İNTRAVENÖZ ANESTEZİK AJANLAR

1. İNTRAVENÖZ ANESTEZİK AJANLAR Dr. Aytuna KAHYA Yrd. Doç. Dr. Mehmet Turan İNAL

2. Genel anestezi indüksiyonunda hem intravenöz(iv) anestezik ajanlar hem de inhalasyon ajanları kullanılmasına rağmen genel olarak iv ajanların kullanımı tercih edilmektedir. • İV anesteziklerin alışılagelmiş kullanım şekli hızlı bir indüksiyon sağlamaktır. • İV anestezikler; kısa girişimlerde tek başına, inhalasyon anestezikleri ile dengeli anestezi olarak veya opioidlerle birlikte total iv anestezi (TİVA) şeklinde kullanılabilirler. Bilinçli sedasyon amacıyla da uygulanabilirler. • Narkotik analjezikler dışında bu ajanların antagonistinin olmayışı ve uzun süreli kullanımlarda birikici etki göstermeleri nedeniyle dozaj ve uygulama konusunda dikkatli olunmalıdır.

3. İdeal İV Anestezik Ajan Özellikleri • Hızlı,güvenilir bir uyku ve uyanma sağlamalı • Vital fonksiyonlar üzerine minimal etkili olmalı • Analjezik etkisi olmalı • Kümülatif etki göstermemeli • İnaktif metabolitlere yıkılmalı • Hipersensitiviteye neden olmamalı • Stabil solüsyon halinde olmalı ve sudaki solüsyonu bulunmalı Henüz böyle ideal bir ajan yoktur!!!

4. İV anesteziklerin başlıca etkisi, doza bağlı olarak santral sinir sistemi (SSS) depresyonu ile oluşan sedasyon ve hipnozdur. Etkileri hızlı başlar. Çünkü çoğunun yağda erirliği fazla ve serebral perfüzyon oranı yüksektir. Etkilerinin sonlanması redistribüsyon sonucu olur. • Bu ajanların çoğu karaciğer tarafından metabolize edilerek eliminasyona uğrar ve suda çözünürlüğü fazla olan metabolitler böbrek yoluyla atılır. Çok az bir bölümü ise biliyer ekskresyona uğrar. • İV indüksiyon yapılırken ilaç yavaş olarak ve uyku sağlayacak en az dozda verilerek yan etkileri en aza indirilmelidir.

5. İntravenöz Anestezikler; • Barbitüratlar (tiyo ve metil türevleri) • Opioidler (narkotik analjezikler) • Nöroleptik, Sedatif ve Hipnotikler (butirofenon ve benzodiazepinler) • Fensiklidin (Ketamin) • Diğerleri (Etomidat, Propofol)

6. BARBİTÜRATLAR • En sık kullanılan iv anestezik ajanlardan olup Barbitürik asidin sodyum tuzlarıdır. • SSS’de bilinci kontrol eden retiküler aktive edici sistemde depresyon yaparlar. Eksitatör nörotransmitter (asetilkolin) iletimini baskılayıp, inhibitörlerin (GABA) iletimini artırırlar. • Bu grupta anestezide kullanılanlar tiyo ve metil türevleri olup en sık kullanılan ajan sodyum tiyopental (pentotal)dir. • Çoğu karaciğerde inaktif, suda eriyebilen metabolitlerine ayrılır ve idrarla atılırlar.

7. Sistemlere Etkileri; • Santral sinir sisteminde; lipid erirliği yüksektir, hızla beyine difüze olur. Bilinç kaybı 10-20 sn içinde meydana gelir. Hızla redistribüsyona uğradığından, beyindeki konsantrasyonu düşer ve hasta 5-10dk’da uyanır. Bilincin tam olarak dönmesi 20-30dk’dır. SSS’de doza bağlı olarak hafif sedasyondan bilinç kaybına kadar depresyona yol açar. Analjezik etkisi yoktur, subanestezik dozda verildiklerinde veya büyük dozlardan sonraki ayılma döneminde ağrıya duyarlılığı artırırlar. Bu duruma “antaljezi veya hiperaljezi” denir.

