ADLİ ÖLÜM OLGULARINDA ADLİ-TIBBİ YAKLAŞIM

1. ADLİ ÖLÜM OLGULARINDA ADLİ-TIBBİ YAKLAŞIM Yrd. Doç. Dr. İsmail BİRİNCİOĞLU KTÜ Tıp Fak. Adli Tıp Anabilim Dalı Başkanı Adli Tıp Kurumu Trabzon Grup Başkanı 28.03.2009 Trabzon

2. Adli Hekimlik Nedir ? • Adli Hekimlik; bilirkişilik yoluyla hekimler tarafından yargıya verilen sağlık hizmetidir

3. Adli Hekimlik acil hekimliktir • Hekimlerin adli görevi reddetme hakkı yoktur ancak adli hekim ihtiyaç duyduğunda uzman görüşü isteyebilir

4. Adli Hekimlik • Canlı Muayeneleri • Ölü Muayeneleri • Diğer İncelemeler

5. Kim Adli Hekimdir?

6. CMK’nın ölü muayenesi ve otopsi ile ilgili maddeleri

7. CMK madde 86 (1) ………… otopsiden önce ölünün kimliği belirlenir ………………... (2) Ölünün adli muayenesinde tıbbi belirtiler, ölüm zamanı ve ölüm nedenini belirlemek için tüm bulgular saptanır (3)Bu muayene, Cumhuriyet savcısının huzurunda ve bir hekim görevlendirilerek yapılır

8. CMK madde 87 (1)Otopsi, Cumhuriyet savcısının huzurunda biri adli tıp, diğeri patoloji uzmanı veya diğer dallardan birisinin mensubu veya biri pratisyen iki hekim tarafından yapılır Müdafi veya vekil tarafından getirilen hekim de otopside hazır bulunabilir Zorunluluk bulunduğunda otopsi işlemi bir hekim tarafından da yapılabilir; bu durum otopsi raporunda açıkça belirtilir

9. (2)Otopsi, cesedin durumu olanak verdiği taktirde, mutlaka baş, göğüs ve karnın açılmasını gerektirir (3)Ölümünden hemen önceki hastalığında öleni tedavi etmiş olan tabibe, otopsi yapma görevi verilemez. Ancak, bu tabibin otopsi sırasında hazır bulunması ve hastalığın seyri hakkında bilgi vermesi istenebilir

10. (4)Gömülmüş bulunan bir ceset, incelenmesi veya otopsi yapılması için mezardan çıkarılabilir. Bu husustaki karar, soruşturma evresinde Cumhuriyet savcısı, kovuşturma evresinde mahkeme tarafından verilir……. (5)Yukarıdaki fıkralarda sözü edilen işlemler yapılırken, cesedin görüntüleri kayda alınır

11. CMK madde 88 (1) Yeni doğanın cesedi üzerinde adli muayene veya otopside, doğum sırasında veya doğumdan sonra yaşam bulgularının varlığı ve olağan süresinde doğup doğmadığı ve biyolojik olarak yaşamını rahim dışında sürdürebilecek kadar olgunlaşmış olup olmadığı veya yaşama yeteneği bulunup bulunmadığı saptanır

12. CMK madde 89 (1) Zehirlenme şüphesi olan hallerde organlardan parça alınırken, görünen şekli ile organın tahribatı tanımlanır. Ölüde veya başka yerlerde bulunmuş şüpheli maddeler, görevlendirilen uzman tarafından incelenerek tahlil edilir (2) Cumhuriyet savcısı veya mahkeme, bu incelemenin, hekimin katılmasıyla veya onun yönetiminde yapılmasına karar verebilir

13. Adli ölüm olguları hangileridir? • Herhangi bir yerde yalnız başına ölü olarak bulunanlar • Zehirlenme şüphesi olanlar • Bir başka kişinin kasıtlı eylemi, tedbirsiz ve dikkatsiz davranışı veya ihmali sonucu yaralandığı yönünde anamnez alınanlar • İntihar girişimi olarak nitelenen yaralanmalar • Kısa bir süre önce yukarıda belirtilen durumlar nedeniyle tedavi görenler • Yukarıda belirtilen koşullardan birinde hekim veya sağlık kuruluşunun ortaya çıkan sonuçlardan sorumlu olduğu şeklinde bir iddianın olduğu olgular

14. ‘Ölüm’ nedir? Tıbbi olarak Kişiye canlılık kazandıran dolaşım, solunum ve sinir sistemi fonksiyonlarının tümünün ve geri dönüşümsüz biçimde durmasıdır

