Jakże bogate było nasze doświadczenie nabyte na polach bitewnych…

1. Jakże bogate było nasze doświadczenie nabyte na polach bitewnych… Iluż dobrych lekarzy wyrosło na żyznej obfitej krwi żołnierskiej… Thomas Clifford Allbutt, 1936-1925

2. Wojsko - wyrównywanie strat krwi krążącej.Wczoraj i dziś… • Waldemar Machała Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW

3. Bo duszą wszelkiego ciała jest jego krew dzięki duszy, która w niej jest. • Pismo Święte. 3 Mojżeszowa 17: 10-14

4. Krew i inne ludzkie płyny mają magiczne znaczenie… • Galen II w.

5. Pierwsze przetoczenie krwi • Papież Innocenty VIII – 1492 r. • Udar mózgu – nieprzytomność. • Pomysł na ratunek?..., bezpośrednie przetoczenie krwi od 3 młodych mężczyzn. • Pomysł zrealizowano… wszyscy umarli – łącznie z Papieżem.

6. Pierwsze przetoczenie krwi od zwierzęcia • John B. Denis (1667) przetoczył: • 90 ml owczej krwi. • 16-letniemu chłopcu. • Cierpiącemu z powodu gorączki.

7. Odwodnienie • XIX w. – epidemia cholery: • Indie – 1827 r. • Rosja – 1829 r. • Anglia – 1831 r. • William O’Shaughnessy: odwodnienie to całkowity zastój żylny i szybki koniec przepływu przez tętnice – podstawy płynoterapii: • Podawać tyle wody ile chory stracił i dodawać do niej soli dla neutralizacji czarnej krwi. • Ameryka Północna – 1832 r. Blue stage of spasmodic cholera. Sunderland 1831.

8. Chronologia • Pierwsze udane przetoczenie krwi (1830): • Williams Blundell (Anglik) – przetacza krew swojego asystenta (dr Davisa) – krwawiącej położnicy w obj. 240 ml. • Pierwsze przetoczenie wody (1830): • Dwaj rosyjscy lekarze: Herman i Jaenichen przetaczają choremu na cholerę 180 ml wody – chory i tak umiera. • Pierwsze przetoczenie soli (1832): • Thomas Latta (systentO’Shaugnessy’ego) przetacza Williams Blundell (Anglik) – przetacza 3400 ml roztworu zawierającego 58 mEq sodu, 49 mEq chloru i 9 mEq HCO3 w ciągu 30 min. Kobieta i tak umiera.

9. Chronologia • Pierwsze udane przetoczenie soli (1833): • Thomas Latta – przetacza 330 ml soli w ciągu 12 godz. chorej 52-letniej kobiecie. • Pierwsze przetoczenie albumin (1834): • John Mackintosh (uczeń T. Latta) – przetacza albuminy z dobrym efektem hemodynamicznym.

10. Sydney Ringer (1834 – 1910)Alexis Frank Hartmann (1898 – 1964) • Roztwór Ringera w 1 l. wody destylowanej (1882): • Sód: 8 g. • Potas: 0,3 g. • Chlorek wapnia: 0,33 g. • Roztwór Hartmanna uzupełniony mleczanem (1932):

11. Chronologia • Cytryniany użyte po raz pierwszy, jako środek zapobiegający krzepnięciu krwi pobranej od dawcy dla przetoczenia (1894 – A. Wright – patolog angielski). • Identyfikacja grup krwi (1901 – Karl Landsteiner– 3 z 4); Nagroda Nobla (1930). • Identyfikacja 4 grupy krwi (Jansky – Czechosłowak). • Ottenberg opisał idealnego dawcę i idealnego biorcę (USA: 1911). • Pierwsze podanie krwi konserwowanej cytrynianem (Albert Hustin – 1914). • Pierwsze podanie krwi rannym we wstrząsie (1918): • I Wojna Światowa. • Armia Kanadyjska. • Lekarz wojskowy: Oswald Robertson. • Pierwszy bank krwi (Leningrad – 1932); rok później w USA. • Odkrycie czynnika Rh (K. Landsteiner/ A. Wiener/ P. Levin i Stenson) – 1939 r. • Separacja: erytrocyty, leukocyty, płytki krwi, osocze (E. Cohen: 1951 r.)

