GESTASYONEL DİABETİN İLAÇ DIŞI TEDAVİSİ

1. GESTASYONEL DİABETİN İLAÇ DIŞI TEDAVİSİ Dr Deniz Cemgil ARIKAN KSÜ Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD Gebeliğin Sık Karşılaşılan Sorunları 13 Ocak 2013 ADANA

2. DİYABET YÖNETİMİKan şekeri ayarını sağlamaktır.

3. Amaç Potansiyel Riskli Durumları Önlemek !!! • Makrosomi • Brakial pleksus yaralanması • Doğumda fraktür • Fetal hipoglisemi • Fetal hiperbilirubinemi • Fetal hipokalsemi • Çocukluk obesitesi • Perinatal mortalite • 3./4.derece laserasyon • Enstrümental doğum • CS • Preeklampsi • Gelecekte diabet gelişimi

4. GestasyonelDiabette Tedavi • Diyet (Medikal Nutrisyonel Tedavi) • Egzersiz • İnsülin • Oral hipoglisemik ajanlar

5. Diyet Tedavisi (Medikal Nutrisyonel Tedavi) • GDM’in tedavisinde birinci aşama hastanın diyetinin düzenlenmesidir. • Obesite doğrudan insülin direncine neden olduğundan diyet tedavisi insüline karşı periferik cevabı güçlendirmek için verilir

6. MNT • Ana amaçları; -bebek ve anne için gerekli tüm besinleri sağlamak -kan şekeri düzeyini kontrol etmek (öglisemi sağlamak) -açlık ketozunu önlemek -annenin ve fetusun mortalite ve morbidite oranını azaltmaktır Medical Nutrition Therapy, Evidence-Based Guides for Practice: Nutrition Practice Guidelines for Gestational Diabetes Mellitus (CDROM). American Dietetic Association; 2001.

7. Medikal nutrisyonel tedavi; ‘karbonhidrat kontrollü yemek/öğün planıdır’ Medical Nutrition Therapy, Evidence-Based Guides for Practice: Nutrition Practice Guidelines for Gestational Diabetes Mellitus (CDROM). American Diabetic Association; 2001.

8. CHO kontrollü diyet • Total CHO miktarı • Şekerli yiyecek kullanımı • CHO dağılımı • Glisemik indeks • Lif miktarı

9. Diyet tedavisinde diğer önemli noktalar • Diyet kültürel olarak kişiye uygun olmalı • Kilo alımı ve kalori ihtiyacı kişiye özgü planlanmalı • Keton seviyeleri monitorize edilmeli • Protein, yağ ve mikrobesin ihtiyaçları belirlenmeli

10. MNT bireysel odaklı bir tedavi şeklidir. • Başarılı bir tedavi ve yaşam şekli değişiklikleri için; • Eğitim • Destek • Takip gereklidir

11. Genellikle %35-40 CHO içeren 1900-2400 kcal/g olacak şekillde düzenlenmiş diyet önerilir. • Kalori hesabı hastanın gebelik öncesi ideal kilosuna göre düzenlenir American Diabetes Association. Evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and relatedcomplications. Diabetes Care 2003;26:S51–61.

12. GDM de insülin tedavisi ile/veya olmadan; gebelikte önerilen kilo alımı ve günlük kalori miktarıKahn RC. Joslin’sDiabtesMellitus 2008

13. Bazı çalışmalarda özellikle obes gebelerde (VKİ>30) %50 kalori kısıtlanması (1500 kcal/gün’ün altında diyet) sonucu ketonemi ve asetonüri ortaya çıktığı ve beraberinde bebekte zeka ve gelişme geriliği olabileceği gözlenmiştir Churchill J et al. Am J Obstet Gynecol 1969 Rizzo T et al. N Engl J Med 1991

14. Bu nedenle ADA klinik pratik tavsiyelerinde obez GDM’li kadınlarda %30-33 kalori kısıtlaması (en az 1600-1800 kcal/gün olacak şekilde) önermektedir • Ayrıca bu hastalar haftalık ketonüri (sabah idrarında) açısından izlenmelidir American Diabetes Association. Gestational Diabetes Mellitus (Position Statement). Diabetes Care 2004;27 Suppl 1:S88-90.

