Cosmic-datajournal Patientfall

1. Cosmic-datajournalPatientfall Helen Melander 2008-09-02

2. På Vårdcentralen • 71-årig man inkommer till sin Vårdcentral p g a förstoppning och kraftig buksmärta. Efter undersökning remitteras patienten akut till Universitetssjukhusets Akutmottagning.

3. Patienten har ringt sin Vårdcentral och bokats för en tid samma dag

4. Patienten kontaktregistreras – Vårdkontakt skapas

5. Patienten kontaktregistreras – Vårdkontakt skapas • Vårdkontakten – den röda tråden i Cosmic • All dokumentation, läkemedelshantering och vårdadministration kopplas sedan till vårdkontakten • Möjliggör framsökning/presentation av statistik för t ex verksamhetsrapportering, kvalitetsarbete, m m • Underlag för fakturering

6. Läsning i journalen – Varning, observandum, smittförande

7. Läsning i journalen - Patientkortet

8. Läsning i journalen - Översikter

9. Läsning i journalen - Översikter • Att snabbt läsa in sig på en patient • Läkemedelslista, recept • Senaste journalanteckningarna • Diagnosöversikt • Bakgrund • Remissöversikt • Vårdkontaktöversikt

10. Läsning i journalen - Journaltext • Förinställda vyer, filter – sätt att sortera i journalen • Gemensamma dokument = Patientens sammanställda bakgrund – inom hela LiÖ. • Alla anteckningar - sekretessklassad information • Informationsklassning

11. Läsning i journalen - Journaltext • Förinställda vyer, filter – sätt att sortera i journalen • Alla anteckningar - sekretessklassad information • Informationsklassning • Gemensamma dokument = Patientens sammanställda bakgrund – inom hela LiÖ.

12. Läsning i journalen - Läkemedelslista

13. Läsning i journalen - Läkemedelslista • Patientens kompletta läkemedelslista • Samtliga ordinationer inom LiÖ • APODOS = Två läkemedelslistor • Tydlig markering i Cosmic - Rutindokument

14. Remiss – Vårdbegäran

15. Dokumentation i journalen - Journaltext

16. Dokumentation i journalen - Journaltext • Välj mall • Dokumentera under rätt sökord • Välj vårdkontakt • Välj rätt datum • Spara eller signera

17. Dokumentation i journalen - Journaltext • Läkare: Diktera eller dokumentera själv? • Dokumentera själv när du anser att det går snabbare/lättare än att diktera

18. På Akutmottagning - Intagningsavdelning • Patienten tas initialt omhand på Akutens Intagningsavdelning och genomgår där en passageröntgen utan progress. Anmäls därefter till operation för explorativ laparotomi med hög prioritet.

19. Patienten kontaktregistras – Vårdkontakt skapas

20. Patienten kontaktregistreras – Vårdkontakt skapas • Vårdkontakten – den röda tråden i Cosmic • All dokumentation, läkemedelshantering och vårdadministration kopplas sedan till vårdkonakten • Framsökning/presentation av statistik för t ex verksamhetsrapportering, kvalitetsarbete, m m • Underlag för fakturering

21. Inkommande remiss – Acceptera vårdåtagande

22. Läsning i journalen • Varning, observandum, smittförande • Patientkort • Översikter • Journaltext • Läkemedelslista

23. Läkemedelshantering - Ordinera

24. Läkemedelshantering – Administrera (när läkemedel ges till patienten på enheten)

25. Laboratorieprover - LabRos • LabRos integrerat med Cosmic • Under menyn ”Remiss och svar” • Vald patient följer med som vald patient i LabRos • LabRos fungerar i övrigt som tidigare

26. Röntgenremiss – KundRad • KunRad ej integrerat med Cosmic • Röntgensvar skannas in i Cosmic i komplementjournalen… • …alternativt ”klipps och klistras” in som journalanteckning.

27. Operationsanmälan • Hela perioperativa journalen fortsatt i pappersform • Operationsanmälan • Omvårdnadsjournal • Anestesikurva • Postop

28. Datajournal-Pappersjournal • Förutom perioperativ journal, även IVA-dokumentation/övervakningskurvor i pappersform – undantaget journalanteckningar (läkardokumentation) samt läkemedelsordinationer till mottagande avdelning. • ANOP kan läsa Cosmic - ”äger” inte sina patienter – opererar andra klinikers patienter. • Pappersdokumentationen skannas in i Cosmic i komplementjournalen.

29. Dokumentation i journalen - journaltext • Mottagningsanteckning (akutmottagning) dokumenteras som intagningsanteckning till Kirurgisk akutvårdsavdelning. • Ingen epikris från Akutmottagningens intagningsavdelningen – hela vårdtillfället övertas nu av Kirurgiska klinikens Akutvårdsavdelning

30. På operation - ANOP • Under operationen upptäcks en strikturerande vänstersidig koloncancer och man utför därför en vänstersidig hemikolektomi med framläggande av stomi. Patienten går sedan via Postop vidare till Kirurgisk Akutvårdsavdelning.

31. På Kirurgiska klinikens Akutvårdsavdelning • Postoperativt förlängs vårdtiden p g a besvär med ventrikelretention, patienten får sond på avdelningen med kontroll av läget på röntgen. Det hela förbättras och sonden kan dras på fjärde dagen. Patienten förbättras sedan hela tiden successivt och utskrives med planerat återbesök till Stomimottagningen inom en vecka samt återbesök till operatören på Kirurgmottagningen inom 3-4 veckor, för klinisk kontroll. Remissvar skickas som slutsvar till inremitterande husläkare på VC.

32. Från inskrivning till utskrivning

33. Från inskrivning till utskrivning • Patienten skrivs in via Cosmic – vårdkontakt skapas • Läsning i journal • Dokumentation i journal • Laboratorieprover – LabRos • Röntgenundersökningar – KundRad • Ordinering av läkemedel • Administrering av läkemedel • Patienten skrivs ut via Cosmic • Remissen besvaras – vårdåtagandet avslutas • Planerade vårdåtgärder - kontrollbesök

34. Besvara remiss

35. Avsluta vårdåtagande • I och med att remissvaret – slutsvaret går iväg väljer man att avsluta vårdåtagandet.