15. Hukuki olarak İnsan hayatının ve kişiliğinin tam olarak sona ermesidir

16. Ölüm Elektrik akımının birden kesilmesi gibi olmaz, vücuttaki canlılık halinin yavaş yavaş yok olması ile oluşan biyolojik bir olaydır

17. Kişinin ölüp ölmediğinin ve öldü ise ölüm zamanının belirlenmesi aile, toplum ve iş ilişkileri için çok önemlidir

18. 1-) Somatik Ölüm(Fizyolojik Ölüm, klinik ölüm, fonksiyonel ölüm) Aradaki dönemde organ nakli 2-) Sellüler Ölüm(Biyolojik Ölüm) (Beyin Ölümü nedir ?)

19. Somatik ölüm sonrası dokuların oksijensizliği, enzimlerin ve fermentlerin hücreleri parçalamaları sonucunda hücresel aktivite sona ermesiyle hücresel ölüm meydana gelir

20. Yurdumuzda beyin ölümü kararı kardiyoloji nöroloji beyin cerrahisi anestezi ve reanimasyon uzmanlarından oluşan 4 kişilik kurulca oybirliğiyle saptanır

21. ÖLÜM ÇEŞİTLERİ • Doğal ölümler • Zorlamalı ölümler • Cinayet • İntihar • Kaza • Ani, beklenmedik ölümler • Şüpheli ölümler OTOPSİ

22. ÖLÜMLERDE ADLİ GÖREV • Ölümün tanısı • Ölünün kimliğinin belirlenmesi (İdentifikasyon) • Postmortem değişikliklerin belirlenmesi • Ölüm zamanının belirlenmesi • Orijin (kaza/cinayet/intihar) araştırılması • Ölüm nedeninin belirlenmesi • Kanıtların tespiti; kanıt ve materyalin toplanması, gönderilmesi

23. ÖLÜMÜN TANIMI Kişiye canlılık kazandıran solunum, dolaşım ve sinir sistemi fonksiyonlarının; hepsinin tamamen, geri dönüşsüz şekilde durmasıdır • ÖLÜMÜN TANISI Solunum, dolaşım ve sinir sistemi fonksiyonlarının durmuş olduğunun gösterilmesi ile konur

24. Ölümün tanısı Dolaşım sistemi muayenesi • Palpasyon • Oskültasyon • Magnus testi Solunum sistemi muayenesi • İnspeksiyon • Oskültasyon • Ayna testi MSS muayenesi (Nörolojik muayene) • Kornea ve pupilla refleksi • EEG

25. KİMLİK BELİRLENMESİ (İDENTİFİKASYON) • Yaş • Giysi ve diğer şahsi eşyalar • Vücudun dış bölümündeki izler • Parmak izleri • Boy ve kilo • Dişler • Röntgen grafileri • İç muayene • Kıllar • Serolojık inceleme • Sitolojik incelemesi

26. POSTMORTEM DEĞİŞİKLİKLER • Kas Gevşemesi (Primer musküler flaksidite) • Soğuma (Algor mortis) • Su kaybı • Kanın koagülasyonu ve hemoliz • Kan ve vücut sıvılarındaki kimyasal değişimler • Otoliz • Ölü lekeleri (ölü morluğu, livor mortis) • Ölü sertliği (ölü katılığı, rigor mortis) • Ölü sıkışması (kadaverik spazm) • Çürüme (kokuşma, pütrefaksiyon) Erken Geç

27. Kas Gevşemesi • Düz kas gevşemesi: gayta ve idrar kaçırma, • Çizgili kas gevşemesi: yere düşmeye (yığılmaya) bağlı travma bulguları

28. ÖLÜ MORLUKLARI(Livor Mortis, Postmortem staz, postmortem lividite) • 3-6 saat başlar 10-15 yaygın  Kaybolma (çürümeye bağlı) • Renk:Genellikle; mor  O2(), redükte hb • Bazen; Kırmızı- pembe  CO zehirlenmesi, soğuk, akut siyanür zehirlenmesi • Koyu kahverengi Potasyum klorat zehirlenmesi

29. ÖLÜ SERTLİĞİ(=Rigor mortis, Postmortem rijidite) • Ölüm sonrası volanter ve involanter kasların sertleşmesi • 3-6 saatte başlar 10-12 saatte max.36-48 saatte çözülür (çürümeye bağlı)