15. Diyette kalorinin; -%35-45’i karbonhidrat(yüksek lifli) -%20-25’i protein -%35-40’ı da yağlardan (doymamış yağ asitleri) (doymuş yağ oranı %10’dan az olmalı) sağlanır Reader D et al. Impact of gestational diabetes mellitus nutrition practice guidelines implemented by registered dietitians on pregnancy outcomes. J Am Diet Assoc 2006 Reece EA et al. Gestational diabetes: the need for a common ground. Lancet 2009

16. Öğünler 3 ana 3 ara öğün olmak üzere 6’ya bölünmelidir American Diabetes Association. Nutrition recommendations and interventions for diabetes: a position statement of the AmericanDiabetesAssociation. DiabetesCare 2008

17. Kalori Dağılımı • Kahvaltı %10 (CHO alımı kısıtlı, çünkü IR sabah en yüksektir) • Öğle %30 • Akşam %30 • Ara öğünler %30 American Diabetes Association. Nutrition recommendations and interventions for diabetes: a position statement of the AmericanDiabetesAssociation. DiabetesCare 2008

18. GDM’de en önemli besin öğesi karbonhidratlı (şekerli) besinlerdir • Karbonhidratlarda önemli nokta; ne kadar karbonhidrat gerektiğinin iyi hesaplanması ve kişinin ihtiyaç duyduğu karbonhidratı günün hangi saatlerinde, ne kadar ve hangi besinlerle karşılayabileceğini öğrenmesidir • Kan şekerini hızlı yükselten basit şekerler yerine lif miktarı yüksek, kan şekerini daha yavaş yükselten, sağlığı geliştirmede daha etkin kompleks karbonhidratları seçmek faydalı olacaktır

19. Beslenmede dikkat edilmesi gereken bir başka önemli kural ara öğünleri ihmal etmemektir • Temel prensip aç kalmamaktır • Ara öğünde tam buğday ekmeği + peynir veya yoğurt, veya kepekli grisini + tahıllı şekersiz bisküvi, veya yulaf gevreği ile birlikte süt alınabilir • Böylece karbonhidrat ile birlikte protein de alınmış olur. Bu şekilde vücudun insülin salgıları düzene girer.

20. 1800 kalorilik diyabetik gebelik diyetine örnek • Sabah: 2 kibrit kutusu kadar peynir 1 adet yumurta 2 ince dilim ekmek 1/2 su bardağı süt • Ara öğün: 1 porsiyon meyve + 1/2 bardak süt • Öğle : 1 porsiyon çorba 2 köfte kadar et veya tavuk veya balık 1 porsiyon sebze yemeği 1/2 su bardağı yoğurt 2 dilim ekmek • İkindi: 2 porsiyon meyve + yarım bardak yoğurt • Akşam:4 köfte kadar et veya tavuk veya balık 2 yemek kaşığı kadar makarna veya pilav 1 porsiyon sebze yemeği 2 dilim ekmek • Gece: 1 su bardağı süt + 1 porsiyon meyve

21. Kendi kendine izlem

22. Evde kan şekeri takibi • Günde en az 4 ölçüm yapmalı • En ideal ölçüm zamanları; -sabah aç karnına ve her ana öğünde yemeğin ilk lokmasından 1 saat sonrasıdır Jovanovic LG. Using meal-based self-monitoring of blood glucose as a tool to improve outcomes in pregnancy complicated by diabetes. Endocr Pract 2008

23. GDM için postprandiyal izlem, preprandiyal izlemden daha önemlidir. Gebelikte postprandiyal 1. saatteki kan şekeri takibi ile daha az; -neonatal hipoglisemi -makrosomi -distosi nedeniyle sezeryan doğum oranı görülmüştür Gilmartin AB et al. Gestational diabetes mellitus. Rev Obstet Gynecol 2008

24. Whitelaw et al. OBSTETRICS, GYNAECOLOGY AND REPRODUCTIVE MEDICINE 2010American College of Obstetricians and Gynecologists Committee onPracticeBulletins– Obstretrics. ACOG PracticeBulletin. Clinicalmanagementguidelines for obstetrician-gynecologists. Gestationaldiabetes. Obstet Gynecol. 2001Metzger BE et al. Summary and recommendations of the Fifth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus.DiabetesCare 2007 İzlemde glisemik kontrol hedefleri

25. ADA ClinicalConsensusStatement. DiabeticsCare 2006.

26. Bu değerlerin AKŞ için 90 mg/dL ve yemek sonrası 1.saat kan şekeri için ise 120 mg/dL olarak kabul edilmesi gerektiğini öneren daha konservatif yaklaşımlar da vardır Gilmartin AB et al. Gestational diabetes mellitus. Rev Obstet Gynecol 2008

