Aplicaciones d e l a CPRE e n e l Diagnóstico d e l as Enfermedades Biliopancreáticas

1. Aplicaciones de la CPREen el Diagnóstico de las Enfermedades Biliopancreáticas

2. Aplicaciones CPRE Diagnóstico • Patología de la ampolla de Vater • Tumores • Disfunción del esfínter de Oddi • Patología de la vía biliar • Coledocolitiasis • Tumores • Anomalías congénitas • Lesiones postquirúrgicas • Patología del conducto pancreático • Tumores • Pancreatitis crónica • Anomalías congénitas

4. 1 2 3 1 y 2 Papila mayor normal 3 Papila mayor canulada y menor normal

5. Clasificación Histológica Tumores Ampulares Malignos • Epiteliales • Papilares / duodenales • Ampulares • Pancreáticos / colangiocarcinomas • Neuroendocrinos • Carcinoides • Gastrinomas • Metástasis • Linfoma / mama • Renal / melanoma

6. Tumores Ampolla VaterAmpuloma • Apariencia endoscópica • Papila mayor aumentada de tamaño • Impronta suprapapilar colédoco distal dilatado • Mucosa normal • Ampuloma intraductal • Mucosa neoplásica • Nodular, irregular, friable, ulcerada • Apariencia radiológica • Colédoco y conducto pancreático dilatados • Retraso evacuación drenaje • Estenosis distal / defecto repleción distal

7. Ampuloma

8. Ampuloma con catéter

9. Ampuloma intraductal

10. Disfunción Esfínter Oddi • Definición • Anomalías motoras del esfínter de Oddi • Síntomas • Dolor abdominal recurrente • Alteraciones analíticas • Elevación enzimas hepáticas / bilirrubina • Elevación amilasa • Alteraciones radiológicas • Dilatación conducto biliar / retraso drenaje • Cambios calibre Wirsung / retraso drenaje

11. Disfunción Esfínter Oddi • Tipos • Biliar • Pancreático • Diagnóstico • Manometría del Esfínter de Oddi • Aumento presión basal (> 40 mmHg) • Taquioddia (aumento frecuencia / amplitud) • Efecto paradójico de la CCK (contrae) • Tratamiento • Esfinterotomía

12. Clasificación Disfunción Esfínter Tipo Biliar

13. Disfunción Oddi 60 min. tras inyección contraste

14. Clasificación DisfunciónEsfínterTipoPancreático

15. Coledocolitiasis • Clínica • Cólico biliar • Ictericia obstructiva • Colangitis aguda • Pancreatitis biliar • Situaciones clínicas • Con vesícula in situ • Postcolecistectomía

16. Coledocolitiasis

17. Múltiples cálculos una vez extraídos

18. Tumores Biliares • Colangiocarcinoma • Intrahepático • Hiliar o tumor de Klatskin • Tipo I - Hepático común • Tipo II - Bifurcación • Tipo III a - Bifurcación y secundarios derechos • Tipo III b - Bifurcación y secundarios izquierdos • Tipo IV - Bilateral y conductos biliares secundarios • Extrahepático • Carcinoma vesicular

19. Klastkin tipo I

20. Klastkin tipo II Klastkin tipo III B

21. Alteraciones Congénitas Vía Biliar • Malformaciones placa ductal • Fibrosis hepática congénita • Complejos deVon Meyenburg • Enfermedad y síndrome de Caroli • Otras malformaciones • Atresia biliar: extrahepática, intrahepática (Alaguille) • Estenosis idiopática vía biliar • Perforación espontánea colédoco • Quiste coledociano • Conductos biliares accesorios • Variantes del cístico • Anomalías de la vesícula biliar • Agenesia, Duplicación, Lobulación • Vesícula intrahepática • Adherencias congénitas

22. Alteraciones Congénitas Vía Biliar • Enfermedad de Caroli • Dilataciones saculares vía biliar intrahepática • Clínica: dolor y colangitis por litiasis • Quistes coledocianos(2º más frecuente) • Dilataciones quísticas intra y extrahepáticas • Clasificación Todani • I: Dilatación fusiforme o segmentaria colédoco • II: Divertículo coledociano • III: Dilatación intraduodenal del colédoco • IVa: Múltiples quistes intra y extrahepáticos • IV b: Múltiples quistes solo extrahepáticos • Clínica: colestasis y pancreatitis

23. Enfermedad de Caroli

24. Tipo II Tipo I Quiste colédoco

25. Quiste colédoco tipo III

26. Lesiones Postquirúrgicas Vía Biliar • Colecistectomía • Abierta 0,2% • Laparoscópica 0,6 % • Clasificación • Precoces - ictericia • Ligadura o clips sobre hepático común • Tardías - síntomas biliares,colestasis bioquímica • Lesiones biliares desapercibidas o reparadas • Isquemia por devascularización • Reacción inflamatoria a suturas o clips

27. Lesiones Postquirúrgicas Vía Biliar • Hallazgos CPRE • Estenosis benignas • Fugas biliares • Discontinuidad vía biliar

28. Coledocolitiasis residual Estenosis benigna postcirugía

29. Fuga biliar postcolecistectomía

30. Discontinuidad vía biliar postcirugía Colédoco seccionado

31. Tumores Pancreáticos • Hallazgos de la pancreatografía • Obstrucción: stop abrupto, excéntrico, irregular • Estenosis: larga, única, irregular, excéntrica con desaparición conductos secundarios • Afilamiento ductal • Cavidad (necrosis tumoral) • Simulación pancreatitis crónica -8%- • Normal -8%- • Hallazgos de la colangiografía • Estenosis biliar • En tumores cabeza páncreas (60-75%) • Signo del doble conducto

32. Carcinoma de páncreas Signo del doble conducto

33. Carcinoma de páncreas

34. Pancreatitis Crónica • Clínica • Dolor, diabetes, malabsorción • Clasificación morfológica • Calcificante / no calcificante • De gran conducto / de pequeño conducto • Obstructiva / no obstructiva • Indicaciones CPRE • Dolor abdominal crónico con sospecha de pancreatitis crónica pero US y TC normales • Diferencial carcinoma – Pancreatitis Crónica • Definición anatomía previo ttº quirúrgico P. Crónica • Evaluación obstrucción/estenosis

35. Pancreatitis crónica

36. Clasificación Cambridge P. Crónica Obstrucción Defectos repleción Dilatación /irregularidad Cavidad Hallazgos

37. Alteraciones Congénitas del Páncreas • Alteraciones de la migración • Páncreas anular • Páncreas ectópico • Alteraciones de la fusión • Páncreas divisum • Alteraciones ductales • Numéricas • Anatómicas • Miscelánea • Agenesia e hipoplasia • Páncreas accesorios • Quistosis congénita

38. Alteraciones Congénitas del Páncreas • Páncreas anular • 1/10.000 nacidos. 50% otras malformaciones • Causa más frecuente obstrucción duodenal • Páncreas divisum • Malformación más frecuente. 5-10% población • No fusión conductos dorsal y ventral 8º semana • Dorsal drena por papila Minor • Ventral drena por papila Mayor • Clínica • Pancreatitis agudas recurrentes • Pancreatitis crónica • Dolor crónico abdominal • Tratamiento • Esfinterotomía p. Menor • Endoprótesis

39. Páncreas anular

40. Páncreas Divisum