8. Klinik dozlarda intrakraniyal basıncı düşürür ve antikonvülzandır. Antikonvülzan etki tiopentalde en belirgin olup 50-100 mg’lık dozlarda bile grand-mal nöbeti kontrol edebilir. • Kas gevşetici özelliği yoktur. Ancak kas gevşeticilerin etkisini sinerjik olarak arttırır. • Tekrarlayan dozlar ve infüzyon seklinde kullanıldığında vücutta biriktiği için anestezi idamesinde kullanılmaz. Bu nedenle cerrahi anestezi sağlamak için ek doz vermek yerine analjezikler veya azot protoksit verilmesi aşırı dozajı ve uzun anesteziden kaçınmayı sağlayacaktır.

9. Solunum sisteminde; medüller depresyonla, doza bağımlı olarak solunumun sayısı ve derinliğini azaltır. İndüksiyon dozlarında geçici apneye yol açar. Laringeal ve öksürük reflekslerini yeterli ölçüde deprese edemez, laringoskopi sırasında hıçkırık, laringospazm, bronkospazm görülebilir. • Dolaşım sistemi; arteriyel kan basıncı ve kalp debisini düşürür. Miyokard depresyonu görülebilir. Enjeksiyon hızına dikkat edilmelidir. Volüm durumu bozuk ve KVS hastalığı olanlarda dikkatli olunmalıdır. Hiperkapni veya hipoksi olmadıkça ritim bozukluğu yapmaz. • Diğer etkileri; uterus kontraksiyonlarını etkilemez. Plasentayı geçer, fetal depresyona neden olabilir. Karaciğer ve böbrek fonksiyonları büyük dozlarla deprese olabilir. Bir miktar histamin serbestleşmesi yapabilir.

10. TİYOPENTAL (Tiyopental Sodyum, Penthotal) • Hazır preparatları alkalidir(pH>10). Bu nedenle uygulama yerinde venöz irritasyon yapabilir. İV yoldan % 1-2.5’luk solüsyonları, 5-7 mg/kg olarak kullanılır. Hatalı olarak ekstravazasyon şeklinde uygulandığında şiddetli ağrı, doku hasarı ve nekroza neden olurken intraarteriel olarak uygulanma durumunda arteryel spazm,vazomotor kollaps ve bilinç kaybı gelişir..Sonuç kolda his kaybından kolun bir kısmının kaybına kadar değişir. Derhal aynı yerden lidokain ( % 1’lik 5-10 ml) veya papaverin (40-80 mg/10-20 ml serum fizyolojik içinde) enjekte edilmelidir. Spazmı azaltmak için brakiyal veya stellat ganglion bloğu ve heparinizasyon uygulamalıdır.

11. Porfiride kesinlikle kontrendikedir ve ölüme yol açabilir. • Astım ve asırı duyarlık öyküsü varsa tercih edilmez. • Solüsyonlar yoğunluk, ısı ve ışık durumuna bağlı beklemekle bozulur. %5’lik solüsyon 5-6 derecede bir hafta bekleyebilir. • Enjeksiyon hızı önemlidir. Çok yavaş verilmesi halinde eksitasyon, çok hızlı verilmesi halinde ise apne ve hipotansiyon yapabilir. 30-45 sn içinde enjeksiyon en uygunudur. • Uyanmanın geçikmemesi için total doz 1 gramı geçmemelidir.

