A laparoszkópos sebészet alapjai

1. A laparoszkópos sebészet alapjai Prof. Dr. Wéber György SE ÁOK Kísérletes és Sebészeti Műtéttani Intézet

2. A „kulcslyuk-sebészet” elve: • Nagy feltárás, nagy műtéti trauma • A postop. fájdalom a műtéti seb nagyságától függ • Káros a hosszú ideig nyitott testüreg (párolgás, kiszáradás) • A feltárás során nagy a másodlagos sérülések veszélye • Összenövések jelentősek • A nagy sebnél nagyobb a későbbi szövődmény veszélye (fertőzés, sérv, stb.)

3. Laparoszkópos technika Nehézségei: Két dimenziós látásmód, három dimenziós tevékenység, Szem-kéz koordináció, Mélységérzékelés, Domináns és nem domináns kéz koordinált használata Tapintási lehetőség hiánya, Nagyított műtéti terület, finomabb manipuláció Forgáspont hatás Korlátozott mozgás

4. Nil nocere ! - TANULÁS Első lépések csak a műtéttani intézetben!

5. Laparoszkópos mozdulatok gyakorlása pelvitrainerben Feladat: 5 db műanyag gyűrűt laparoszkópos fogóval a bal oldali hengerekről a jobb oldaliakra helyezzük, majd vissza.Pontozás: meghatározott idő alatt, hibátlan kivitelezés. Cél: a mélységérzékelés és szem-kéz koordináció, a domináns és nem domináns kéz koordinált használatának felmérése

6. Első írásos bizonyítékok 1585-ből az itáliai Gulio Cesare Aranzi (1530-1589) nevéhez fűződik, aki orrpolipok eltávolításához kezdetleges „endoszkópot”, a megvilágításra pedig vizes palackon áteső fényt használt. A trokárok első írásos említése 1706-ból származik.

7. „Lichtleiter” 1806-ban Philipp B. Bozzini (1773-1809), frankfurti urológus készítette el a „Lichtleiter-t”, mellyel viaszgyertyák fényét tükrök segítségével egy alumínium csövön keresztül vezette a húgycsőbe. Ez főként diagnosztikus eszközként szolgált például az urethra, a hüvely, rektum vagy torok vizsgálata során. De egyes esetekben már terápiás célokkal is alkalmazzák polip vagy hólyagkő eltávolításkor.

8. „endoszkope” A „Lichtleiter-t”1853-ban Antoine Jean Desormeaux (1815-1882), francia sebész, „az endoszkópia atyja” módosította. Ő nevezte el „endoszkópe”-nak, melyet főleg urológiai esetekben használtak. Tükröket és lencséket tartalmazott, a testüregeket égő alkohol és terpentin keverékével világította meg, melynek következtében gyakoriak voltak az égési sérülések.

9. Cisztoszkóp 1879-ben Maximilian Nitze (1848-1906), berlini urológus bevezeti az első használható„hólyagtükröt”, vagyis cisztoszkópot. Ez egy hosszú eszköz, melynek végében izzó platina hurok volt elhelyezve. Belső fényforrásként ennek a fénye biztosította a vizsgálathoz szükséges megvilágítást. Az égési sérülések elkerüléséhez a hurok folyamatos hűtéséről is gondoskodni kellett. A Nitze-féle cisztoszkóp közel egy évszázadon át alkalmazott eszköz volt a medicinában.

10. Cisztoszkópos vizsgálat során a külsőmegvilágítás bejuttatása a szervezetbe

11. A terápiás endoszkópia (pl.: laparoszkópia) története az 1900-as évek elején kezdődött 1901-ben Georg Kelling (1866-1945), német sebész sikeres kísérletes laparoszkópos műtéteket végzett kutyákon. 1901-ben Dimitrij Edler von Ott szentpétervári orosz nőgyógyász a hátsó hüvelyboltozat megnyitásán keresztül végezte el egy terhes nő hasűri vizsgálatát. Ezt a vizsgálatot 1910-ben a svéd Hans Christian Jacobeus megismételte a hasfalon keresztül trokár és kanül segítségével. Az ő nevéhez fűződik a laparoszkóp elnevezés is (gör. eredetű: =laparo=lágyrész,c=szkóp=betekint)

12. A laparoszkópia első művelői 1924-ben a svájci Richard Zollikofer használt először CO2 gázt a hasűr feltöltéséhez. 1929-ben Heinz Kalk gasztroenterológus, a német laparoszkópos iskola megteremtője, elsőként alkalmazott hasfalon keresztül ún. második behatolást. Kifejlesztett egy 135 fokos lencsét, és a laparoszkópiát máj- és epebetegségek diagnosztikus eljárásává tette. Tíz évvel később már 2000 helyi érzéstelenítésben végzett, halálozás nélküli májbiopszia tapasztalatairól számolt be.

13. Az intervenciós laparoszkópia kezdeti lépései Carl Fervers, német sebész 1933-ban biopsziás eszközt szerkesztett és kifejlesztette az adheziolízis technikájátés műszereit. Elektrokoagulációs technikával oldotta a hasi összenövéseket. Pneumoperitoneum O2 gázzal. A beteg hasa felrobbant, de a beszámolók szerint túlélte a műtétet. Ezt követően szigorúan megtiltották az elektromos kés használata melletti O2-el történő pneumoperitoneum képzést!

14. Veres-tű: Pneumoperitoneum legtöbbet citált magyar orvos 1938:Veres János (Kapuvár) tüdőgyógyász ptx kezeléshez speciális tű

15. Optikai fejlesztések 1953-ban Harald H. Hopkins (1918–1994), fizikus kifejleszti a rúdlencsés optikát, ami áttörést jelentett a korábbi Nitze-féle lencserendszerhez (1879) képest. A Hopkins-féle optikával lehetővé vált nagy mennyiségű fény átvitele és valósághű képet adott. Az endoszkópok átmérője nagymértékben csökkent és színes filmek készítése is lehetővé vált. lencsék között levegő helyett üvegcsövek (fényveszteség: ↓↓)

16. Pneumoperitoneum A hasüreget insufflálni kell (helium, levegő?) CO2 – nem robbanásveszélyes, tüdőn keresztül gyorsan távozik DE: hypercarbia – monitorozás!! Maximális nyomás 15 Hgmm (hemodinamika!!)

17. A műtét lépései: Pneumoperitoneum: Veres tűvel Insufflator: automata, nyomásvezérelt Intarabdominalis nyomás Felhasznált gázmennyiség Beáramló gáz sebessége

18. Laparoszkópostorony és tálca

19. Laparoszkópos cholecystectomia

20. Laparoszkópos varrástechnika

21. Kézzel asszisztált laparoszkópia HandPort

22. A természetes testnyílásokon keresztüli sebészet (NOTES) A Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery (NOTES) a természetes testnyílásokon keresztül bevezetett, majd transluminálisan a hasüregbe jutott flexibilis endoszkóppal illetve ennek továbbfejlesztett változataival végzett hasi műtéteket jelenti.