12. Utrata objętości krwi?... OK, ale przez co ją podać…? • AmbroisePare – XVI w. – zauważył konieczność kaniulacji.

13. Utrata objętości krwi?... OK, ale przez co ją podać…? • Urządzenie Blundella – 1829 r. • Urządzenie Kimptona-Browna -1913 r.

14. Ranny krwawi krwią pełną, a nie jej składnikami.

15. No to do współczesności…, w końcu…

16. Krwotok • Utrata 1,5 ml krwi/kg/min. przez 20 min. • Utrata 150 ml krwi/min. w ciągu 1 godz. Keel M iwsp.: Pathophysiology of trauma. Injury 2005; 36: 691-671.

17. Straty krwi spowodowane obrażeniami ciała – co już wiemy? Płuco: 1000 ml (każda strona) Ramię: 800 ml Wątroba: 2000 ml Śledziona: 2000 ml Przedramię: 400 ml Miednica: >5000 ml Udo: 2000 ml Podudzie: 1000 ml

18. Wstrząs Stan nieadekwatnego dostarczania tlenu do komórekUniversity of Wisconsin Department of Surgery. Stan załamania krążenia (circulatorycollapse) NationalInstitute of General MedicalSciences. • Hipowolemiczny. • Ograniczający. • Kardiogenny. • Dystrybucyjny. Hinshaw LB, Cox BG:The fundamental mechanisms ofshock, New York, 1972. Plenum Press. Rodriguez RM, Rosenthal MH: Etiology & Pathophysiologyof shock. W: Murray MJ, Coursin DB, Pearl RG, ProughDS. eds. Critical caremedicine - Perioperativemanagement. Lippincott William & Wilkins, London. 2003; 192-205.

19. Wstrząs hipowolemiczny Hinshaw Cox 1972 Tętniczy. Żylny. Mieszany. • Krwotoczny. • Widoczny. • Niewidoczny. • Niekrwotoczny. Hinshaw LB, Cox BG:The fundamental mechanisms ofshock, New York, 1972. Plenum Press. Rodriguez RM, Rosenthal MH: Etiology & Pathophysiologyof shock. W: Murray MJ, Coursin DB, Pearl RG, ProughDS. eds. Critical caremedicine - Perioperativemanagement. Lippincott William & Wilkins, London. 2003; 192-205.

20. Jak rozpoznać, kogo ratować najpierw?

21. Jak rozpoznać, kogo ratować najpierw? • Tego, który jest cichy… . • Jak jest głośny?..., to jeszcze trochę wytrzyma. • Uwaga na seniorów: • Zaburzona kurczliwość naczyń. • Choroby serca oraz leki, które być może przyjmują: • Nasilające krwawienie – np. leki przeciwzakrzepowe. • Hamujące odruchową tachykardię hipowolemiczną (leki blokujące receptory adrenergiczne β). • Wykluczyć: • Niedrożność dróg oddechowych. • Krwotok zewn. • Odmę opłucnową. • Zbadać urazowo. • Poprawić opaski zaciskowe (stazy taktyczne), ew. założyć nową. Triage - postrzał twarzy i postrzał brzucha.

22. Wstrząs hipowolemiczny ocena utraty objętości krwi – co już wiemy? …Ale… Hinshaw LB, Cox BG:The fundamental mechanisms ofshock, New York, 1972. Plenum Press. Rodriguez RM, Rosenthal MH: Etiology & Pathophysiologyof shock. W: Murray MJ, Coursin DB, Pearl RG, ProughDS. eds. Critical caremedicine - Perioperativemanagement. Lippincott William & Wilkins, London. 2003; 192-205.

23. Dostęp naczyniowy…

24. Kaniule… Kaniule – cechy kaniuli idealnej: • Komora umożliwiająca zobaczenie krwi, tuż po nakłuciu naczynia. • Urządzanie umożliwiające obserwację wejścia kaniuli do ciała (skrzydełka). • Zmniejszenie dolegliwości bólowych przy wprowadzaniu kaniuli (np. ścięcie igły). • Zmniejszenie ryzyka infekcji. • Zmniejszenie ryzyka zakrzepu. • Struktura kaniuli ułatwiająca wsunięcie do naczynia. • Zmniejszenie ryzyka kontaktu z krwią przez osobę wykonującą zabieg kaniulacji. • Obecność wieloświatłowego portu. • Bezigłowy dostęp do portu. • Łatwa do umocowania/ trudna do usunięcia.