12. OPİOİDLER(narkotik analjezikler) • SSS ve diğer dokularda bulunan spesifik reseptörlere bağlanarak etki eden, primer olarak analjezi amaçlı kullanılan, doğal (morfin) veya sentetik (meperidin,fentanil,alfentanil,remifentanil, sufentanil) yapıda ajanlardır. Doğal yapıda olan morfin, papaver somniferum’dan elde edilir. Preoperatif medikasyon, analjezi, anestezi indüksiyonu ve idamesinde ayrıca TİVA’da kullanılırlar. Etkilerini presinaptik ve postsinaptik spesifik opioid reseptörlerine (mü, kappa, delta, sigma ve epsilon) bağlanarak gösterirler. Spesifik opioidlerin farmakodinamik özellikleri, hangi reseptöre bağlandıklarına göre değişiklik gösterir.

14. Opioid İlaçların Kullanım Şekilleri • Analjezik (dolantin, butorfanol, nalbufin, buprenorfin) • Analjezik-Anestezik (morfin) • Primer olarak anestezik (fentanil, sufentanil, alfentanil) Bu şekilde sınıflandırılsa da kesin bir ayrım yoktur.

15. Sistemlere Etkileri; • Santral sinir sisteminde; doza bağlı olarak sedasyon, analjezi anksiyoliz, öfori, miyozis, yüksek dozlarda bilinç kaybı ve kemoreseptör trigger zonu stimüle ederek bulantı ve kusma yapar. • Dolaşım sisteminde; bradikardi (yalnızca meperidin kalp hızını artırır) ve hipotansiyona (vagal etki) neden olur. • Solunum sisteminde; hipoventilasyon, erken veya geç solunum depresyonu (beyin sapında solunum merkezini deprese ederek) gözlenir. • Gastrointestinal sistemde; gastrointestinal tonus artışı ve oddi sfinkteri tonusunda artmaya neden olur.

16. Diğer etkileri; histamin salıverilmesi (özellikle morfin ve meperidin- bronkospazm), hipotermi, idrar retansiyonu, kas rijiditesi, kaşıntı, uzun süreli kullanımlarda tolerans ve bağımlılık oluşturmasıdır. • Asıl eliminasyon yolu karaciğerdir. İnaktif metabolitleri idrar yoluyla atılır. Remifentanil, karaciğer ve böbrekten bağımsız olarak nonspesifik kan ve doku esterazlarıyla birkaç dakikada hidrolize olur. • İnhalasyon veya diğer iv anesteziklerle kombine olarak, morfin 1-2mg, dolantin 10-25mg fentanil 0.05-0.1mg iv olarak verilebilir ve sırasıyla 90, 45 ve 30 dk süre ile analjezi sağlar. Remifentanil, anestezi sırasında iv olarak 1.0 mikrogr/kg yükleme dozundan sonra 0.5-20 mikrogr/kg/dk hızda infüze edilebilir.

17. Büyük miktarlarda morfin veya tercihen fentanil ve türevleri anestezi sağlamak üzere bolus veya infüzyon şeklinde verilebilir. • Büyük dozları hipotansiyon ve taşikardi yaptığından dolantin anestezi sağlamada kullanılmaz. • 15-20 dk içinde yavaş olarak verilen 1-3 mg/kg morfin analjezi ve bilinç kaybı meydana getirir.

18. Alfentanil(rapifen) ve sufentanil(sufenta) daha yeni ve potent opioidlerdir. Alfentanil; fentanilin ¼ etkinliğinde ve daha kısa etkilidir. Sulfentanil ise 100 misli daha etkin ve daha uzun etkilidir. • Her ikiside derin analjezi ve yeterli dozda verildiklerinde anestezi meydana getirir. • Sufentanil çocuklarda intranazal yolla premedikasyonda kullanılabilir.

19. Tramadol, santral etkili sentetik bir opioidtir.Opioid etkisi yanında norepinefrin ve seratonin re-uptakeini önler. Analjezik etkinliği kodein ile morfin arasındadır.Oral yolla absorbsyonu çok iyidir. Ciddi yan etkileri yoktur ve bağımlılık yapıcı özelliği yoktur.