30. ÖLÜ SERTLİĞİ(=Rigor mortis, Postmortem rijidite) • ATP () Myosin flamenti ve yan çıkıntıları aktin flamentinden ayrılamaz, gevşeyemez • Egzersizlerde ve ateşe neden olan enfeksiyonlarda metabolizma hızlı olduğundan; ölü sertliği daha hızlı oluşur ve daha çabuk kaybolur • Ortamın ısısı ne kadar yüksek olursa ölü sertliği de o kadar çabuk oluşur ve o kadar hızlı bir biçimde kaybolur. 10° C altında önemli ölçüde yavaşlar. 4-5 ° C altında durur

31. ÇÜRÜMEYİ KESİNTİYE UĞRATAN DURUMLAR • Saponifikasyon (Sabunlaşma) • Mumifikasyon (Mumyalaşma) • Maserasyon (Salamuralaşma) • Donma • Tahnitleme

32. Bir yarada hangi özelliklere dikkat etmeliyiz? Yarayı nasıl tarif edeceğiz?

33. yara genişliği yara açısı yara boyu yara kuyruğu yara dudakları yara derinliği

34. Batın solda göbeğin 10 cm dışında • dikey şekilde • 4 cm uzunluğunda • Alt ucunda 2 cm lik kuyruk bulunan • Üstten 1 cm sonra sol tarafında bir çentik içeren • Üst açısı geniş alt açısı dar • En geniş yeri 1 cm eninde • Derinliği haricen saptanamayan bir adet kesici delici alet yarası olduğu görüldü

37. Yaranın cilt altında hangi dokuları ilgilendirdiği, dokularda izlediği yol, vücut boşluklarına ulaşıp ulaşmadığı belirtilmeli • Yaranın ne zaman oluştuğunun belirlenebilmesine olanak sağlayan • ekimoz rengi • aktif kanama • kabuklanma • iltihaplanma • nedbeleşme gibi doku reaksiyonu bulguları belirtilmelidir

38. Ceset, muhakkak surette tüm elbiselerinden arındırılarak muayene edilmeli ve üzerinden çıkan giysiler ve eşyalar gerekli ise muhafaza altına alınmalıdır Özellikle ateşli silah yaralanmasına bağlı ölümlerde; elbiseler ıslatılmamalı, kesilerek çıkartılmalı, ıslak ise kurutulmalı ve önce kağıt pakete sonra bez torbaya konularak mühürlenmelidir Adli ölüm olgularında olay yerinin ve cesedin ayrıntılı fotoğraflarının çekilmesi son derece önemlidir

39. Orijin Belirlenmesi (Kaza/cinayet/intihar) - Otopsi raporunda “orijin” belirtilmeli mi? - Tıbbi incelemelerin rolü önemlidir; ancak tıbbi incelemeler her şey değildir! * Orijin her zaman belirlenemeyebilir

40. - “Kaza” süsü verilmiş cinayetler - “İntihar” süsü verilmiş cinayetler - Yardımlı intiharlar - Kaza-intihar ayırımı yapılamayanlar - Gizli “intihar”lar - Kastı aşan ölümler (cinayet gibi kazalar, kaza gibi cinayetler, ...)

41. DOĞAL ÖLÜMLER • DEFİN RUHSATI • Belediye Hekimi • Sağlık Ocağı Hekimi • Diğer

42. DOĞAL OLMAYAN ÖLÜMLER DEFİN RUHSATI SAVCILIK, POLİS-JANDARMA SAVCI+BİLİRKİŞİ ÖLÜ MUAYENESİ (KEŞİF) DEFİN RUHSATI OTOPSİ

43. ÖLÜ DEFİN İZNİ VERİLMESİ  Defin ruhsatı alınmadıkça ve ibraz olunmadıkça hiçbir cenaze gömülemez. (UHK Md. 215)  Defin ruhsatında neler belirtilmelidir? - Ölenin kimliği - Ölüm nedeni - Gömülmesine izin verildiği

44. DEFİN RUHSATINI KİMLER VERİR?  Belediye bulunan yerlerde Belediye Hekimi  Belediye hekimi bulunmayan yerlerde  Sağlık Ocağı Hekimleri  Sağlık personeli bulunmayan yerlerde  Jandarma Karakol Komutanları,  Köy muhtarları Hastane ve Diğer Sağlık Kurumlarında Müdür veya başhekim

45. KAYIT-BİLDİRİM  Defin ruhsatı verenler, “kayıt defteri” tutarlar  Her ayın sonunda veriler toplanır, öbür ayın 15’ine kadar Sağlık Müdürlüğü’ne bildirilir  Adli olgu ve bulaşıcı hastalıklar, ilgili makamlara bildirilmeksizin defin ruhsatı verilemez (UHK Md. 221)