25. Kaniule – zalecenia uniwersalne… • Krótkie. • O dużej średnicy. • Wprowadzane w okolice o typowym przebiegu naczyń: • Duże żyły kończyny górnej. • Żyła szyjna zewnętrzna. • Żyła udowa (nietypowy przebieg).

26. Miejsce kaniulacji…, zalecenia TCCC i ATLS • Nie na kończynach, które doznały obrażeń. • Jeżeli ranny poniżej przepony – min. 1 kaniula w spływie żyły głównej górnej. • Jeżeli ranny powyżej przepony – min. 1 kaniula w spływie żyły głównej dolnej. • Jeżeli ranny w klatkę piersiową i brzuch – kaniule w spływach obu żył głównych. • Niezalecana rutynowa kaniulacja żyły szyjnej wew. i podobojczykowej. • Jeżeli zachodzi konieczność kaniulacji ż. szyjnej wew., lub ż. podobojczykowej – kaniulacja po stronie większych obrażeń ciała. • SV – preferowana u rannych w SOT (TR) z unieruchomioną szyją. • Dla kaniulacji IJV i SV – techn. Seldingera. • Zawsze próba wodna.

27. Kaniule – Emergency Infusion Device (Arrow)

28. Kaniule…, średnica, przepływ…

29. Liczba kaniuli i ich średnica…, zalecenia TCCC i ATLS • Dwie kaniule obwodowe: 14, 16 G – ATLS. • Jedna kaniula 18 G – TC3.

30. Kaniule – rekomendacja średnicy kaniuli

31. No to…, co przetaczać?

32. Ale zanim będziemy wiedzieć – co przetaczać? Może warto wiedzieć co nieco o patofizjologii wstrząsu?

33. Patofizjologia wstrząsu krwotocznego • Wstrząs: • Skompensowany. • Zdekompensowany. • Nieodwracalny. Peitzman AB, Harbrecht BG, Udekwu AO L i wsp.: Hemorhhagicshock. CurrProbl. Surg. 1995 32: 974.

34. Patofizjologia wstrząsu Odpowiedź sercowo-naczyniowa. Odpowiedź neuroendokrynna. Odpowiedź zapalna i reakcja immunologiczna. Skutki komórkowe.

35. Patofizjologia wstrząsu – odpowiedź sercowo-naczyniowa • Aktywacja układu współczulnego. • Pobudzenie receptorów β1 w sercu - zwiększenie: • Kurczliwości włókien • Rzutu serca. • Pracy serca. • Zużycia tlenu. • Aktywacja receptorów α1: • Skurcz arterioli obwodowych. • Podwyższenie SVR. • Podwyższenie ciśnienia tętniczego. • Skurcz naczyń żylnych – zmniejszenie łożyska żylnego. • Glukoneogenza. • Glikogenoliza • Zwiększone uwolnienie endogennych amin katecholowych: • Adrenalina: • Z rdzenia nadnerczy. • Noradrenalina: • Zakończenia nerwowe układu współczulnego (synapsy).

36. Patofizjologia wstrząsu – odpowiedź neuroendokrynna • Aktywacja osi podwzgórze – przysadka mózgowa - nadnercza: • Koryzol (kora nadnerczy). • Zwiększenie wrażliwości barorecptorów, rozciągnięcie receptorów w lewym przedsionku i zwiększenie osmolarności krwi powoduje uwolnienie wazopresyny i ADH (przez przysadkę mózgową). • Reakcja uwolnienia wazopresyny i ADH ulega nasileniu przez: • Adrenalinę. • Angiotensynę II. • Ból. • Hiperglikemię. • Niedokrwione nerki i stymulacja receptorów β i podwyższone stężenie Na – powodują uwolnienie reniny. • Renina – angiotensynogen – angiotensyna I – angiotensyna II: • Skurcz naczyń trzewnych i obwodowych. • Uwolnienie aldosteronu, ADH i ACTH.

37. Patofizjologia wstrząsu – skutki komórkowe NIEDOTLENIENIE Zależność pomiędzy śmiertelnością, a stężeniem mleczanów w modelu wstrząsu krwotocznego u psów. Dunham CM, Siegel JH, Weireter L i wsp.: Oxygendebt and metabolicacydemiaorquantitativepredictors of mortality and the severity of the ischemicinsult in. Hemorrhagocshock. CritCare Med. 1991; 19: 231

38. Patofizjologia wstrząsu – skutki komórkowe NIEDOTLENIENIE Zależność pomiędzy niedoborem zasad, a śmiertelnością u rannych u których doszło do uszkodzenia wątroby i krwotoku. Siegel JH, Rivkind AI, Dalal S i wsp.: Earlyphysiologicpredictors of injuryseverity and death in bluntmultiple trauma. ArchSurg. 1990; 125:498.