27. Genellikle beslenme programı 1-2 hafta uygulandıktan sonra medikal tedavinin gerekliliği değerlendirilir Gabbe SG. Am J Obstet Gynecol 1985 NICE Clinical Guideline.Diabetes in Pregnancy 2008

28. McFarland MB et al. Dietarytherapyforgestationaldiabetes: howlong is longenough? ObstetGynecol 1999 • Başlangıçta AKŞ; -<95 mg/dl olan hastalarda insülin tedavisine geçmeden önce en az 2 hafta diyet tedavisini uygula ->95 mg/dl olan hastalarda 1 hafta diyet tedavisi uygulamak yeterli

29. Diyetle GDM hastalarının %75-80’inde kan şekerleri düzene girer American Diabetes Association. Position statement. Gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2006

30. 24-34 hafta arasında GDM tanısı alan • Tedavi grubunda 490 GDM’li gebe -diyet önerisi -evde bireysel şeker takibi -gerekirse insülin tedavisi • Kontrol grubunda 510 GDM’li gebe -rutin gebelik takibi

31. Tedavi grubundaki hastalar; -2 hafta boyunca günde 4 defa KŞ ölçümü yapmışlar • Kontrol grubundaki hastalar; -GDM tanısının farkında olmadan rutin gebelik takibi ile takip edilmişler

34. Major CA et al. Theeffects of carbohydraterestriction in patientswithdiet-controlledgestationaldiabetes. ObstetGynecol 1998 • Diyet tedavisi verilen GDM’li hastalar 2 gruba ayrılmış -düşük CHO diyet <%42 -yüksek CHO diyet >%45 • Postprandiyal kan şekerleri • Kan şekeri kontrolü için insülin tedavisine ihtiyaç duyan hasta sayısı • CPD ve makrosomi oranları düşük CHO’lı diyet uygulanan grupta daha düşük (p<0,05)

38. Yakın zamanda kan şekeri kontrolünü sağlamada özellikle yiyeceklerin ‘glisemik indeks’ değerleri ön plana çıkmaktadır • Düşük glisemik indekse sahip yiyecekler yemek sonrası daha düşük kan şekeri yükselmelerine yol açarken, yüksek glisemik indekse sahip yiyecekler yemek sonrası daha yüksek kan şekeri yükselmelerine neden olmaktadırlar Moses RG et al. DiabetesCare 2009

39. Glisemik indeksi yüksek gıdalar • Beyaz un • Beyaz şeker • Beyaz pirinç • Makarna • Patates • Reçel • Glisemik indeksi düşük gıdalar • Kepekli un • Esmer şeker • Kepekli pirinç • Kepekli makarna • Baklagiller • Meyve

40. GDM olan 63 gebenin 31’ine düşük glisemik indeksli diyet, 32’sine konvansiyonel yüksek lifli (daha yüksek glisemik indekse sahip) diyet verilmiş • İlk grupta %29 hasta insüline ihtiyaç duyarken, yüksek glisemik indeks grubunda %59 hasta insüline ihtiyaç duymuş • Fakat obstetrik ve fetal sonuçlar benzer bulunmuş

41. İnsülin ihtiyacı olan 19 hasta düşük glisemik indeksli diyete geçince 9 hastada insülin ihtiyacına gerek kalmamaış

42. 20-32. gebelik haftasında GDM tanısı alan 92 gebe kadın -47’si düşük glisemik indeksli (50) -45’i yüksek glisemik indeksli (60)

45. Düşük glisemik indeksli diyet makrosomi için koruyucudur

46. Düşük glisemik indeksli diyet bebek doğum ağırlığını anlamlı derecede düşürüyor

47. Düşük glisemik indeksli diyet AKŞ de anlamlı düşüşlere neden olur

48. 24-28 haftada GDM saptanan 34 gebe kadınla yapılmış • 17 hasta kontrol diyeti • 17 hasta hipertansiyonu durdurmak için beslenme yaklaşımları (DASH) diyetine göre beslenmiş • 4 hafta sonra değişikliklere bakmışlar

49. DASH diyeti meyve, sebze, tüm tahıllardan ve düşük-yağlı günlük yiyeceklerden daha zengin; basit şeker, doymuş yağ, kolesterol ve işlenmiş tahıllardan fakir