46. Ölü muayene tutanağı örnek-1 168 cm boyunda, 85-90 kg ağırlığında, 45-50 yaşlarında, kahverengi gözlü, siyah saçlı, bıyıklı ve günlük sakal tıraşlı, sünnetli erkek cesedinde ölü katılığının devam ettiği, ölü morluklarının sırtta ve mutat yerlerde açık kırmızı-pembe renkte oluştuğu saptandı. Haricen herhangi bir darp ve cebir izine rastlanmadı. Evinin banyosunda ölü bulunduğu bildirilen şahsın kesin ölüm sebebinin tespiti için sistematik otopsi yapılması gerekmektedir ….

47. Ölü muayene tutanağı örnek-2 156 cm boyunda, 55-60 kg ağırlığında, 30-35 yaşlarında, çakır gözlü, siyah saçlı, kadın cesedinde ölü katılığının devam ettiği, ölü morluklarının sırtta ve mutat yerlerde az miktarda oluştuğu saptandı. Haricen göğüs önde, solda midclaviculer hattın 4. intercostal aralık ile kesiştiği yerde, yatay seyirli iç açısı geniş dış açısı dar olan düzgün kenarlı 3 cm boyunda kesici delici alet yarası olduğu saptandı. Batın sağ alt kadranda 5 cm uzunluğunda eski ameliyat nedbesine rastlandı. Haricen başka darp ve cebir izine rastlanmadı. Vaginal muayenede hymen annuler yapıda olup saat 6 ve 11 hizalarında kaideye kadar inen eski yırtıklar bulunduğu, herhangi bir taze yırtık veya ekimoz bulunmadığı saptandı. Anal muayenede postmortem doğal genişleme dışında patoloji saptanmadı. KDAY na maruz kalarak muhtemelen iç organ harabiyetine bağlı iç kanama sonucu öldüğü düşünülen şahsın kesin ölüm sebebinin tespiti, iç organ yaralanmalarının ve suç aletine ve olası sanıklara yönelik bulguların elde edilmesi ve ayrıca şahsın toksik bir maddeye maruz kalıp kalmadığının ortaya konulabilmesi için sistematik otopsi yapılması gerekmektedir ….

48. Ölü muayene tutanağı örnek-3 173 cm boyunda, 95-100 kg ağırlığında, 55-60 yaşlarında, kahverengi gözlü, siyah saçlı, günlük sakal-bıyık tıraşlı, sünnetli erkek cesedinde ölü katılığının devam ettiği, ölü morluklarının sırtta ve mutat yerlerde oluştuğu saptandı. Haricen frontal sağda saçlı deri sınırında 5 cm lik üzeri sütürlü yara,göğüs solda kaburga kırıklarına bağlı geniş alanda krepitasyonlar, batın ortada ksifoid ile göbek arasında 15 cm uzunluğunda üzeri sütürlü müdahale yarası bulunduğu saptandı. Şahsa ait KTÜ Farabi Hastanesinin L192387 protokol nolu dosyasının tetkikinde 23.03.2009 tarihinde araç dışı trafik kazasına maruz kaldığı belirtilerek acil servise getirildiği, şuurunun kapalı genel durumunun kötü olduğu, acil olarak ameliyata alındığı karaciğer ve dalakta laserasyonlar saptandığı, splenektomi ve primer karaciğer tamiri yapıldığı, batından 2000 cc serbest kan boşaltıldığı, çekilen grafilerinde beyinde subdural ve subaraknoidal kanamalar ile kaburga kırıkları saptandığı olaydan 2 gün sonra kardiyak arreste giren hasta yapılan tüm müdahalelere rağmen kurtarılamayarak 25.03.2009 tarihinde 15:30 da ex olduğu kayıtlıdır. Şahsa ait hastane evraklarının tetkiki ve yapılan harici muayene sonucunda ölümünün trafik kazası ile oluşması mümkün genel beden travmasına bağlı kaburga kırıkları ile müterafık iç organ harabiyeti-iç kanama, beyin kanaması ve gelişen komplikasyonlar sonucu meydana gelmiş olduğu kanaatindeyim.

49. “Mortui Vivos Docent”(Ölüler yaşayanları eğitir)MORGAGNİ

50. SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER Yrd. Doç. Dr. İsmail BİRİNCİOĞLU 532 355 30 27 505 354 07 08 ismbir@yahoo.com