20. Opioid Antagonistleri: • Naloksan;saf mü reseptör antagonisti olup, opioid intoksikasyonu ve solunum depresyonu tedavisinde kullanılır. Solunum depresyonu kalkıncaya kadar 0.02-0.05 mg dozda tekrarlanmalıdır. • Nalbufin, nalorfin gibi agonist-antagonistler de vardır ki, bunlar mü reseptörlerinde antagonist, kappada agonist etki gösterirler.

21. NÖROLEPTİK, SEDATİF VE HİPNOTİKLER Nöroleptik-Opioid Kombinasyonu nörolept analjezi;kuvvetli bir opioid analjezik ve bir nöroleptik ilacın kombinasyonu ile elde edilen;analjezi, çevreye ilgisizlik, motor aktivitenin azalması ve otonom refleksler baskılanması ile karakterize bir durumdur. (Nörolept analjeziye; azot protoksit eklendiğinde nörolept anestezi olur)

22. Nöroleptik ilaçlar beyin sapı retiküler formasyonu ve talamokortikal projeksiyonlar üzerindeki etkileri ile motor aktivite ve anksiyeteyi azaltır. Çevreye ilgisizlikle karakterize bir sakinlik ,hareketsizlik sağlar. Hasta uyur gibi görünür ancak sorulara cevap verir,emirlere uyar.Bu amaçla butirofenon türevi olan haloperidol ve dehidrobenzperidol(DHB,droperidol) kullanılır. Haloperidol sıkça ekstrapiramidal ve psişik belirtilere yol açtığından fazla tercih edilmez

23. DHB güvenlik sınırı geniş, kuvvetli psişik ve motor sedasyon sağlayan , antiemetik ve antiaritmik etkili, analjezik ve kas gevşetici ilaçları potansiyelize eden ,solunumu deprese etmeyen , alfa bloke edici etkisi ile şoktan koruyan , klinik dozlarda ekstrapiramidal belirtilere yol açmayan bir ilaçtır. 2.5 mg/ml ilaç içeren preperatları vardır.Etkisi 5-6 dk içinde başlar ,2-4 saat maksimum olak üzere 6- 10 saat sürer. Karaciğerde parçalanır ve yıkım ürünleri böbrekle atılır.

24. Analjezik olarak etkisi çabuk başlayıp kısa sürmesi ve potent oluşu nedeniyle fentanil tercih edilmektedir. Bu iki ilaç ayrı ayrı veya karıştırılmış olarak verilebilir. (1/50 oranında karıştırılmış Thalamonal (innovar) ml de 0,05 mg fentanil ve 2.5 mg DHB içerir) Nöroleptik anestezi basit ve güvenilir bir yöntem olup yaşlı, genel durumu düşkün hastalarda yapılacak ve yarım saatten uzun sürecek işlemlerde uygun bir yöntemdir. Kas gevşetici ile kombine edilerek her türlü girişim için kullanılabilir. Postoperatif hastalar; uzun süre analjezik gerektirmez , bulantı kusma nadirdir.

25. Fentanilin solunum depresyonu yapan etkisi Narkotik antagonistleri ile;DHB ün ekstrapiramidal belirtileri antiparkinson ilaçlar(akineton) ile; toksisite durumlarında nöroleptik etkisi de amfetamin ile antagonize edilir. Epilepsi ve Parkinson hastalığı ,porfiria ,akut alkol, narkotik ve analjezik zehirlenmesi olanlarda, küçük çocuklarda ve sezaryanda kullanılmamalıdır.