39. No to wreszcie…, co przetaczać?

40. Wstrząs krwotoczny - przetaczanie płynów – historia… • Walter Cannon spędził 2 lata na frontach I WŚ: • TraumaticShock– 1923 r. • Śmiertelność: • 80% - jeżeli przetaczano samą krew. • 70% - jeżeli przetaczano krew i osocze. • 30% - jeżeli przetaczano krew i mleczan Ringera.

41. Płyny infuzyjne – zalecenia uniwersalne… • Koloidy: • Naturalne: • Krew pełna (WFB). • PRBC + FFP + PC + CRYO. • Sztuczne: • Hydroksyetylowana skrobia (HAES 6%). • Krystaloidy: • 0,9% NaCl. • Mleczan Ringera.

42. Idealny płyn służący resuscytacji płynowej: • Przetoczenie małej objętości poprawia perfuzję. • Dobroczynny wpływ na ekstrakcję tlenu w tkankach: • Dostarczenie tlenu. • Zużycie tlenu. • Odpowiedni skład, uwzględniający pHi skład elektrolitowy. • Sterylność. • Odpowiednio długi czas działania. • Stabilność. • Gotowy do podania. • Niedrogi.

43. Przetaczanie płynów wg ATLS i TCCC 1000 ml mleczanu Ringera – zwiększa objętość wewnątrznaczyniową o 250 ml (w czasie 1 godz.). 500 ml 6% HAES – zwiększa objętość wewnątrznaczyniową o 800 ml (w czasie 1 godz.); na co najmniej 6 godz.

44. A teraz…, kiedy przetaczać?

45. Postępowanie na miejscu zdarzeniaArmia USA …Ale… Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergencyresuscytation. Perioperativeanesthesia. Surgical Management. InformaHeathcare USA. 2007.

46. Przetaczanie płynów wg ATLS i TCCC • Jeżeli ranny jest przytomny, ma wyczuwalne tętno i nie ma znamion krwawienia – zabezpiecz dostęp naczyniowy, podłącz krystaloid (przez kranik trójdrożny) z v=250 ml/ godz. i diagnozuj. • Jeżeli widoczne są krwawiące rany, lub ranny jest nieprzytomny nie jest wyczuwalne tętno: • Zatamuj krwotok (ucisk bezpośredni, opaska zaciskowa, proszek hemostatyczny, gaza hemostatyczna). • Podłącz 6% HAES 500 ml (MAP: 40-50 mm Hg). • Resuscytacja płynowa hipotensyjna (SAP: 70-80 mm Hg). • Jeżeli pojawiło się tętno na tętnicy promieniowej i poprawił się stan ogólny – zatrzymaj wlew. • Diagnozuj i ew. operuj. • Jeżeli w ciągu 30 minut – brak poprawy – przetocz kolejne 500 ml 6% HAES: • 1000 ml 6% HAES = 6000 Mleczanu Ringera.

47. Postępowanie w szpitaluArmia USA • Czynności ratunkowe w zależności od odpowiedzi na resuscytację płynową (na szybkie przetoczenie): • 2000 ml mleczanu Ringera (dorośli). • 20 ml/ kg mleczanu Ringera (dzieci). …ostrożnie… Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergencyresuscytation. Perioperativeanesthesia. Surgical Management. InformaHeathcare USA. 2007.

48. Postępowanie w szpitaluArmia USA Mattox KL, Moore EE, Feliciano DV: Trauma VII wydanie. McGrawHillMedical; 2013.

49. Postępowanie w szpitalu Mattox KL, Moore EE, Feliciano DV: Trauma VII wydanie. McGrawHillMedical; 2013.

50. Postępowanie w krwotoku… • Zatamowanie krwotoku zewnętrznego. • Czynności ratunkowe. • Kaniulacja naczyń + krew na badania (w tym grupa krwi). • Przetaczanie płynów + ew. decyzja co do przetaczania krwi. • Szybko. • Ciepłych. • Substytucja wapnia. • Jeżeli nie opanowano krwawienia – MAP: 40-50 mm Hg. • Leczenie bólu. • FAST (a nie TK!!!, czy DPL). • Kwalifikacja do operacji.