kat artis) Menstr�asyon Gebelik Obezite POBK hikayesi Tasit tutma hikayesi olan Gecikmis gastrik bosalma Yemek yeme ve uzamis a�lik

37. G�n�birlik Cerrahide �ikis �ncesi: Taburcu olan hastalar, %20-40 oraninda ve 2-4 g�n s�ren, orta-ciddi d�zeyde agri hissedebilmektedir. Hastalara agri ile nasil basa �ikabilecekleri (hangi ila�? hangi siklikta?) ve ila�larin ne gibi yan etkileri olabilecegi konusunda danismanlik verilmelidir. Hastalara tek doz lokal anestezik etkisi ge�meden analjezik kullanmalari �nerilmelidir. Pediatrik agri kontrolu i�in ebeveynler y�nlendirilmelidir. Postoperatif d�nemde yorgunluk ve basd�nmesi olabilecegi ve bazi hastalarda daha uzun s�rebilecegi anlatilmalidir. Gereginde temasa ge�ebilmek i�in hekimin telefon ve �agri numarasi hastalara verilmelidir. Cerrahi sonrasi takip i�in cerrah ya da hemsire tarafindan aranabilecegi konusunda hasta bilgilendirilmelidir.

38. G�n�birlik Anestezide Ila� Se�imi Sonu� olarak; Iyi planlanmis girisime spesifik perioperatif idare Anestezi ve postoperatif agri protokolleri Bireysel ajan titrasyonu Multimodal analjezik tedavi Pre-, per- ve post-operatif s�re�lerde Gereginde antiemetik ile proflaksi ve tedavi Risk fakt�rleri >2 Uygun analjezi ve anestezi kombinasyonu Yeterli d�zeyde anesteziyi minimum yan etkiyle ger�eklestirebilmek