26. BENZODİAZEPİNLER • Sedatif, anksiyete giderici, antikonvülzan ve santral kas gevşetici olarak kullanılırlar. • Anestezi ve yoğun bakımda uygulanması yaygındır. Özellikle premedikasyon ve rejyonal anestezide sedasyon amaçlı, anestezi indüksiyonu ve idamesi, postoperatif uzun süreli sedasyon, dişçilik, obstetrik, endoskopi, kardiyoversiyon ve kateterizasyon, radyodiagnostik girişimlerde sedasyon ve/veya uyku sağlamak amacıyla kullanılmaktadırlar. • Bu grupta en çok diazepam (valium) ve midazolam (Dormicum) kullanılır. Benzodiazepin aşırı dozajını tedavi etmek için de flumazenil (aneksat) adlı bir benozadiazepin antagonisti kullanılabilir.

27. Diazepamın eliminasyon yarı ömrü uzun olduğundan, sedasyonu ve derlenmesi uzun sürer. Aynı zamanda i.v ve i.m enjeksiyonları ağrılıdır. • Midazolamın etkisinin başlaması ve eliminasyonu daha hızlı olup, enjeksiyon sırasında ağrı ve irritasyon yapmaması tercih sebebidir.

28. Kortekste en çok olmak üzere SSS’nin bir çok yerinde ve medulla spinaliste sinir iletiminde inhibitör bir mediatör olan GABA’nın etkilerini potansiyalize ederler. • Karaciğer, böbrek hastalıkları ve beslenme bozukluklarında etkileri artar, tekrarlayan dozları vücutta birikir ve etkileri uzar. Yıkım ürünleri idrarla atılır. • İntrakraniyal basıncı azaltırlar, epilepsi eşiğini düşürürler ve epilepsi kontrolü ve önlenmesinde etkilidirler. • Analjezik etkileri yoktur, anterograt amnezi yaparlar, hafif kas gevşetici etkileri vardır. • KVS’de etkileri minimal olup solunum depresyonu iv yüksek dozlarda verilmedikçe önemsizdir.

29. Diazepama tolerans, fiziksel ve psişik bağımlılık gelişebilir, gebelikte kullanımı anomalilere neden olabilir. Erişkinlerde sedasyon amacıyla midazolam 0.5-1.0 mg iv, diazepam 0.15 mg/kg iv uygulanabilir.Tek doz midazolamdan 4-5 dk sonra hasta gözünü açabilir ve 20 dk içinde uyanır. • Midazolam bu grubun en yeni üyesidir. Suda erime özeliği olması sayesinde bu gruptaki diğer ilaçlara kıyasla enjeksiyon sırasında ağrı ve iritasyon daha azdır. • Nedeni bilinmemekle yeterli dozda verildiği halde hastalarda eksitasyon, agresyon ve davranış bozuklukları şeklinde ortaya çıkan paradoksal veya disinhibitör reaksiyon görülebilir.

30. Midazolam, çocuklarda hızlı ve kısa etkili oluşu, im absobsiyonunun güvenilir ve iv enjeksiyonunun ağrısız oluşu nedeniyle giderek artan oranda kullanılmaktadır. • Çocuklarda sedasyon için 0,05-0,1mg/kg ım veya rektal ; 0,05 mg/kg ıv doz yeterlidir. Premedikasyonda oral dozda 0,3-0,5 mg/kg doz yeterlidir. İçilimini kolaylaştırmak için tatlı içeceklerle verilmektedir.

31. FENSİKLİDİN (Ketamin) • Ketamin disosiyatif anestezi yapan bir intravenöz anestezik ajandır. Talamokortikal sistemin depresyonu, limbik sistemin aktivasyonu sonucu beynin bu iki bölgesi disosiye olmakta katalepsi, hafif sedasyon, amnezi ve analjezi ile karakterize bu tabloya da disosiyatif anestezi denmektedir. Hasta farmakolojik olarak çevreden izoledir, ağrı duymaz ve psikolojik olarak adeta uçuyormus gibi hissettiğini ifade eder. • Diğer iv anesteziklerden en önemli farkı analjezik etki yapmasıdır. • Etki süresi doza bağımlıdır. İndüksiyonda 0.5-2 mg/kg iv, veya 3-5 mg/kg im uygulanabilir. • Özellikle yanık hastalarında olduğu gibi tekrarlayan anestezi gerektiren durumlarda uygulamada tercih edilir.

32. Serebral kan akımını, metabolizma hızını ve intrakraniyal basıncı artırır, intrakraniyal kitlesi olan hastalarda tercih edilmez. • Sempatik sinir sistemini stimüle eder. Kalp atım hızı, kardiyak debi, sistemik ve pulmoner arter basınçlarını artırır. Bu yüzden hipovolemik şoktaki hastaların anestezi indüksiyonunda kullanılması önerilmektedir. Yüksek dozlarda miyokardı deprese edebilir. • Özellikle yüksek dozlarda solunum hızını hafif deprese eder, yutkunma gibi laringeal koruyucu refleksler aktif kalır. Bronşları dilate ettiği için astımlı hastaların anestezisinde tercih edilebilir, ancak sekresyon artışına dikkat edilmelidir. • Kas tonusunda artış, miyoklonik hareketler, nistagmus, çift görme, göz içi basıncında artış görülür. Postoperatif dönemde görsel, işitsel bozukluklar ve deliryum görülebilir. Ancak benzodiazepinlerle birlikte kullanıldığında bu etkiler azalır.

33. PROPOFOL (2,6 di-izopropil fenol) • Anestezi indüksiyonu ve idamesinde ve sedasyon amacıyla kullanılır. Lipit erirliği yüksektir. Hızlı bilinç kaybı (10-20 sn) ve hızlı uyanma (2-8 dk) sağlar. Bu özelliği nedeniyle günü birlik olgularda, küçük cerrahi girişimlerde tercih edilir. Karaciğerde inaktif metabolitlere yıkılır ve idrarla atılır. • İndüksiyonda 2-2.5 mg/kg , idamede (TİVA’da en çok kullanılan iv anestezik) 3-15 mg/kg/st hızında ve infüzyonla kullanılır.

34. Serebral kan akımını, oksijen tüketimini ve intrakraniyal basıncı azaltır. • KVS’yi deprese eder, dozla iliskili olarak kan basıncı ve kardiyak debiyi düsürür, kalp atım hızını hafif azaltır. • Tidal volüm ve solunum sayısını azaltır, apneye yol açabilir. Üst hava yolu reflekslerini deprese eder. Histamin serbestlesmesine neden olmaz.

35. İV uygulama sırasında irritasyon ve ağrıya neden olur, önceden verilen küçük doz opioid ya da lidokain ağrıyı azaltır. Solüsyon bakteriyel üremeye uygun olduğundan bekletmeden tüketilmelidir. • Anestezi sonrası bilinç bulanıklığı, kognitif ve psikomotor fonksiyondaki etkilenme barbütiratlara göre daha azdır. • Postop antiemetik özelliği ve hafif analjezik etkisi tercih sebebidir.

36. ETOMİDAT • Hızlı etkili, analjezik etkisi olmayan, tiyopentalden daha etkin bir intravenöz anestezik ajandır. • Kalp hızı, kan basıncı ve periferik dirençteki hafif düsme, diğer ajanlardan daha az olup aritmi yapıcı etkisi de azdır. • Hafif solunum depresyonu ve geçici apneye neden olabilir. • Serebral kan akımı ve intrakraniyal basıncı düşürür.

37. Enjeksiyonu ağrılıdır. • İskelet kasında tonik ve klonik kasılmalara ve adrenokortikal depresyona neden olabilir. • Psödokolinesterazı inhibe eder. • Porfiri ve adrenokortikal yetmezliği olan hastalarda kullanılmaz.

38. KAYNAKLAR • Kayhan Z: Klinik Anestezi. Logos Yayıncılık 2004, 99-123 • Morgan EG, Mikhail SM, Murray SM: Klinik Anesteziyoloji: Nonvolatil anestezik ajanlar. Günes Kitapevleri, 2008; 179-204

39. Teşekkürler…